Post on 23-Jun-2015
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Modelos de gestión de la sanidad pública.
Evaluando un medicamento llamado “gestión pública de la sanidad”
Javier Padilla Bernáldez Médico de familias y comunidades. M.I.R. Medicina Preventiva y Salud Pública. H.U. Virgen de Valme. Sevilla javithink@gmail.com // @javierpadillab http://medicocritico.blogspot.com
Mis conflictos (d)e intereses.
Javier Padilla Bernáldez Médico de familias y comunidades. M.I.R. Medicina Preventiva y Salud Pública. H.U. Virgen de Valme. Sevilla javithink@gmail.com // @javierpadillab http://medicocritico.blogspot.com
Relación laboral (como Médico Interno Residente –contrato de 4 años-) con el Servicio Andaluz de Salud. Gestión pública.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y, por ello, con una visión más de poblaciones que de “cachitos de individuo” Evaluación de los sistemas de salud con una perspectiva poblacional.
Convicción militante y basada en la evidencia de que los sistemas públicos de salud -100% públicos- suponen una herramienta importante de mejora de la salud de la población
Financiación Propiedad
Control Gestión
GENERALIDADES PARA ENTRAR EN EL TEMA
¿Qué queremos decir cuando hablamos de que un sistema sanitario es público o privado?
Financiación Propiedad
Control Gestión
GENERALIDADES PARA ENTRAR EN EL TEMA
¿Qué queremos decir cuando hablamos de que un sistema sanitario es público o privado?
GENERALIDADES PARA ENTRAR EN EL TEMA
Padilla J. La privatización de la sanidad: calidad, costes y matices. FMC 2013;20(6):313-5
Gestión pública
Gestión privada
Hagamos una evaluación de un medicamento
Hagamos una evaluación de un medicamento
Gestión pública
Gestión privada
¿La gestión pública de la sanidad es más efectiva, segura y eficiente que la gestión privada de la sanidad pública para el mantenimiento de un sistema sanitario público,
universal, gratuito en el punto de entrada y de calidad?
EFECTIVIDAD
SEGURIDAD
EFICIENCIA
PERSPECTIVA DE
EVALUACIÓN
EFECTIVIDAD
SEGURIDAD
EFICIENCIA
PERSPECTIVA DE
EVALUACIÓN
• ¿Qué resultados obtienen los modelos de gestión pública si medimos variables finales de salud?
• ¿Qué capacidad tienen los modelos de gestión pública de hacer llegar esos resultados a toda la población?
• Pocos datos sobre resultados en salud. • Experiencias puestas en práctica no evaluadas a este respecto.
EFECTIVIDAD
• ¿Qué resultados obtienen los modelos de gestión pública si medimos variables finales de salud?
• ¿Qué capacidad tienen los modelos de gestión pública de hacer llegar esos resultados a toda la población?
EFECTIVIDAD
Algunos datos de la Com. Valenciana indican ausencia de diferencia en variables relacionadas con la calidad
Peiró S. Colaboraciones público-privadas: ¿qué sabemos sobre ellas? XXXIII Jornadas Economía de la Salud. Junio 2013.
• ¿Qué resultados obtienen los modelos de gestión pública si medimos variables finales de salud?
• ¿Qué capacidad tienen los modelos de gestión pública de hacer llegar esos resultados a toda la población?
EFECTIVIDAD
Pero si nos vamos a publicaciones internacionales…
• ¿Qué resultados obtienen los modelos de gestión pública si medimos variables finales de salud?
• ¿Qué capacidad tienen los modelos de gestión pública de hacer llegar esos resultados a toda la población?
EFECTIVIDAD
Pero si nos vamos a publicaciones internacionales…
• ¿Qué resultados obtienen los modelos de gestión pública si medimos variables finales de salud?
• ¿Qué capacidad tienen los modelos de gestión pública de hacer llegar esos resultados a toda la población?
EFECTIVIDAD
Pero si nos vamos a publicaciones internacionales…
• ¿Qué resultados obtienen los modelos de gestión pública si medimos variables finales de salud?
• ¿Qué capacidad tienen los modelos de gestión pública de hacer llegar esos resultados a toda la población?
EFECTIVIDAD
Pero si nos vamos a publicaciones internacionales…
• ¿Qué resultados obtienen los modelos de gestión pública si medimos variables finales de salud?
