Post on 19-Feb-2017
Neoplasias de las glándulas salivales Servicio Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuelloDr. Alan Burgos P. Residente de Segundo año
Anatomía y fisiología
Glándulas Mayores y menores
Parótida, submandibular sublingual
600-1000 Glandulas menores
80% origina en parótida
10-15% en submandibula
r
El resto, de las demás glándulas.
• Entre mas pequeña la glándula, mas probabilidad de malignidad
• 80% de las neoplasias en parótida son benignas• 50% en submandibular• <40% de Glándulas menores y sublinguales son benignas
95% en adultosTumor mas común
en niños: Hemangioma
Tumor epitelial mas común: Adenoma pleomorfo
85% de malignidad en
glandula salival en niños, son de
parotida
Carcinoma mucoepidermoid
e. Tumor maligno
mas común niños.
Clasificación Histología de tumores de Glándula salival de la OMS
Incidencia de tumores comunes de Parótida
Tipo de tumor IncidenciaAdenoma pleomorfo 53.3Tumor de Whartin 28.3Otros Benignos 3.8TOTAL BENIGNOS 85.4Carcinoma Mucoepidermoide 9Adenocarcinoma 1.5Carcinoma Cel. Escamosas 0.9Carcinoma Cel. Acinares 0.9Tumor maligno Mixto 0.9Carcinoma adenoide quístico 0.5Otros malignos 0.9TOTAL MALIGNOS 14.6
From Pinkston JA, Cole P. Incidence rates of salivary gland tumors: results from a population-based study. Otolaryngol Head Neck Surg 1999;120:834,840, with permission.
Incidencia de neoplasias submandibulares
Tipo de tumor Incidencia ( % )
Adenoma pleomorfo 36Otros 1Total Benignos 37Carcinoma Adenoide quístico 25Carcinoma Mucoepidermoide 12Tumor Malino mixto 10Adenocarcinoma 7Carcinoma Cel. Escamosas 7Carcinoma Indiferenciado 2Carcinoma Cel. Acinares <1Total Malignos 63
Adapted from Crabtree GM, Yarington CT. Submandibular gland excision. Laryngoscope 1988;98:1044 and Weber RS, Byers RM, Petit B, et al. Submandibular gland tumors: adverse histologic factors and therapeutic implications. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990;116:1055, with permission.
Incidencia de neoplasias en glándula salival menor
Tipo de tumor Incidencia (%)
Adenoma pleomorfo 43Adenoma monomorfo 4.6Total Benignos 47.6Carcinoma adenoide quístico 34Carcinoma mucoepidermoide 11Tumor malino mixto 1.5Adenocarcinoma 7Carcinoma Cel. Escamosas 7Carcinoma Indiferenciado 1.5Carcinoma Cel. Acinares 1.7Total Malignos 52
From Renehan A, Gleave EN, Hancock BD, et al. Long-term follow-up of over 1000 patients with salivary gland tumors treated in a single centre. Br J Surg 1996;83:1751, with permission.
Tumores Benignos en niñosTipo de tumor No. De
pacientesHemangioma 191Adenoma Pleomorfo 182Linfangioma 48Neurogenico 11Embrional 5Lesion linfoepitelial 3Cistadenoma 3Tumor de Whartin 3Otro 9Total Pacientes 668Total benignos 68%
From Luna MA, Batsakis JG, El-Naggar AK. Salivary gland tumors in children. Ann Otol Rhinol Laryngol 1991;100:869“871, with permission.
Adenoma Pleomorfo• 65% de todos los tumores de glándula salival• Mas común en parótida, seguido por G. Submandibular y G. Menores• Apariencia lisa y lobular, con capsula bien definida• Microscópicamente: Elementos epiteliales y mesénquima• Componente epitelial forma patrón trabecular con el estroma
mesenquilmal• Porción mesénquimal mixoide, condroide, fibroide u osteoide. • Histológicamente: Encapsulación incompleta con extensión
pseudopoda• Resección quirúrgica con margen y tejido que rodea al tumor.
