Post on 14-Jun-2015
MORDEDURAS Y PICADURASURGENCIAS
Dr. Luis Javier Holguín LópezMaría del Rosario Jáquez Nevarez
Margarita Alejandra Fabela LozanoOmar Jaime Leal
Jorge Alberto Carranza AyalaManuel Ramón García Sáenz
INTRODUCCION
Las lesiones producidas por agentes biológicos son un problema médico común, no solo en zonas rurales.
Su frecuencia ha aumentado ante el auge de lesiones al aire libre.
INTRODUCCION
Cerca del 75% de la picaduras ocurren en verano sobre todo durante el día y la tarde
Los agentes mas comunes en picaduras son los Hymenopteros
EPIDEMIOLOGIA La mayoría de las mordeduras son causadas
por animales domésticos. Perros [80%] Gatos [5-18%] En menor proporción se citan mordeduras por:
Cerdos Caballos Ratas Murciélagos Animales exóticos Animales salvajes
EPIDEMIOLOGIA
La edad del mordido se estima en una mayor proporción entre niños de los que el 50% de los afectados son menores de 14 años (1- 4 y 5-9 años)
80% de las lesiones graves en esta franja de edad
EPIDEMIOLOGIA
En la mayoría de los casos el animal tiene dueño (80%) siendo muy infrecuente la agresión por un animal vagabundo, que se estima en un 6%.
MORDEDURA
Son heridas ocasionadas por los dientes de un animal u hombre, se caracterizan por ser heridas lacerantes, avulsivas y punzantes.
Los dientes perforan, laceran, rasguñan o aplastan los tejidos de la persona.
La lesión puede dañar piel, nervios, hueso, músculo, vasos sanguíneos o articulaciones.
MORDEDURAS
Entre los animales que muerden al hombre con mayor frecuencia son: Perros, Gatos, Cerdos, Serpientes, Ratas, Zorros, etc.
MORDEDURAS
En general, las mordeduras tienen principalmente dos complicaciones:
1. La infección (tétanos)2. La rabia
PICADURA
Son pequeñas heridas punzantes producidas principalmente por insectos, artrópodos y animales marinos.
PICADURAS
Inyectan sustancias toxicas que actúan localmente y en forma sistemática de acuerdo con la clase de agente causante, la cantidad de toxico y la respuesta orgánica.
L. laetaL. reclusaL. rufescens
Características relevantes
Cefalotórax piriforme como el cuerpo de un violín.
Extremo anterior 3 pares de ojos.<<Dos laterales y uno anterior>>
Café pardusca y cefalotórax mas claro
que el abdomen.
Características relevantes
Hembra más fuerte y voluminosa que los machos.
Araña solitaria, vive y caza aislada. Hábitat intradomiciliario
<<Rincones altos y sombrios, detrás de cuadros y muebles, bodegas, entretechos y roperos>>
Caza de noche.
Características relevantes
200 huevecillos; la araña que nace primero ingiere a las restantes.
Vive solo hasta adulta (6meses-1año)
No es espontáneamente agresiva, solo muerde en defensa propia.<<molesta o comprimida sobre la piel descubierta>>
Fisiopatología
El veneno es una proteína.
Cutaneonecrosante, hemolítico, vasculítico y coagulante.
Depende de la extensión y la profundidad de la lesión, cantidad del veneno inyectado y la
susceptibilidad individual.
Fisiopatología
Síntomas como manifestaciones del daño inmediato, producto de acción citotóxica y proteolítica que alteraría los endotelios vasculares.
Alteraciones vasculares, con áreas de vasoconstricción y otras de hemorragia, conducen a una isquemia local y constitución de placa gangrenosa.
Clínica
Cutáneo
Sensación de violento lancetazo, fuerte prurito que en horas adquiere dolor intenso y progresivo.
Evoluciona a:a)Loxoscelismo cutáneo necróticob)Loxoscelismo cutáneo edematosoPuede cursar con fiebre, malestar general y angustia. Orina
clara y de volumen normal. Laboratorios no alterados.
