Eva Oliver Galera, Javier Peinado Ródenas, Pablo León Atance, Alberto Gato Díez

Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.

LX SESIÓN CLÍNICA INTERHOSPITALARIA

(SOMIMACA)

“NEUMONÍAS DE REPETICIÓN EN VARÓN JÓVEN Y NO

FUMADOR”

Motivo de consulta

Varón de 48 años trasladado desde otrocentro para realización por parte del Serviciode Cirugía Torácica de drenaje porvideotoracoscopia de empiema pleural.

� Dislipemia e hiperuricemia de reciente diagnóstico(hace 3 meses) en tratamiento que no recuerda.

� No fumador.

� Bebedor de unos 40 gr/d en fines de semana.

� Neumonía derecha en 2011 y nuevo episodio deneumonía en 2012 sin que recuerde localización.

� No cirugías previas.

Antecedentes personales

� Ingreso en otro centro 10 días antes por un cuadro detos, fiebre y disnea , con dolor torácico derecho .Describía el dolor como punzante, en relación con losmovimientos respiratorios , intenso, continuo e iniciadode repente con mala evolución inicial.

� Dos semanas antes había comenzado el cuadro confiebre de hasta 39.5ºC sin tiritona ni escalofríos,añadiéndose posteriormente el dolor en costado derecho.

Enfermedad actual (1)

� Tras tratamiento antibiótico inicial que desconocemos,acude finalmente a otro centro donde es ingresado.

� Durante el ingreso se realiza Rx de tórax donde seaprecia un derrame pleural derecho . Posteriormente,un TAC donde se observa un derrame encapsulado conleve realce de la pleura, que podría estar en relación conempiema . Igualmente se observa una hepatización delparénquima pulmonar en LID con áreas de bajo valor deatenuación y algún área quística aislada que podría estaren relación con neumonía necrotizante o abscesopulmonar.

Enfermedad actual (2)

� Tras intento de drenaje guiado por TAC fallido, esremitido finalmente al Hospital General de Albacete paradrenaje por videotoracoscopia programada con elServicio de Cirugía Torácica.

� En el momento del ingreso en nuestro centro el pacientepresenta tos con expectoración negro-parduzca sinfiebre y mínimo dolor en costado dcho. No dolorabdominal ni cambios en el hábito intestinal. No síndromemiccional. No exantemas, petequias ni ninguna otraclínica cutánea.

� A su llegada se encontraba en tratamiento antibiótico conceftriaxona, clindamicina y vancomicina .

Enfermedad actual (3)

� Paciente con buen estado general. Bien nutrido, hidratado yperfundido, con coloración normal de piel y mucosas.

� Tª: 37,2ºC. PA: 101/67. FC: 89 lpm. Sat. O2: 96%.� Cabeza y cuello: no adenopatías. Resto normal.� AC: rítmica sin soplos ni extratonos.� AP: murmullo vesicular disminuido en base derecha y

crepitantes escasos a ese nivel.� Abdomen: blando y no doloroso a la exploración, sin masas ni

megalias.� Extremidades inferiores: no edemas ni signos de TVP. No

exantemas ni petequias.

Exploración física

� ECG: RS a 90 lpm, eje normal. Onda Q en III conmínimo aplanamiento de la onda T en esa derivación ysin otras alteraciones en su trazado.

Pruebas complementarias

� Bioquímica:� GOT 45 U/L, GPT 72 U/L, resto de

parámetros normales.� Proteínas 7.7 g/dl (Albúmina 3.3 g/dl)� PCR 163.6 mg/L

� Hemograma:� Hemoglobina 12,3 g/dl (VCM 88 fL).� Plaquetas 753000/mcl.� Leucocitos 10040/mcl (8010 PMN).

� Coagulación: normal.� Hemocultivos: negativos

Pruebas complementarias

� Cultivo de líquido pleural:� Cultivo aerobio negativo.� Tinción para BAAR negativa.� Cultivo de hongos, nocardia y

micobacterias negativo.