• ¿Qué capacidad tienen los modelos de gestión pública de hacer llegar esos resultados a toda la población?
EFECTIVIDAD
Pero si nos vamos a publicaciones internacionales…
• ¿Qué resultados obtienen los modelos de gestión pública si medimos variables finales de salud?
• ¿Qué capacidad tienen los modelos de gestión pública de hacer llegar esos resultados a toda la población?
EFECTIVIDAD
¿Se consigue expandir esos resultados a la totalidad de la población? ¿Por qué hablar de la equidad cuando hablamos de efectividad de un sistema sanitario?
• ¿Qué resultados obtienen los modelos de gestión pública si medimos variables finales de salud?
• ¿Qué capacidad tienen los modelos de gestión pública de hacer llegar esos resultados a toda la población?
EFECTIVIDAD
¿Se consigue expandir esos resultados a la totalidad de la población? ¿Por qué hablar de la equidad cuando hablamos de efectividad de un sistema sanitario?
• ¿Qué resultados obtienen los modelos de gestión pública si medimos variables finales de salud?
• ¿Qué capacidad tienen los modelos de gestión pública de hacer llegar esos resultados a toda la población?
EFECTIVIDAD
¿Se consigue expandir esos resultados a la totalidad de la población? ¿Por qué hablar de la equidad cuando hablamos de efectividad de un sistema sanitario?
Reidpath D. The fallacy of equity-efficiency trade off: rethinking the efficient health system. BMC 2011
¿Realmente son incompatibles equidad y eficiencia?...
…tal vez sí… en los mercados tradicionales.
• ¿Qué resultados obtienen los modelos de gestión pública si medimos variables finales de salud?
• ¿Qué capacidad tienen los modelos de gestión pública de hacer llegar esos resultados a toda la población?
EFECTIVIDAD
¿Se consigue expandir esos resultados a la totalidad de la población? ¿Por qué hablar de la equidad cuando hablamos de efectividad de un sistema sanitario?
Reidpath D. The fallacy of equity-efficiency trade off: rethinking the efficient health system. BMC 2011
¿Realmente son incompatibles equidad y eficiencia?...
…tal vez sí… en los mercados tradicionales.
Concepción economía clásica: Eficiencia = (resultados / coste) - equidad
• ¿Qué resultados obtienen los modelos de gestión pública si medimos variables finales de salud?
• ¿Qué capacidad tienen los modelos de gestión pública de hacer llegar esos resultados a toda la población?
EFECTIVIDAD
¿Se consigue expandir esos resultados a la totalidad de la población? ¿Por qué hablar de la equidad cuando hablamos de efectividad de un sistema sanitario?
Reidpath D. The fallacy of equity-efficiency trade off: rethinking the efficient health system. BMC 2011
¿Realmente son incompatibles equidad y eficiencia?...
…tal vez sí… en los mercados tradicionales.
Concepción economía clásica: Eficiencia = (resultados / coste) - equidad
Aplicación equidad-eficiencia a la salud: Eficiencia = resultados (incluye equidad) / coste
EFECTIVIDAD
SEGURIDAD
EFICIENCIA
PERSPECTIVA DE
EVALUACIÓN
• ¿Qué riesgos (o inconvenientes) puede presentar un modelo sanitario de gestión pública?
• ¿Qué aspectos fuertes en cuanto a su seguridad aporta la gestión pública en sanidad?
SEGURIDAD
• ¿Qué riesgos (o inconvenientes) puede presentar un modelo sanitario de gestión pública?
• ¿Qué aspectos fuertes en cuanto a su seguridad aporta la gestión pública en sanidad?
Déficit de infraestructuras por falta de capacidad presupuestaria para ponerlas en marcha
Burocratización y rigidez en la toma de decisiones.
Relaciones laborales regidas por legislación poco flexible
SEGURIDAD
• ¿Qué riesgos (o inconvenientes) puede presentar un modelo sanitario de gestión pública?
• ¿Qué aspectos fuertes en cuanto a su seguridad aporta la gestión pública en sanidad?
Déficit de infraestructuras por falta de capacidad presupuestaria para ponerlas en marcha
Burocratización y rigidez en la toma de decisiones.
