NEUMONIA NEUMONIA INTRAHOSPITALARIAINTRAHOSPITALARIA

MIRKO VASQUEZ MORALESDoctor en Salud Publica

Mg. Medicina HumanaMedico Internista24 – 02-

2012

GUIASGUIAS

ATS (1993, 2001)

BTS (1993)

ERS ( 1998 )

IDSA ( 1998).

CDC 2000

Grupo Canadian (2000)

ESTRATIFICACION DE RIESGO POR CLASES ATS : 2001

CLASE CARACTERISTICAS

I Pacientes ambulatorios SIN historia de Enfermedad Cardiopul-

monar y sin factores condicionantes.

II Pacientes ambulatorios CON Enfermedad Cardiopulmonar

(ICC o EPOC) y/o otros factores condicionantes (riesgo de

neumococo resistentes o de bacterias Gram - .

III Pacientes hospitalizados en piso, con :

a. Enfermedad Cardiopulmonar, y/o otros factores condicionant.

b. Sin Enfermedad Cardiopulmonar y sin otros factores

condicionantes.

IV Pacientes admitidos en UCI :

a. Sin riesgo para Pseudomona aeruginosa

b. Con riesgo para Pseudomona aeruginosa.

NAC 2004

NEUMONIA INTRAHOSPITALARIANEUMONIA INTRAHOSPITALARIA

DEFINICION.-

“INFLAMACION DEL PARENQUIMA PULMONAR CAUSADA POR UN AGENTE MICROBIANO

INTRAHOSPITALARIO QUE NO SE ENCONTRBA AL MOMENTO DEL INGRESO AL

HOSPITAL DENTRO DE LAS PRIMERO 72 HORAS, HASTA LOS 10 DIAS POSTERIOR AL

ALTA.

NEUMONIA INTRAHOSPITALARIANEUMONIA INTRAHOSPITALARIA

INCIDENCIA Y MORTALIDAD.-

• 2DO LUGAR DE MORTALIDAD• MORTALIDAD GLOBAL: 13 AL 18%• MORTALIDAD HASTA 30% EN PCTES

BAJO V.M.A

MortalidadMortalidadPERU 1996 – 2000 .MINSAPERU 1996 – 2000 .MINSA

NEUMONIA INTRAHOSPITALARIANEUMONIA INTRAHOSPITALARIA

ETIOLOGIA 03 FUENTES

1.- FLORA ENDOGENA DEL PACIENTE 2.-BACTERIAS DEL MEDIO AMBIENTE

3.- TRANSMISION CRUZADA DE BACTERIAS DE OTROS PACIENTES HOSPITALIZADOS

NEUMONIA INTRAHOSPITALARIANEUMONIA INTRAHOSPITALARIA

CLASIFICACION DE LOS PATOGENOS EN LA NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA

-N.I.H TEMPRANA N.I.H TEMPRANA SE ASOCIAN A GERMENES DE LAS N.A.C.- NEUMOCOCO + H.INFLUENZA

N.I.H TARDIAS SE ASOCIAN A GERMENES INTRAABDOMINALES.-

KLEBSIELLA,ENTEROBACTERIAS

LOS ANAEROBIOS.- MICROASPIRACION

CLASIFICACION DE LOS PATOGENOS EN LA NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA

BACILOS GRAM NEGATIVOS• PSEUDOMONA AUREOGINOSA• ENTEROBACTERIAS• ACINETOBACTER SP• HAEMOPHILUS INFLUENZA

GERMENES ATIPICOS• MICOPLASMA PNEUMONIAE• CLAMIDIA PNEUMONIAE• LEGIONELLA PNEUMONIAE

MICROBIOLOGÍA

Etiología •Pseudomona A 17%•Klebsiella 16%•Stafilococo A 7%•E. Coli 6%•H Influenza 6%•Serratia M 5%

BACTERIA 80-90%• Gram(-) entérica y no

fermentadoras 50-70%

• Stafilococo A 15-30%

• Anaerobios 10-30%

• H Influenza 10-20%

• S. Pneumoniae 10-20%

VIRAL 5-10%

FUNGICA <1%

Incremento

MORTALIDAD

Disminución

Tratamientoantimicrobiano adecuado

• Rápida disminuciónde la carga Bacteriana

• Disminución de RespuestaInflamatoria

Tratamientoantimicrobianoinadecuado

• Proliferación Bacteriana.• Selección de Mutantes Resistentes

La aspiración de patógenos colonizando la La aspiración de patógenos colonizando la orofaringe y el estómago conduce a la orofaringe y el estómago conduce a la

neumoníaneumonía

Colonización orofaringeaColonización orofaringeaColonización orofaringeaColonización orofaringea Colonización gástricaColonización gástricaColonización gástricaColonización gástrica

