Post on 04-Oct-2018
“Mujer de 76 años con ataxia, disartria e inestabilidad, un reto diagnóstico”
ÁLVARO OCHOA RAMÍREZ
Residente MEDICINA INTERNA
Hospital Nuestra Señora del Prado (Talavera de la Reina)
LXI Sesión Clínica Interhospitalaria Sociedad Medicina Interna Madrid-CLM, Hospital Universitario La Princesa (Madrid)
Historia Clínica• ANTECEDENTES PERSONALES
• Mujer 76 años
• NAMC
• No FRCV
• Estreñimiento habitual
• Litiasis renal y colelitiasis
• Insuficiencia venosa crónica
• Antecedentes quirúrgicos:
• Prótesis rodilla izquierda (Septiembre 2012)
• Extirpación de pólipo endometrial (Febrero 2013)
• Tratamiento actual:
• Adiro 100mg (1c/día) y Fluoxetina 20 mg (1/2c al día)
Historia Clínica
• Enero-febrero de 2013 acude a Urgencias en 3 ocasiones:
• Disartria, mareo e inestabilidad en la marcha
• Diagnóstico: vértigo periférico
• Tratamiento: Adiro, Betahistina, Sulpiride, Tietilperazina
• Marzo 2013, inicia estudio en Consultas de Neurología:
• Bradicinesia sin temblor ni rigidez, disartria e inestabilidad marcha.
• Inicia tratamiento con Carbidopa-Levodopa
Historia Clínica
• RMN CRANEAL: signos de retracción parenquimatosa de carácter involutivo. Lesiones isquémicas
múltiples infra y supratentoriales
Historia Clínica
• DATSCAN SPECT : Estudio de transportador de dopamina normal, compatible con
parkinsonismo farmacológico (Sulpiride y Tietilperazina)
Historia Clínica
• SPECT IBZM: Discreta asimetría putaminal
• SEPTIEMBRE 2013 – ABRIL 2014
• Consulta de Neurología
• EMG: no muestra denervación. Las conducciones sensitivo-motorasson normales
• No respuesta a Carbidopa-Levodopa. Progresa la sintomatología
• RMN: signos de mielinosis central pontina
• DIAGNÓSTICO: AMS
• Tratamiento: Ropinirol 8 mg y se asocia Rasagilina 1 mg
• Consulta de Medicina Interna (Síndrome Constitucional)
• 127.000 plaquetas, AMA +, ¿CBP? Se solicita estudio.
• Ac M2a +. ANA -, Ac LKM-, Ac anti músculo liso -, VHB Ag S -,VHB AcS + , VHB Ac Core+. VHC-
• Solicitamos ECO abdominal: pequeños cálculos en vesícula biliar
• DIAGNOSTICO: CBP, VHB pasada. Tratamiento: Ursobilane
Enfermedad Actual
• Julio 2014
• Acude a Urgencias por:
• Disnea progresiva en los últimos 15 días hasta hacerse de reposo
• Síndrome constitucional
• Disartria, mareos, alteraciones del equilibrio y la marcha
• La paciente ingresa en MEDICINA INTERNA
para estudio…
Exploración Física
• TA 100/60, FR 88, SatO2 98%, peso: 63 kg, Afebril. Palidez
mucocutánea.
• NRL: disartria, imposibilidad para la bipedestación y la marcha por
ataxia
• ACP: rítmica sin soplos. Abolición MV base dcha
• ABD: efecto masa en hipocondrio dcho-epigastrio mal delimitado
• EE: edemas pretibiales, no signos de TVP
• Exploración mamaria:
• Lesiones nodulares duras en CSE de ambas mamas de 3x4 cm
• Adenopatías axilares y supraclaviculares bilaterales patológicas
Pruebas Complementarias
• Hemograma: 127.000 plaquetas
• Bioquímica: AMA + 1/320 (patrón mitocondrial)
• Rx tórax: cardiomegalia, derrame pleural derecho
• Toracocentesis: 83 L, 95% mononucleares, Gluc 108, prot 5, LDH 109,
ADA 23, PCR 1,3
• Líquido pleural: cultivo, BAAR y citología negativas.
• LCR: Xantocromía 1l, Prot 36, ADA 3, cultivo y citologías negativas
• Ecocardiograma: derrame pericárdico
• ECO abdominal: colelitiasis, adenopatías hilio hepático 3x3, 2.2 x 2 cm,
adenopatía anterior a la cabeza pancreática de 2.8 x 1.4 cm.
Pruebas Complementarias
• TAC TORACOABDOMINAL:
• Nódulos mama dcha 33x32 mm
• Adenopatías axilares inespecíficas
• Derrame pleural dcho.