Relaciones laborales regidas por legislación poco flexible
Pero… ¿esto son cosas que se
solucionen con la gestión privada?
SEGURIDAD
SEGURIDAD
Déficit de infraestructuras por falta de capacidad presupuestaria para ponerlas en marcha
Burocratización y rigidez en la toma de decisiones.
Relaciones laborales regidas por legislación poco flexible
Pero… ¿esto son cosas que se
solucionen con la gestión privada?
1) Condiciones financieras altamente exigentes (Portugal y
la Troika). 2) Disminución del
control de la localización de los centros sanitarios.
• ¿Qué riesgos (o inconvenientes) puede presentar un modelo sanitario de gestión pública?
• ¿Qué aspectos fuertes en cuanto a su seguridad aporta la gestión pública en sanidad?
SEGURIDAD
Déficit de infraestructuras por falta de capacidad presupuestaria para ponerlas en marcha
Burocratización y rigidez en la toma de decisiones.
Relaciones laborales regidas por legislación poco flexible
Pero… ¿esto son cosas que se
solucionen con la gestión privada?
1) Condiciones financieras altamente exigentes (Portugal y
la Troika). 2) Disminución del
control de la localización de los centros sanitarios.
• ¿Qué riesgos (o inconvenientes) puede presentar un modelo sanitario de gestión pública?
• ¿Qué aspectos fuertes en cuanto a su seguridad aporta la gestión pública en sanidad?
SEGURIDAD
Déficit de infraestructuras por falta de capacidad presupuestaria para ponerlas en marcha
Burocratización y rigidez en la toma de decisiones.
Relaciones laborales regidas por legislación poco flexible
Pero… ¿esto son cosas que se
solucionen con la gestión privada?
Lamata F. Los Gastos de Administración de los Seguros Privados son mucho más altos que los de la Sanidad Pública. Disponible en: http://fernandolamata.blogspot.com.es/2012/11/los-gastos-de-administracion-de-los.html
• ¿Qué riesgos (o inconvenientes) puede presentar un modelo sanitario de gestión pública?
• ¿Qué aspectos fuertes en cuanto a su seguridad aporta la gestión pública en sanidad?
SEGURIDAD
Déficit de infraestructuras por falta de capacidad presupuestaria para ponerlas en marcha
Burocratización y rigidez en la toma de decisiones.
Relaciones laborales regidas por legislación poco flexible
Pero… ¿esto son cosas que se
solucionen con la gestión privada?
La importancia de centrar bien las preguntas: ¿es la desfuncionarización –o desestatutarización- el objetivo
principal de los modelos alternativos de gestión sanitaria?
• ¿Qué riesgos (o inconvenientes) puede presentar un modelo sanitario de gestión pública?
• ¿Qué aspectos fuertes en cuanto a su seguridad aporta la gestión pública en sanidad?
• ¿Qué riesgos (o inconvenientes) puede presentar un modelo sanitario de gestión pública?
• ¿Qué aspectos fuertes en cuanto a su seguridad aporta la gestión pública en sanidad?
La importancia del ánimo de lucro.
SEGURIDAD
SEGURIDAD
• ¿Qué riesgos (o inconvenientes) puede presentar un modelo sanitario de gestión pública?
• ¿Qué aspectos fuertes en cuanto a su seguridad aporta la gestión pública en sanidad?
La importancia del ánimo de lucro.
SEGURIDAD
• ¿Qué riesgos (o inconvenientes) puede presentar un modelo sanitario de gestión pública?
• ¿Qué aspectos fuertes en cuanto a su seguridad aporta la gestión pública en sanidad?
La importancia del ánimo de lucro.
SEGURIDAD
• ¿Qué riesgos (o inconvenientes) puede presentar un modelo sanitario de gestión pública?
• ¿Qué aspectos fuertes en cuanto a su seguridad aporta la gestión pública en sanidad?
La importancia del ánimo de lucro.
SEGURIDAD
• ¿Qué riesgos (o inconvenientes) puede presentar un modelo sanitario de gestión pública?
• ¿Qué aspectos fuertes en cuanto a su seguridad aporta la gestión pública en sanidad?
La importancia del ánimo de lucro.
¿Posibles causas observadas que puedan explicar esta diferencia -aparecen en los artículos considerados en el meta-análisis-?