Aspiración Número de organismos

Virulencia de organismos

Aspiración Número de organismos

Virulencia de organismos

Defensas del pulmónMecánica

CelularHumoral

Defensas del pulmónMecánica

CelularHumoral

NeumoníaNeumonía

NEUMONIA INTRAHOSPITALARIANEUMONIA INTRAHOSPITALARIA

CLINICA.-COMPROMISO PULMONAR:SINDROME ATIPICOINICIO AGUDO

.FIEBRE SIN ESCALOSFRIOS

.CEFALEA

.MIALGIAS Y ARTRALGIAS

.TOS NO PRODUCTIVA SEMIOLOGIA VARIABLE NO ACORDE NO ACORDE RX PULMONRX PULMON: INFILTRADOS MULTIPLES,

INTERSTICIALES Y/O MULTIFOCALES

NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA

COMPROMISO EXTRAPULMONAR EN NIH• M.PNEUMONIAE

ERITEMA MULTIFORMEANEMIA HEMOLITICAMIRINGITIS BULLOSACOMPROMISO SNC

• LEGIONELLACOMPROMISO SNC

ALT.RENALES , HEPATICAST.H.E: GECA

NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA

COMPROMISO EXTRAPULMONARS.AUREUS

• LESIONES SUPURATIVAS DE PIELVIRUS,MYCOPLASMA Y CHLAMYDIA

• COMPROMISO DE VIA AEREA(FARINGITIS,DISFONIA Y SIBILANCIAS)

S.PNEUMONIAE• HERPES LABIAL SIMPLE

ANAEROBIOS• ENFERMEDAD PERIODONTAL

NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA

METODOS NOINVASIVOS

• EXAMEN DEL ESPUTO• RADIOLOGICOS• HEMOCULTIVOS• INMUNODIAGNOSTICO

METODOS INVASIVOS• PUNCION

TRANSTRAQUEAL• TORACOCENTESIS• PUNCION

TRANSTORACICA• BRONCOSCOPIA• BIOPSIA PULMONAR

DIAGNOSTICO: CLINICO

EXAMENES AUXILIARESRADIOLOGÍA

• Lo más frecuente focos bronco neumónicos bilaterales

• A veces se observa una condensación lobular o segmentaria única

• En paciente ventilados mecánicamente Rx. Tórax puede ser normal

• Otros: Rx. Lateral o ecografía y el TAC torácico

LABORATORIO

• Leucocitosis con desviación izquierda• Ancianos e inmunodeprimidos hemograma puede

ser normal.• Gasometría arterial alterada• Bioquímica: electrolitos• Función renal y enzimas hepáticas ayudan Dx.• Hemocultivo 2 tandas de lugares diferente, se aísla

germen en el 8- 20% de los casos

EXAMENES AUXILIARES

CULTIVO DE ESPUTO PARA GERMENES COMUNES

• MENOS UTIL• FALSOS POSITIVOS 88%• FALSOS NEGATIVOS 38%• DIFERENTE CAPACIDAD DE PROLIFERACION DE

LAS BACTERIAS

EXAMENES AUXILIARES

HEMOCULTIVO

SENSIBILIDAD BAJA 15 A 30%• BACTERIAS AEROBIAS 8 A 14%• BACTERIAS AEROBIAS GRAM NEGATIVAS(8 A

14%)• ANAEROBIOS(4%)• NEUMOCOCO(20 A 30%)• ESTAFILOCOCO(40%)

EXAMENES AUXILIARES

INMUNODIAGNOSTICOPRUEBAS NO ESPECIFICAS• PROTEINA C REACTIVA• CRIOAGLUTININAS

PRUEBAS ESPECIFICAS• DETECCION DE ANTIGENOS (ANTICUERPOS

ESPECIFICOS ),ELISA,IFI.• DETECCION DE ANTICUERPOS

(CUADRUPLICACION DE TITULOS EN FASE DE CONVALESCENCIA)

EXAMENES AUXILIARES

NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA

FACTORES DE RIESGO PARA NIH • SENILIDAD• PATOLOGIAS CRONICO DEBILITANTES

EPOCICCCIRROSIS HEPATICAINSUFICIENCIA RENAL CRONICAALCOHOLISMOINMUNODEPRESION PARCIAL(HIV+)

• FALTA APARENTE DE BUENA RESPUESTA A ATB EMPIRICO CORRECTO (48A 72 HRS)