• Elementos epiteliales y mesenquimatosos
Tumor de Whartin• Cistadenoma papilar linfomatoso• 2ª Neoplasia mas común de Glándula parótida• 6-10% de todos los tumores de parótida• La mayoría en Hombres viejos• Incidencia en aumento en mujeres, asociado a tabaquismo.• Masa de crecimiento lento de la glándula parótida• Tumor puede ser multicentrico en >21% • 10% Bilaterales
• Estroma linfoide con epitelio en doble capa que envuelve espacios quisticos
• TC. Masa grande bien definida que afecta el lobulo superficial de la Glandula Parotida izquierda. Reforzamiento difuso
• B. A nivel de la cola parotidea, se observan areas de hipodensidad y consistente con compotentes quisticos.
• Tumor liso con capsula bien definida• Cortes seccionales revelan espacios quísticos múltiples, llenos
de material mucinoide• Microscópicamente. Apariencia de epitelio papilar con estroma
linfoide que se proyecta a espacio quístico.
• Tratamiento es escisión completa
Oncocitoma
Casi exclusivo de
parótida
<1% de todas las
neoplasias de parótida
Mas común 60 años
Sin predilección
por sexo
Consistencia no quística, firme rugosa
• Infiltrado eosinofilico granular
• RMN. A. Corte Coronal en T1 con una tumoración bilobulada hipointensa en parotida derecha.
• B. Corte axial en T2 con aumento de intensidad moderado de la masa.
• Microscopia: Celulas eosinofilicas granulares con núcleo pequeño,
• Mitocondria llena de citoplasma(característico en micro electrónico)
• Degeneración maligna es raro, pero posible. • Masa dolorosa en lóbulo superficial de la glándula parótida• Tratamiento de elección. Parotidectomia con preservación
del nervio facial
Adenoma Monomórfico• Adenoma Basal celular
Células menores del labio superior Glándula parótida es la mas frecuentemente involucrada de las
Mayores.• Adenoma celular• Adenoma rico en glucógeno• Otros tumores raros.
Tumores bien circunscritos y encapsuladosMicroscopicamente. Adenoma basal muestra arcos de células periféricas en
palisada con una membrana basal engrosadaPuede confundirse con adenoma quístico adenoideo
Considerado benigno, no agresivo, Tratamiento consiste en resección con margen del tejido normal.
Carcinoma mucoepidermoideNeoplasia
maligna mas común de
glándula parótida
Segunda mas común de
Submandibular
Constituye el 30% de las neoplasias
malignas de glándulas salivales
Bajo y alto grado
Tumores de Bajo grado• Alta proporción de células mucosas a células
epidermoides• Comportamiento “benigno”. Ocasionan
invasión y Mets. • Usualmente pequeños y encapsulados
parcialmente• Contenido mucinoide• Microscopicamente: Agregados de células
mucoides separados por bandas de células epidermoides
Tumores alto grado• Alta proporción de células epidermoides• Neoplasias agresivas con alta propensidad
a la Metástasis• Usualmente grandes y localmente
invasivos • Sólidos. • Microscópicamente: Pocos elementos
mucoides y predominio de células epidermoides.
• A: TC Axial con densidad heterogenea que refuerza una masa en el lóbulo superficial de la parótida izquierda posterior a la rama mandibular. Margen irregular poco definido.
• B. Corte axial en T1, masa isointensa. Hipereintensidad alrededor de la glandula• C: Corte axial en T2, Masa isointensa• D: Corte axial T1, Contrastada, sin supresion grasa, reforsamiento de la masa isointensa al resto
de la parotida.
• Tratamiento depende del grado y estadio del tumor• Pequeños, bajo grado: Resección completa con
parotidectomia• Si existen márgenes limpios y no eventos adversos, no es
necesario radioterapia• Alto grado, Resección completa con parotidectomia.
Disección ganglionar de cuello. Radioterapia.
Carcinoma adenoideo quístico10% de tumores glandula salival
2º Mas común en Parotida
El mas común submandibular
y Glandulas menores
Usualmente en la 5ta década
de la vida Epitelio basaloide con formaciones Cilindricas y estroma hialino eosinifilo
• TC de femenino de 49 años, antecedente de resección submandibular derecha.