Loxoscelismo cutáneo necrótico 24-48h Placa violácea con zonas isquémicas
pálidas y áreas hemorrágicas «placa livedoide»
Muy dolorosa, con el paso de los días, evoluciona a gangrena seca, se obscurece y delimita. Atenúa el dolor
Loxoscelismo cutáneo edematoso Destaca edema gigantesco
Menor componente de necrosis y eritema
Mejor pronóstico
Clínica
Cutáneo-visceral
Menos frecuenteCuadro grave y de curso fatal si no se trata de forma urgente. Requiere hospitalización inmediata.
Se inicia similar a los casos cutáneos pero se suma el fenómeno hemolítico masivo.
Clínica
Aparece fiebre alta y sostenida, anemia violenta y progresiva, ictericia marcada y orina oscura (IRA).
El paciente se agrava rápidamente, aparece compromiso sensorial progresivo que puede llegar a inconciencia y a la muerte.
Laboratorio
Anemia hemolítica Leucocitosis TTP aumentado Hiperbilirrubinemia Enzimas hepáticas elevadas Hematuria, hemoglobinuria y albuminuria Hiperuricemia Elevación de potasio sérico
Diagnóstico
Clínica. Predominio de signología local cutáneo
puroSx hemolítico cuadro visceral
El paciente observa, captura y destruye a la araña luego de la mordedura.
Tratamiento
Suero antiloxosceles de elección(debe ser usado lo mas precoz posible, 4h después del accidente)
Dosis recomendada 1-2 ampollas del suero en inyección IM.
Tratamiento
Antihistamínicos en casos cutáneos puros
Clorfenamida maleato (4mg/kg/dia) o dextroclorfeniramina (0.15mg/kg/dia)
<<Tratamiento local con aseo de lesiones y extracción de fragmentos necróticos>>
Tratamiento
Cutáneo viscerales
Hospitalización; manejo adecuado de hidratación, equilibrio hidroelectrolítico y oxigenoterapia.
Corticoides de acción rápida.
Introducción
El orden Hymenoptera incluye especies de Apis:
Muertes consecuencia de los mecanismos inmunológicos Algunos son de toxicidad directa
Graves reacciones anafilácticas
Picadura de la abeja se produce por la introducción del aguijón Formado por:
Fisiopatología
Clínica
Reacción del paciente: determina la pauta a seguir
50% de la muertes 30 minutos después de la picadura
75 % de las muertes 4 horas después
Clínica
Dolor Edema [10 cm] Identificar insecto Hemorragia Prurito Vasodilatación Aguijón Dolor GI después de
ingestión
Urticaria Rash Disnea [sibilancias] Edema de vía
respiratoria Debilidad Ansiedad Dolor precordial y
torácico
Reacción local Reacción generalizada
Clínica
Calor Rubor Tumor Circulación distal
en peligro [edema] Ulceración de la
córnea
Vómitos Taquipnea Hipotensión Paro respiratorio
Reacción local Reacción generalizada
Etiología
Himenópteros son criaturas sociales Mayoría de las picaduras son incitadas
por la proximidad a la colonia: Actividad ruidosa Colores brillantes Perfumes
Feromonas
Etiología
Veneno de abejas y avispas varía de especie a especie, Proteínas Péptidos Aminas
Los componentes tóxicos incluyen: Fosfolipasa Histamina Acetilcolina Dopamina Serotonina.
Extracción del aguijón
Lo mas pronto posible
Tratamiento Prehospitalario
Medicamentos
Antihistaminicos
DIFENHIDRAMINA [Benadryl] Bloqueador H1, parcial H2
Antihistaminicos
CIMETIDINA [Tagament] Reacción sistémica
Broncodilatadores
EPINEFRINA [EPI-PEN] agonista:Aumentan la resistencia
vascular agonista:Broncodilatador, cronotrópico e
inotrópico +
Broncodilatadores
ALBUTEROL [VENTOLIN] Relaja el músculo liso bronquial [receptores
-2] Poco efecto sobre la contractilidad cardíaca
Corticoesteroides
Estabilizan los linfocitos liberación de compuestos endógenos
vasoactivos
METILPREDNISOLONA [Solu-Medrol, Depo-Medrol] Reacción generalizada Inversión de la permeabilidad capilar Aumento de la actividad supresora de los
PMN
Complicaciones
Serpientes
Introducción
Las mordeduras por ofidios son consideradas un problema de salud en el mundo subdesarrollado, principalmente en las regiones tropicales, ya que afectan aproximadamente a un millón de personas anualmente, provocando la muerte de 30 a 50 mil de ellas.