• DATOS RADIOLOGICOS SOSPECHOSOS• SOSPECHA DE ASPIRACION• PRESENTACION INICIAL MUY GRAVE

NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA

CRITERIOS DE GRAVEDAD• INESTABILIDAD HEMODINAMICA• DESORIENTACION O ESTUPOR• TRABAJO RESPIRATORIO IMPORTANTE(FR>30)• AFECTACION MULTILOBAR• DERRAME PLEURAL SIGNIFICATIVO• INSUF. RESPIRATORIA(PaO27FIO2 <300)• INSUFICIENCIA RENAL AGUDA• LEUCOPENIA O LEUCOCITOSIS SEVERA• ANEMIA• HIPOALBUMINEMIA• BACTEREMIA Y SEPTICEMIA

NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA

NIH DE PRESENTACION INICIAL MUY GRAVE

• INSUF.RESPIRATORIA QUE OBLIGUE VAM• SHOCK• FRACASO RENAL QUE OBLIGUE A DIALISIS• COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA• MENINGITIS Y COMA

CUANDO INGRESAR A UCICUANDO INGRESAR A UCICRITERIOS MENORES Y MAYORESCRITERIOS MENORES Y MAYORES

MENORES:MENORES:

1. Fr > 30/min1. Fr > 30/min

2. PaO2/FiO2 < 2. PaO2/FiO2 < 250250

3. Neumonia 3. Neumonia bilateral o bilateral o multilobarmultilobar

4. PAS < 90 4. PAS < 90 mmHgmmHg

5. PAD < 60 5. PAD < 60 mmHgmmHg

MAYORES:MAYORES:

11. Necesidad de . Necesidad de VMVM

2. Shock séptico2. Shock séptico

3. Aumento del 3. Aumento del infiltrado > 50% infiltrado > 50% dentro de 48 hrsdentro de 48 hrs

4. Insuf Renal 4. Insuf Renal AgudaAguda

ATS1, UCI si hay 2 criterios menores y 1 mayor

Niederman AJRCCM, 2001

Patogenos RelevantesPatogenos RelevantesEspectro o Agentes AntimicrobianosEficacesEspectro o Agentes AntimicrobianosEficaces

G- =Gram negativos `R` = “resistentesG+ =Gram positivos NF =no-fermentativos

anaerobios aerobicos

G+ R` G+ G- NFG-Enteric `R` G- Entericos

`R`G- NF

Agentes Potenciales

Clasificación de Neumonía Clasificación de Neumonía NosocomialNosocomial

SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD

LEVE A MODERADA SEVERA

Factores de Riesgo

Factores de Riesgo

NO SI

INICIO TEMPRANO O TARDIO

NO SI

INICIOTEMPRANO

INICIOTARDIO

INICIOTEMPRANO O TARDIO

Grupo 1 Grupo 1Grupo 2 Grupo 3

TRATAMIENTO INICIAL: EMPIRICOTRATAMIENTO INICIAL: EMPIRICO

CONSENSO A.T.S.

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3

CEFALOSPORINAS:

•2aG cefuroxime•3aG Ceftriaxona•4aG Cefepime

•B lactam/inhibidor B lactamasa

•Clindamicina•Vancomicina•Eritrom+-RMP•Gabapentenos

•GABAPENTENOS o QUINOLOLAS más:

•PNC antipseudomona•B lactam/ •Ceftazidime o •Cefoperazona•Aztreonam•Vancomicina

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

RECOMENDACIÓN ES - ATS •7 a 10 días para infecciones causadas por: NIH TEMPRANOS H.Influenzae, S. Pneumoniae •14 a 21 días para infecciones graves NIH TARDIAS causadas por Bacilos Gram Negativos.

PROFILAXIS• Manipular y mantener en forma adecuada los

equipos de terapia respiratoria - No transferirse de un enfermo a otro - Limpiarlos adecuadamente cada 24 h - Utilizar agua estéril para el llenado de sus depósitos.• Actuar conta los mecanismos etiopatogéni co de microaspiración y macroaspiración de contenido orofaringeo. - Evitar en lo posible instrumentación de las vías aéreas - Evitar fármacos deprime nivel conciencia

PROFILAXIS

• Impedir la transmisión de microorganismos de un paciente a otro

-Lavado de mano del personal sanitario que atiende a los enfermos-

-Aspiración de secreciones respiratorias de los pacientes intubados o traqueotomizados con sondas estériles y desechables

-Actuar contra la colonización gástrica manteniendo una relativa acidez del pH gástrico