• Infiltrado irregular con una masa que refuerza en el piso de la boca y espacio parafaringeo.
• Infiltración anterior grasa que indica invasión del nervio hipogloso.
• Puede iniciar con parálisis facial y dolor • Tumor de crecimiento lento• Múltiples recurrencias postquirúrgicas• Metástasis regional es poco común• Usualmente a pulmones y hueso
Tumor monolobular, parcialmente encapsulado o no encapsulado
Infiltración a tejido normal circundante
Invasión peri neural es comúnSe recomienda escisión completa y
radiación postquirúrgica
• Comprende 5-11 % de cáncer de glándulas salivales
• La mayoría en parótida• Mas frecuente en mujeres. 40-60 años.• Multicentrico en 2-5%
• Tratamiento : Resección completa• Radioterapia en pobre pronostico
Carcinoma acinico celular
Celulas similares a celulas serosas acinares y células con citoplasma limpio
Adenocarcinoma
Comúnmente en glándulas menores
Seguido por Parótida
Incidencia similar en ambos sexos
Masa palpable y de mal pronostico por metástasis
Representa 15% de las neoplasias
malignas de parotida
Tincion con Mucicarmina y
falta de tinción de queratina
Adenocarcinoma polimorfo Bajo Grado• Casi exclusivo de glándulas salivales menores.• Comúnmente en Paladar, mucosa bucal y paladar superior• Mujeres > Hombres. 60 años.• Masa asintomática de larga evolución.• Tratamiento es escisión amplia y radioterapia postquirúrgica
Carcinoma Ex adenoma pleomorfo
• Tumor que surge de adenoma pleomorfo preexistente.
• Representa 2-5% de todos los tumores de glándulas salivales
• Encapsulacion minima. Con amplias regiones de necrosis y hemorragia.
• Invasion neurovascular y necrosis es común.
• Tratamiento es la resección completa con radioterapia.
Carcinoma en adenoma pleomorfo preexistente.
Carcinoma celular escamoso• 0.3 -1.5% tumores de glándula salival• Mas común en Glándula submandibular• Usualmente firmes, indurados, en Masculinos de la 7ma
década.• Histológicamente, Queratinización intracelular, puentes
intercelulares y formación de perlas de queratina• No producen moco• Pronostico es pobre• Tratamiento: Escisión completa y radioterapia
Carcinoma indiferenciado• Raro• Alta incidencia en esquimales Inuit• Relacionado con VEB• LA mayoraia afecta parótida• Tratamiento: Escicion completa y radiorerapia postquirurgica
Linfoma• Rara vez en glándulas salivales• Usualmente parótida.• Criterio para su dx: NO linfoma extrasalival.• Diagnostico: Biopsia,
FACTORES ETIOLOGICOS
No se conocen bien Tabaquismo Alcoholismo
Virus Epstein-Barr
Radiación a bajas dosis
(Adenoma pleomorfo y carcinoma
mucoepidermoide)
Exposicion a polvo de madera y silicon
Dieta alta en vegetales amarillos-
oscuros e hígado, Protegen
Historia clinica• Usualmente como masas asintomáticas• Tumores benignos de parótida, usualmente
en cola de glándula• Dolor es inusual, asociado a infección,
hemorragia o quiste• Dolor suele ser indicación de invasión neural
por malignidad.
Neoplasias de glándulas submandibulares se
presentan similares a tumores en parótida
Neoplasias en Salivares menores, usualmente masas no dolorososa,
comúnmente en paladar blando o duro
• Tumores de glándulas salivales menores en tracto aerodigestivo superior, pueden ocasionar disfonía, disnea, disfagia.
• Tumores de glándulas sublinguales, se presentan como masas en piso de boca asociado a discomfort.
• Tumores de espacio parafaringeo usualmente asintomáticos, hallazgo en exploración oral o de cuello. Alteraciones de la deglución y del habla.
Adenoma pleomorfo en espacio parafaringeo.
Exploración fisicaTamaño,
ubicación y movilidad del
tumorDolorosa?
Afectación a nervio facial?
Parálisis facial:Maligno?
