Post on 15-Mar-2018
Neumonía que no mejoraEmilio Herrera
Residente Medicina Interna
Universidad Surcolombiana
Generalidades
• 25% mejoría anormal
• 10% NAC
• 50% nosocomial
• Mejoria clinica
• Resolución radiologica
• Erradicación microbiologica
• 10 dias de tratamiento
• 5x
No mejora
Proceso no infeccioso que simula infección
Mejoría lenta
Desventuras terapia antibiotica variabilidad repuesta huésped
Clin Chest Med 26 (2005) 143 – 158
Quienes mejoran rapido y lento
Menendez R, Torres A. Treatment failure in community-acquired pneumonia. Chest. 2007;132(4):1348–55.
EFDefervescencia 2,5-4 dAntes 3 dia >sobrevidaT: neumococo 2,5Haemoph 2,7 Legionella 6 bacteremia y ancianos>ausculta >7 dias1/3 fatiga 6 semanas
EPOC y asma :(
4-6 semanas50% 2 semanas
completo 4 semanas idealcompromiso bilateral
edad >60 años, Ins respNosoc: POP, VM, Ab previo,
aspiración
49% no causaFBC 30-40%
AB previodificultades muestra
48 hrs disminución UFC SA, Pseu, Asp, Can, BGN
Erradicacion microbiologica imprecisa
Claves epidemiológicas
Donde estuvo? Que hizo
Menendez R, Torres A. Treatment failure in community-acquired pneumonia. Chest. 2007;132(4):1348–55.
Strep neumoniae
• cerca 100% 10 semanas
• compromiso bilateral y bacteremia
• Compromiso pleural y perdida volumen
• EPOC, DM, alcoholismo
• 2x resolución radio, complicaciones, APACHE, mortalidad
CDC. Antibiotic resistance threats in the United States, 2013. Current. 2013;114.
Haemophylus2-11%inmunocomprometidosancianosEPOCresolución lenta por factores huésped
Legionellahasta 15%2 puesto NAC severatabaquismo, DM, ERC, VIH50% rx normal 10 semanas20% anormalidades residualescicatrizaciónDeterioro radiologico 1as 2 semAlt pruebas fx pulmonar
Atípicos
• Mycoplasma
• Jóvenes y sanos
• Rapida memoria clinica y radiologica
• 9-29% NAC
• intersticial, multipolar
• 50% 4 semanas rx ok
• 90% 8 semanas
• Clamydia
• 1998 3-22%
• 10% hosp
• psittaci, neumoniae
• todos los grupos
• Sobreinfeccion, atelectasias, fibrosis
• 50% anormal 4 semanas (intermedio) infecciones mixtas
Weyers CM, Leeper K V. Nonresolving pneumonia. Clin Chest Med. 2005;26(1):143–58.
P aeruginosa y BGN
• Elevada mortalidad
• Hasta el 100%
• 2-4%
• Nosocomial
• Estructuralidad: EPOC
• Mayor tiempo de resolución
Intrahospitalario
Infecciones asociadas cuidado de la salud
Sialer S, Liapikou A, Torres A. What Is the Best Approach to the Nonresponding Patient with Community-Acquired Pneumonia? Infect Dis Clin North Am. 2013;27(1):189–203.
S aureus
Mas frecuente NAC grave
3-14%
Precedido infecciòn viral
(VPI, Inf, Ad, Rh, Mpn, DENV)
MSSA<MRSA<VRSA
condición asociada comentario
Factores huésped Estructuralidad, EPOC, cavitacion, afectan penetracion
Edad Inmunosenescencia, andropausia, caquexia, elasticidad, tos, atípica sintomas (tos 50%)
Comorbilidad Moderada (VEF150%) Gram + Severa Gram -
Inmunosupresion Esteroides y otros (Candida, Aspergillus, CMV) alt fx macrofago y adherencia endotelio
Infección inusual TB, VIH, hongos (Histoplasma, Blastomyces, Coccidioides)
Etiologia no infecciosa
Revalúeuse nuevas ayudas DX, LBA
EspereNo es la primera causa
eosinofilia periferica
Adenopatia mediastinal
Ca broncogenico, infrecuente
Medicamentos
Amiodarona y Nitrofurantoina
BOOP
Falla Complicacion
Error
Garcia-vidal C, Carratala J. 19 - Early and Late Treatment Failure in Community-Acquired Pneumonia. 2009;1(212):154–60.
Que hago entonces?
• Considere factores de riesgo y edad
• Vuelva a realizar historia (viajes, medicamentos, exposiciones)
• Estado clinico (escalonar o suspender)
• Nuevas muestras (como?)
• AEQ 58% LBA 50% BQP 48% (AB previo) 71% concord
• A baumanii 38% polimicrobiana 47%
• Compromiso pleural o cavitario
• Actynomices, Nocardia, TB, PNJ, CMV
• Espere, Bx
Evaluaciones complementarias
Sialer S, Liapikou A, Torres A. What Is the Best Approach to the Nonresponding Patient with Community-Acquired Pneumonia? Infect Dis Clin North Am. 2013;27(1):189–203.