• Menor personal y con menor preparación en centros con ánimo de lucro.
• Menor duración de la diálisis en centros con ánimo de lucro, lo cual se ha relacionado con aumento de la mortalidad.
Hay datos suficientes para decir que el ánimo de lucro incrementa la mortalidad.
EFECTIVIDAD
SEGURIDAD
EFICIENCIA
PERSPECTIVA DE
EVALUACIÓN
EFICIENCIA
• ¿Qué relación guardan los resultados obtenidos con el gasto realizado en los modelos de gestión pública?
• ¿Qué focos de ineficiencia podemos observar en los modelos sanitarios de gestión pública?
EFICIENCIA
• ¿Qué relación guardan los resultados obtenidos con el gasto realizado en los modelos de gestión pública?
• ¿Qué focos de ineficiencia podemos observar en los modelos sanitarios de gestión pública?
EFICIENCIA
• ¿Qué relación guardan los resultados obtenidos con el gasto realizado en los modelos de gestión pública?
• ¿Qué focos de ineficiencia podemos observar en los modelos sanitarios de gestión pública?
Datos de estudio de Peiró S, Meneu R., publicados en el blog “Nada Es Gratis” (http://www.fedeablogs.net/economia/?p=27263)
EFICIENCIA
• ¿Qué relación guardan los resultados obtenidos con el gasto realizado en los modelos de gestión pública?
• ¿Qué focos de ineficiencia podemos observar en los modelos sanitarios de gestión pública?
Cartera de servicios mal definida
Falta de protagonismo de la evaluación económica
Ausencia de mecanismos estandarizados de reinversión
Poco (o nulo) protagonismo de la sociedad en la toma de
decisiones estratégicas
La sanidad como herramienta partidista, no como bien social.
EFICIENCIA
• ¿Qué relación guardan los resultados obtenidos con el gasto realizado en los modelos de gestión pública?
• ¿Qué focos de ineficiencia podemos observar en los modelos sanitarios de gestión pública?
¿Influye el modelo de gestión en la
capacidad de control
presupuestario?
Una pregunta clave en la búsqueda de la eficiencia del sistema sanitario…
EFICIENCIA
• ¿Qué relación guardan los resultados obtenidos con el gasto realizado en los modelos de gestión pública?
• ¿Qué focos de ineficiencia podemos observar en los modelos sanitarios de gestión pública?
EFICIENCIA
• ¿Qué relación guardan los resultados obtenidos con el gasto realizado en los modelos de gestión pública?
• ¿Qué focos de ineficiencia podemos observar en los modelos sanitarios de gestión pública?
EFICIENCIA
• ¿Qué relación guardan los resultados obtenidos con el gasto realizado en los modelos de gestión pública?
• ¿Qué focos de ineficiencia podemos observar en los modelos sanitarios de gestión pública?
¿Influye el modelo de gestión en la
capacidad de control
presupuestario?
EFICIENCIA
• ¿Qué relación guardan los resultados obtenidos con el gasto realizado en los modelos de gestión pública?
• ¿Qué focos de ineficiencia podemos observar en los modelos sanitarios de gestión pública?
Comunidad Valenciana. Año 2013. Según gasto sanitario consolidado le correspondería bajada del 10% de la capita. Según contrato una subida vinculada al IPC. ¿Resultado?... Incremento del 3’3% (tras mediación judicial)
• NO existe transferencia real del riesgo financiero a la empresa privada.
• El Estado como red de seguridad “Too big to fall”. • La seguridad jurídica de las empresas concesionarias por encima
del bien común.
EFICIENCIA
• ¿Qué relación guardan los resultados obtenidos con el gasto realizado en los modelos de gestión pública?
• ¿Qué focos de ineficiencia podemos observar en los modelos sanitarios de gestión pública?
Comunidad Valenciana. Año 2013. Según gasto sanitario consolidado le correspondería bajada del 10% de la capita. Según contrato una subida vinculada al IPC. ¿Resultado?... Incremento del 3’3% (tras mediación judicial)
• NO existe transferencia real del riesgo financiero a la empresa privada.
• El Estado como red de seguridad “Too big to fall”. • La seguridad jurídica de las empresas concesionarias por encima
del bien común.