El término serpiente es utilizado en general para nombrar sin distinción a las víboras y culebras.
El ofidismo está ligado estrechamente a la actividad agrícola, afectando fundamentalmente a los campesinos.
Las manifestaciones clínicas de las mordeduras de serpientes, así como de su gravedad y muertes son muy variables.
Marco teórico
La serpientes son animales de sangre fría y no pueden regular por si mismas su temperatura son poiquilotérmico o ectotérmico, no poseen esqueleto óseo.
Las serpientes son vertebradas que pertenecen al grupo de los reptiles con cuerpo flexible, alargado y cilíndrico
Las serpientes venenosas,
presentan un par de colmillos puntiagudos,
curvos o rectos, acanalados o
huecos, inoculadores de
veneno, de reemplazo constante y perpetuo.
Crótalos y serpientes de cascabel Son serpientes pertenecientes a la
familia Viperidae (subfamilia Crotalidae). Estos ofidios disponen de dos fosas
termosensibles utilizadas para detectar a sus futuras presas.
Son serpientes grandes. Tienen la cabeza triangular, bien
definida con respecto al cuerpo. Su pupila es vertical a plena luz.
Los crótalos y las serpientes de cascabel son las serpientes responsables de la mayoría de muertes por mordedura de serpiente, ya que no sólo tienen un veneno potente sino que además son animales muy agresivos.
Su veneno es sobre todo hematotóxico y citotóxico, aunque también es neurotóxico en el caso de la Crotalus durissus.
Veneno
El veneno de las serpientes es un líquido de reacción ácida con un pH entre 6,5 y 6,8. Viscoso y amarillento o incoloro.
Contiene proteínas enzimáticas con propiedades destructivas (proteasas, colagenasa)
Envenenamiento viperino. Veneno hematotóxico Provoca dolor, pudiendo variar desde la
simple sensación de "picadura" a la de una quemazón intensa.
En los primeros minutos aparece un edema que aumenta y se extiende en las horas siguientes. La rapidez de extensión del edema es directamente proporcional a la gravedad del envenenamiento.
En la zona de mordedura, aparece una coloración violácea de la piel con flictenas en las horas posteriores.
Complicaciones
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Tratamiento en el lugar de los hechos Tranquilizar a la víctima. Inmovilizar la zona afectada retirando
anillos o ropa apretada. Si la mordedura se encuentra en una
extremidad, colocar justo por encima de la herida una ligadura ancha ligeramente apretada.
Paciente en posición horizontal. Limpieza y desinfección de la herida a ser
posible con antiséptico. Extracción de cuerpos extraños si los hay.
Tratamiento en el lugar de los hechos Redondear con un rotulador la zona de
mordedura para una evaluación posterior de la herida y marcar la hora de la mordedura.
Monitorización de los signos vitales, con evaluación de pulsos en extremidades edematosas.
Matar a la serpiente (siempre que no conlleve ningún peligro) y llevarla al hospital con la víctima.
No dar anti-veneno en el campo Traslado de la víctima.
Tratamiento hospitalario
Revalorar el ABC Buscar signos de shock en el paciente.
Grados de envenenamiento
Ligero: se caracteriza por dolor local, edema, no signos de toxicidad sistémica y valores de laboratorio normales.
Moderado: caracterizado por dolor local severo, con edema de más de 30 cm alrededor de la herida, y toxicidad sistémica incluyendo náusea, vómito y alteraciones en los valores de laboratorio.
Severo: caracterizado por equimosis generalizadas, petequias, esputo sanguinolento, hipotensión, hipoperfusión, disfunción renal, cambios en TP y TTP.
Cuidado quirúrgico
La evaluación quirúrgica se enfoca al sitio de la herida y a la preocupación por el desarrollo de un síndrome compartamental. Fasciotomía está indicada solamente para
aquéllos pacientes con evidencia objetiva de una presión elevada compartamental.
*La lesión del tejido después de un Sx. compartamental no es reversible pero si
evitable.
Anti-venenos
Un anticuerpo neutralizante da eficacia anti-veneno.
Dos tipos de anti-veneno están disponibles. Uno es derivado del suero del caballo, está purificado pero todavía contiene otras proteínas séricas que pueden ser inmunogénicas.