BIOPSIAAspiración con aguja fina• No es uniformemente aceptada• Hemorragia puede oscurecer el diagnostico• Muestras inadecuadas y múltiples tomas son necesarias• No cambiara el procedimiento final• Diagnostico definitivo, ofrecer información pre quirúrgica al
paciente
Radiología
TC RMN TC PET
Ubicación
Extensión
Cirugía diagnóstica • Biopsia quirúrgica de tumor de glándula parótida debe de
evitarse• Alta asociación de recurrencia, especialmente adenoma
pleomorfo• Ideal: Resección completa y preservación N. Facial•
Biopsia intraoral del espacio parafaringeo no se debe realizar, alto riesgo de daño carotideo y contaminación por flora oral
• BAAF por USG disminuye riesgos.
Clasificacion
Diagnostico diferencial • 1. Masetero• 2. Proceso transverso de C1• 3. Proceso Mandibular
A: Angulo B: Coronoides C: Condilo
Cirugia • Tratamiento de elección para casi todos los tumores de
glándula salival es la escisión completa quirúrgica• La mayora ocurren en cola de glándula parotida y son
superficiales a N. facial. Parotidectomia con identificación y preservación del N. facial es diagnostico y curativo.
•
Puntos clave anatómicos para identificación del N. facial • Puntero tragal• Línea de sutura timpanomastoidea• Unión de musculo digastrico• Disección retrograda del nervio distal• Nervio en Hueso temporal
Técnica parotidectomia • Cuello y cara se cubren por campo transparente• Incisión preauricular que se extiende del lóbulo de la oreja y se
curva a cuello superior.• Se eleva un colgajo de piel superficial a fascia parotídea• Se eleva hasta el borde posterior del masetero• Cola de parótida se diseca de M. Esternocleidomastoideo y
rama posterior del nervio auricular mayor se preserva si es posible
• M. Digástrico se expone mientras la cola de parótida se eleva
• Se identifica región pretragal, se realiza disección roma paralela al curso del N. facial. Se expone el puntero tragal, se abe un plano de cigoma superior hasta proceso estiloideo inferior
• Se incide la fascia parotídea y mastoidea• N. Facial se identifica• Se realiza mastoidectomia para ubicar N. facial• Se reseca patología, Se corrobora hemostasia y sutura
Parotidectomia
Tratamiento quirúrgico de tumores espacio parafaringeo• Dumbell tumor. Penetra entre mandibula y ligamento
estilomandibular• La mayoría surgen de glandula ectópica salival• Puede resecarse via submandibular• Movilizar glándula submandibular• Mandibulotomia puede realizarse• Resecar estructuras afectadas
Tumor que involucra espacio parafaringeo
Escisión submandibilar
Tratamiento para Neoplasias de glándulas salivales menores• Depende de extensión de enfermedad y ubicación• Escisión quirúrgica completa• Maxilectomia• Resección craneofacial• Mandibulectomia• Laringectomia• Resección traqueal
Radioterapia• Mejora el control locorregional y supervivencia en pacientes
con carcinoma de glándulas mayores• Terapia adyuvante en malignidades de alto grado• Radiación postquirúrgica• Radioterapia para adenoma pleomorfo recurrente
Quimioterapia• Evitar malignidad avanzada• No hay prueba de beneficio adyuvante o control locorregional
ni en supervivencia. Usualmente paliativa• Enfermedad imposible de erradicar • Mas del 50% mejoría parcial por completa en tratamiento del
dolor
Complicaciones
TempranasParalisis Facial
SangradoInfeccion
Necrosis de flap dérmicoTrismus
SialoceleSeroma
TardíasSíndrome de FreyTumor RecurrenteCosmetica pobreDeficit de tejidos
blandosCicatriz hipertrófica o
queloide
A.Inervación normal de parótida y glandulas sudoríparas.B. Mecanismo propuesto de Síndrome de Frey
Factores pronósticos • Histopatología• Tamaño del Tumor• Parálisis facial• Involucro a piel• Metástasis regional linfática• Metástasis a distancia• Dolor• Genero• Recurrencia• Ubicación