EFECTIVIDAD
SEGURIDAD
EFICIENCIA
PERSPECTIVA DE
EVALUACIÓN
• Lo público como lo común. Lo común como lo participativo.
• Particularidades de fondo de la gestión pública de la sanidad.
PERSPECTIVA DE
EVALUACIÓN
• Lo público como lo común. Lo común como lo participativo.
• Particularidades de fondo de la gestión pública de la sanidad.
PERSPECTIVA DE
EVALUACIÓN
Perspectiva del proveedor
Perspectiva del financiador
Perspectiva SOCIAL
• Lo público como lo común. Lo común como lo participativo.
• Particularidades de fondo de la gestión pública de la sanidad.
PERSPECTIVA DE
EVALUACIÓN
Perspectiva del proveedor
Perspectiva del financiador
Perspectiva SOCIAL
Fuente: Jönsson B. Ten arguments for a societal perspective in the economic evaluation of medical innovations. Eur J Health Econ 2009;10(4):357-9
• Lo público como lo común. Lo común como lo participativo.
• Particularidades de fondo de la gestión pública de la sanidad.
PERSPECTIVA DE
EVALUACIÓN
Las reformas clave de los sistemas sanitarios públicos tienen que hacerse desde la participación ciudadana (más allá del voto cada 4 años).
La “captura del regulador” (George Stigler) y el Gobierno de cara a terceros.
De la sanidad como servicio público (valor de uso) a la sanidad como producto financiero (valor de cambio) … de la sociedad a las Islas Caimán.
EFECTIVIDAD
SEGURIDAD
EFICIENCIA
PERSPECTIVA DE
EVALUACIÓN
CONCLUYENDO… LOS 4 ESCENARIOS POSIBLES
Que la gestión privada sea mejor y NO la pongamos en marcha.
Que la gestión privada sea mejor y SÍ la pongamos en marcha.
Que la gestión privada NO sea mejor y NO la pongamos en marcha.
Que la gestión privada NO sea mejor y SÍ la pongamos en marcha.
Que la gestión privada sea mejor y NO la pongamos en marcha.
Que la gestión privada sea mejor y SÍ la pongamos en marcha.
Que la gestión privada NO sea mejor y NO la pongamos en marcha.
Que la gestión privada NO sea mejor y SÍ la pongamos en marcha.
IMPROBABLE: NO hay datos que apoyen superioridad de resultados en salud de la gestión privada.
Cuando hubiera datos de experimentos piloto podrían implementarse nuevas iniciativas.
Que la gestión privada sea mejor y NO la pongamos en marcha.
Que la gestión privada sea mejor y SÍ la pongamos en marcha.
Que la gestión privada NO sea mejor y NO la pongamos en marcha.
Que la gestión privada NO sea mejor y SÍ la pongamos en marcha.
IMPROBABLE: NO hay datos que apoyen superioridad de resultados en salud de la gestión privada.
Cuando hubiera datos de experimentos piloto podrían implementarse nuevas iniciativas.
IMPROBABLE: NO hay datos que apoyen superioridad de resultados en salud ni costes de la gestión privada.
Sería necesaria evaluación rigurosa (y científica) de resultados que apoyaran este supuesto.
Que la gestión privada sea mejor y NO la pongamos en marcha.
Que la gestión privada sea mejor y SÍ la pongamos en marcha.
Que la gestión privada NO sea mejor y NO la pongamos en marcha.
Que la gestión privada NO sea mejor y SÍ la pongamos en marcha.
SUPUESTO MÁS PROBABLE. Supondría uso correcto de los fondos públicos y maximización del beneficio social.
Necesidad de generar estructuras de participación para la mejora constante del sistema.
IMPROBABLE: NO hay datos que apoyen superioridad de resultados en salud ni costes de la gestión privada.
Sería necesaria evaluación rigurosa (y científica) de resultados que apoyaran este supuesto.
IMPROBABLE: NO hay datos que apoyen superioridad de resultados en salud de la gestión privada.
Cuando hubiera datos de experimentos piloto podrían implementarse nuevas iniciativas.
Que la gestión privada sea mejor y NO la pongamos en marcha.
Que la gestión privada sea mejor y SÍ la pongamos en marcha.
Que la gestión privada NO sea mejor y NO la pongamos en marcha.