La versión más reciente aprobada por la FDA en el 2000 (CroFab, Savage), es una inmunoglobulina monovalente derivada de la oveja pero purificada para evitar otras proteínas antigénicas.
Se debe recordar que el anti-veneno puede llevar a una hipersensibilidad inmediata (anafilaxia) o a una enfermedad de suero por lo que se debe de usar con cuidado.
Para alcanzar la eficacia máxima, administrarlo dentro de las 4-6 horas de la mordedura.
Dosis (Crofab)
Adulto Dosis para mordedura de víbora de cascabel
basado en el grado de envenenamiento. Leve: ninguna Moderada: inicialmente 6-10 ampolletas IV Severa: puede requerir más de 25 ampolletas IV
Pediátricos Puede requerir dos veces la dosis de adultos.
AntibióticoCeftriaxona (Rocephin) Cefalosporina de tercera generación con
espectro amplio vs. actividad gram-negativas, menor eficacia vs. gram +; eficacia vs. organismos resistentes.
Adultos 1-2 g IV cada 12-24hNiños75 mg/kg/día IV dividida cada 12h
Inmunizaciones
La víboras no albergan al Clostridium tetani en sus bocas, pero las mordeduras pueden acarrear a otras bacterias, especialmente gram -. Profilaxis tétanica está recomendada si el paciente no está inmunizado.
Latrodectismo
L. mactans 1.5- 3 cm de largo Mancha en forma de reloj
de arena color rojo. Hombres - 85%
Alfalatroinsectotoxina ↑ potenciales postsinapticos SNA
Apertura canales de cationes + Mg y Ca Inhibido por concavalina A 22ºC
Sintomatología
Cantidad de veneno inyectada
Susceptibilidad del individuo Reacción local
Hipoestesia rodeada de un sector de hiperestesia.
Extremidades inf.
Sintomatología
Síntomas sistémicos Contractura muscular y temblor
intermitente Abdomen en tabla Nausea y vomito Aumento de secreciones Espasmo de la musculatura lisa
Dolor tipo cólico Dificultad respiratoria Micción involuntaria
Sintomatología
Hipertensión Sensación de opresión precordial Taquicardia Diaforesis Hiperreflexia
Facies Latrodectus: espasmo de los músculos faciales, párpados, edema, lagrimeo
Diagnostico diferencial
Abdomen agudo Isquemia aguda al miocardio Mordeduras de otras especies de arañas Hipocalcemia
Tratamiento
Prehospitalario Apoyo vía respiratoria, respiración y
circulación Protocolos de ACLS
No dar antídoto en el campo Atrapar a la araña
Tratamiento
Departamento de Urgencias Antídoto < 10 horas
Tratamiento
Antídoto – 1 vial en 2.5 ml de diluyente – 20 – 50 ml NS
Analgésicos, sedantes y relajantes musculares
Neostigmina (inhibidor de la colinesterasa)
Vacuna contra tétanos Antihistaminicos
Difenhidramina Adult10-50 mg IV/IM q6-8h prn; not to exceed 400 mg/dPediatric5 mg/kg/d IV/IM or 150 mg/m2/d IV/IM divided qid; not to exceed 300 mg/d
Bibliografía
http://emedicine.medscape.com/article/768764-overview Hymenoptera Stings: Author: Hemant H Vankawala, MD, Attending Physician, 24 Hour Emergency Room, Houston and
Dallas; Attending Physician, Baylor University Medical Center; Medical Director, Big Bend National Park; Medical Director, Terlingua Fire and EMS; Medical Director, MedCare Ambulance CompanyCoauthor(s): Randy Park, MD, Chair, Associate Professor, Department of Emergency Medicine, Denton
Regional Medical Center Sean P Bush, MD, FACEP. Spider Envenomation, Widow: Treatment & Medication. Jul 24, 2008. http://emedicine.medscape.com/article/772196-treatment
Normas de Actuación en Urgencias, Manuel S. Moya Mir, Editorial Médica Panamericana
Snake Envenomation Overview; Author: Brian James Daley, MD, MBA, FACS, Associate Program Director, Professor, Department of Surgery, Division of Trauma and Critical Care, University of Tennessee School of Medicine Contributor Information and Disclosures Updated: Aug 20, 2009; http://emedicine.medscape.com/article/168828-overview