• Grandes masas adenopáticas en hilio hepático 36x39, perivesiculares 27x20, peritronco celiaco
46x19, retrocrurales interaórtico-cava y paraaórticas izq. Arteria iliaca primitiva izq 19x13 y
dcha 21x22.
• MAMOGRAFÍA
• Masa en CSE de bordes espiculados 37.3 x 38.3 mm (dcha) y Adenopatías axilares 8.7 mm.
• Masa en CSE con bordes irregulares de 41.7 x 22.6 mm (izqda.) y Adenopatías axilares de 7.5
mm.
• RMN CRANEAL:
• Atrofia de folias cerebelosas
Resumen
• Ataxia, disartria, mareos y alteración del equilibrio (desde enero 2013).
AMS-C
• Síndrome Constitucional (desde septiembre de 2013). Colelitiasis, vía
biliar intrahepática discretamente ectásica. CBP.
• Derrame pleural dcho (predominio mononucleares). Derrame pericárdico
• Adenopatías hilio hepático, 3x3, 2.2 x 2 y adenopatía anterior cabeza
pancreática 2.8 x 1.4
• Masas de bordes espiculados en CSE de ambas mamas con
adenopatías patológicas
¿ATROFIA MULTISISTÉMICA?
Atrofia Mulstisistémica
• Engloba un grupo de síndromes neurodegenerativos
• Atrofia olivopontocerebelosa = AMS-C
• Degeneración estrionigral = AMS-P
• Insuficiencia autonómica progresiva con o sin parkinsonismo (Síndrome de Shy-Drager)
• ¿ Qué tienen en COMÚN ?
• Diferentes manifestaciones de una misma enfermedad
• Inclusiones citoplásmicas de Sinucleina-α
• Prevalencia > 50 años 3/100.000 hab
• Edad media 54 años (31-78)
• 2-9♂/1♀
• Esporádica o hereditaria
Atrofia Multisistémica
• CLÍNICA:
• Parkinsonismo rígido-acinético 90%
• Alteraciones autonómicas 80%
• Ataxia cerebelosa
• AMS-P predominio parkinsonismo (68%)
• Aquinesia/bradicinesia, rigidez, inestabilidad/irregularidad postural,
temblor. Mioclonias, hemibalismo, corea, distonía. Risa sardónica, síndrome
de pisa. Camptocormia, anterocollis.
• AMS-C predominio ataxia cerebelosa (32%)
• Ataxia, disartria, alteraciones movimiento ocular (nistagmus, dismetría…),
disfagia
Atrofia Multisistémica
• ¡¡¡ DISAUTONOMÍA !!! (puede preceder ó seguir en años a otras
manifestaciones)
• Disfunción genitourinaria (83%)
• Disfunción eréctil, polaquiuria, urgencia miccional, incontinencia,
residuo miccional
• Hipotensión ortostática (75%)
• Edemas de MMII, diaforesis…
• DIAGNÓSTICO:
• ¡¡¡ Clínico !!!
• No respuesta a levodopa
• El uso de levodopa, además, puede desencadenar o
empeorar hipoTA ortostática, disquinesia
• Las imágenes radiológicas no son diagnósticas
• Sirve para EXCLUIR otros procesos
• RMN: atrofia del putamen, protuberancia y de los pedúnculos
cerebelosos
Atrofia Multisistémica
• CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:
• Diagnóstico definitivo postmorten:
• ANATOMOPATOLÓGICO: Inclusiones α-sinucleína, ubiquitina…
• ¡¡¡ Diagnóstico probable !!!
• Adulto > 30 años
• Alteraciones autonómicas: ¡¡¡¡ NO !!!!
• Pobre respuesta levodopa o síndrome cerebeloso
AMS
BIOPSIA AGUJA GRUESA…
ADENOCARCINOMA DE MAMA
Y… ¿¿¿ A QUÉ SE DEBE LA CLÍNICA
CEREBELOSA DE LA PACIENTE ???
• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (SÍNDROME CEREBELOSO)
• Metástasis
• (PET, TAC…)
• Causas tóxicas
• (No exposición de la paciente)
• Causas metabólicas
• (Parámetros analíticos negativos)
• Causas degenerativas
• (No respuesta a fármacos)
• Considerar siempre:
• Alcoholismo, déficit vitamínicos (B1, B12, E), hipotiroidismo, enfermedad cerebrovascular,
desmielinización, infecciones, cerebelitis postinfecciosa, S de Miller-Fisher, Ac Anti GAD,
Enfermedad Creutzfeldt-Jakob, VIH, celiaquía. Fármacos
• Síndrome Paraneoplásico
Síndrome Paraneoplásico del Sistema Nervioso (SPSN)
• Suelen estar causados por tumores generalmente ocultos
• Incidencia <1%
• Preceden a las manifestaciones del tumor por lo que su diagnóstico es difícil
• Puede afectar a cualquier parte del sistema nervioso
• Producen mayor discapacidad que el tumor
• Pueden asociarse a prácticamente a cualquier tumor
Síndrome paraneoplásico del sistema nervioso (SPSN)
• DIAGNÓSTICO
• Definitivo (Graus F et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75:1135)
• SPSN y tumor que aparece en los 5 años siguientes a su diagnóstico
• Encefalomielitis
• Encefalitis límbica
• Degeneración cerebelosa subaguda
• Opsoclonus-mioclonus
• Neuropatía sensitiva subaguda
• Pseudobstrucción intestinal crónica
• SPSN o no + Ac paraneoplásicos típicos (Anti-hu, CV2, Ri, Yo, Tr, Ma2 ó
Amphiphysina)
• TODOS LOS ENFERMOS CON SOSPECHA DE SPSN DEBERÍAN REALIZARSE
DETERMINACIÓN DE Ac ONCONEURONALES EN SUERO
• Pueden existir Ac onconeuronales en enfermos sin cáncer, pero los títulos suelen ser
bajos
• Enfermos con cáncer pueden presentar Ac onconeuronales sin presentar SPSN
• Los Ac- NO excluyen el diagnóstico
• HAY QUE ASEGURARSE DE QUE LAS ALTERACIONES NEUROLÓGICAS NO SON DEBIDAS
A METÁSTASIS O COMPLICACIONES NO METASTÁSICAS DEL TUMOR
• ¡¡¡ Citología – en LCR y RMN - excluyen razonablemente la carcinomatosis
meníngea !!!
• ¡¡¡ ES MUY RARO QUE EXISTAN AC ONCONEURONALES TÍPICOS EN
INDIVIDUOS SANOS POR LO QUE SU PRESENCIA SIEMPRE OBLIGA A LA
BÚSQUEDA DE NEOPLASIA OCULTA!!!
Síndrome Paraneoplásico del Sistema Nervioso (SPSN)
• TRATAMIENTO
• Tratamiento supresor inmunológico:
• Plasmaféresis
• Rituximab
• Tratamiento oncológico precoz + inmunoterapia (ciclofosfamida, tacrolimus,
ciclosporina)
• ¡¡¡ LA APARICIÓN DE UN 2º SPSN INDICA RECAÍDA O APARICIÓN DE UN 2º
TUMOR !!!
FINALMENTE, LA SOLICITUD DE UNA PRUEBA NOS DIO EL DIAGNÓSTICO…
AC ONCONEURONALES
AC ANTI-Ri +
SÍNDROME PARANEOPLÁSICO
DEGENERACIÓN CEREBELOSA PARANEOPLÁSICA
ADENOCARCINOMA DE MAMA
¿¿¿CBP???
DEGENERACIÓN CEREBELOSA
PARANEOPLÁSICA
Degeneración Cerebelosa Paraneoplásica
• Se asocia con más frecuencia:
• Ca pulmón de células pequeñas (SCLC), mama, linfomas,
ginecológicos…
• INICIO AGUDO: vértigo, náuseas y vómitos
• Empeoramiento progresivo a lo largo de semanas-meses hasta
estabilización (puede llegar a producir discapacidad)
• 60-70% DE LOS CASOS NO HAY, EN SU INICIO, DIAGNÓSTICO DE
CÁNCER
Degeneración Cerebelosa Paraneoplásica
• DIAGNÓSTICO
• NEUROIMAGEN (RMN, PET)
• LABORATORIO
• TSH, déficit vitamínico, Ac-antigliadina y GAD, VIH
• Ac ONCONEURONALES (en suero y en LCR)
• ¡¡¡ SI BIOMARCADORES SON + Y NO HAY TUMOR CONOCIDO HAY
QUE HACER BÚSQUEDA DE NEOPLASIA OCULTA !!!
Degeneración Cerebelosa Paraneoplásica
• PRONÓSTICO:
• Malo, 75-80% invalidantes (Anti-Ri, aprox 70 meses…)
• Empeora con la edad
• TRATAMIENTO:
• EL DEL TUMOR DE BASE
• Inmunoterapia no existen claros beneficios
• Mejorías en casos aislados
• Gammaglobulina (en los 3 primeros meses)
• Plasmaféresis
• Inmunosupresores (azatioprina, ciclofosfamida…)
GRACIAS