Que la gestión privada NO sea mejor y SÍ la pongamos en marcha.
SUPUESTO MÁS PROBABLE. Supondría uso correcto de los fondos públicos y maximización del beneficio social.
Necesidad de generar estructuras de participación para la mejora constante del sistema.
IMPROBABLE: NO hay datos que apoyen superioridad de resultados en salud ni costes de la gestión privada.
Sería necesaria evaluación rigurosa (y científica) de resultados que apoyaran este supuesto.
IMPROBABLE: NO hay datos que apoyen superioridad de resultados en salud de la gestión privada.
Cuando hubiera datos de experimentos piloto podrían implementarse nuevas iniciativas.
¿LO QUE ESTÁ PASANDO? NO hay datos –resultados en salud ni costes- que demuestren su superioridad.
Supone un uso incorrecto (¿y fraudulento?) de los fondos públicos.
Que la gestión privada sea mejor y NO la pongamos en marcha.
Que la gestión privada sea mejor y SÍ la pongamos en marcha.
Que la gestión privada NO sea mejor y NO la pongamos en marcha.
Que la gestión privada NO sea mejor y SÍ la pongamos en marcha.
SUPUESTO MÁS PROBABLE. Supondría uso correcto de los fondos públicos y maximización del beneficio social.
Necesidad de generar estructuras de participación para la mejora constante del sistema.
IMPROBABLE: NO hay datos que apoyen superioridad de resultados en salud ni costes de la gestión privada.
Sería necesaria evaluación rigurosa (y científica) de resultados que apoyaran este supuesto.
IMPROBABLE: NO hay datos que apoyen superioridad de resultados en salud de la gestión privada.
Cuando hubiera datos de experimentos piloto podrían implementarse nuevas iniciativas.
¿LO QUE ESTÁ PASANDO? NO hay datos –resultados en salud ni costes- que demuestren su superioridad.
Supone un uso incorrecto (¿y fraudulento?) de los fondos públicos.
Por encima de consideraciones sobre titularidad de la gestión: • Transparencia y buen gobierno son
IMPRESCINDIBLES en la gestión de un servicio público.
• Una gestión pública que precariza a sus trabajadores y se mueve a golpe de legislatura no parece tampoco que aporte un gran bien social.
• Necesidad de involucrar a la sociedad para responder a las preguntas: • ¿Qué sistema sanitario queremos? • ¿qué sistema sanitario podemos
permitirnos? • ¿qué sistema sanitario no podemos
permitirnos? • ¿cómo vamos a hacerlo?”
Javier Padilla Bernáldez Médico de familias y comunidades. M.I.R. Medicina Preventiva y Salud Pública. H.U. Virgen de Valme. Sevilla javithink@gmail.com // @javierpadillab http://medicocritico.blogspot.com
"Istruitevi, perché avremo bisogno di tutta la nostra intelligenza. Agitatevi, perché avremo bisogno di tutto il nostro entusiasmo. Organizzatevi, perché avremo bisogno di tutta la nostra forza." (Antonio Gramsci)
3 presentaciones (con distintos puntos de vista) muy recomendables: 1. Salvador Peiró. Colaboraciones
público-privadas: ¿qué sabemos hasta ahora? http://es.slideshare.net/carlosalbertoarenas/colaboraciones-pblicoprivadas-que-sabemos-hasta-ahora#btnNext
2. José Ramón Repullo. Situación de los sistemas públicos sanitarios: pongamos que hablo de Madrid. http://es.slideshare.net/jrepullo/sns-pongamos-que-hablo-de-madrid
3. Carlos Alberto Arenas. Eficiencia y financiación sanitaria. Evaluación de la gestión público-privada. http://es.slideshare.net/carlosalbertoarenas/ucam9-julio
Javier Padilla Bernáldez Médico de familias y comunidades. M.I.R. Medicina Preventiva y Salud Pública. H.U. Virgen de Valme. Sevilla javithink@gmail.com // @javierpadillab http://medicocritico.blogspot.com
"Istruitevi, perché avremo bisogno di tutta la nostra intelligenza. Agitatevi, perché avremo bisogno di tutto il nostro entusiasmo. Organizzatevi, perché avremo bisogno di tutta la nostra forza." (Antonio Gramsci)