� Líquido pleural :� pH 6.90, LDH 3401 UI/L, proteínas 4.6

g/L, glucosa 27 mg/dl.� Leucocitos 298/mcl (PMN 95%, MN 5%),

Hematíes 1438/mcl.� Cultivo negativo.

Pruebas complementarias

Radiografía de tórax: 9/02/2011

Radiografía de tórax: 9/02/2011

Radiografía de tórax: 21/01/2012

Radiografía de tórax: 21/01/2012

Rx de tórax: ingreso HGA (13/2/14).

Rx de tórax ingreso HGA (13/2/14).

- Varón de 48 años con hábito enólico leve.- Neumonía recurrente en la misma localización.

EN RESUMEN…

� Imágenes radiológicas (TAC) compatiblecon neumonía necrotizante o abscesopulmonar en hemitórax derecho.

� Líquido pleural compatible conempiema.

� Datos analíticos de proceso inflamatorioactivo.

� Cultivos negativos.

Cuadro actual

Diagnóstico diferencial de las neumonías

recurrentes

¿Qué es una neumonía recurrente?

“Se considera recurrente una neumonía cuando aparecen dos episodios en un

periodo de un año o tres o más en cualquier tiempo , con recuperación

entre cada uno de los episodios”

Causas de neumonía recurrente

Aspiración- Enfermedad del SNC

- Trastornos musculares- Alteraciones esofágicas

Inmunodeficiencias- Primarias: IDVC,

déficit IgA.- Adquiridas: VIH.

Disfunción mucociliar- Fibrosis quística

- Disfunción mucociliar primaria.

Enfermedades congénitas

- Sd Mounier-Kühn

Tromboembolismorecurrente

Causas de neumonía recurrente

Aspiración- Enfermedad del SNC

- Trastornos musculares- Alteraciones esofágicas

Inmunodeficiencias- Primarias: IDVC,

déficit IgA.- Secundarias: VIH.

Disfunción mucociliar- Fibrosis quística

- Disfunción mucociliar primaria.

Enfermedades congénitas

- Sd Mounier-Kühn

Tromboembolismorecurrente

REGIONES PULMONARES DIFERENTES

Causas de neumonía recurrente

Aspiración- Enfermedad del SNC

- Trastornos musculares- Alteraciones esofágicas

Inmunodeficiencias- Primarias: IDVC,

déficit IgA.- Secundarias: VIH.

Disfunción mucociliar- Fibrosis quística

- Disfunción mucociliar primaria.

Enfermedades congénitas

- Sd Mounier-Kühn

Tromboembolismorecurrente

REGIONES PULMONARES DIFERENTES

Causas de neumonía recurrente en la misma región pulmonar

Obstrucción intraluminal

� Cuerpo extraño� Neoplasias

Obstrucción extraluminal

� Adenopatías

Malformaciones congénitas

� Secuestro pulmonar� Quiste broncogénico� Malformación

adenomatoide quística

Bronquiectasias � Focales

Evolución

� Cirugía Torácica� 13/02/14: Toracoscopia de

limpieza con colocación detubo de drenaje torácico yPezzer.

� Completar tratamientoantibiótico y TC de controlen 3 meses.

Evolución

� Angio-TC (18/02/14):

… “ Se observa un vaso arterial que se origina de aortatorácica en D8 y se dirige caudalmente hasta D10aproximadamente donde se visualiza un ovillo vascular concalcificaciones puntiformes regionales, paraaórtico der echo,adyacente a LID pulmonar. Todo ello podría estar en relación conun secuestro pulmonar , sin poder descartar una malformaciónvascular subyacente”….

Junio de 2014

Evolución

� Octubre/14 � Intervención quirúrgica :

� Lobectomía inferior derecha por toracotomía�lesión de 5 cm compatible con malformaciónpulmonar.

� Biopsia intraoperatoria: hallazgos histológicoscompatibles con malformación pulmonar. Nolesiones sugestivas de malignidad.

Evolución

� Anatomía patológica:� Biopsia pulmonar:

� A) Pieza de lobectomía pulmonar inferiorderecha que presenta fibrosis con acúmuloslinfoides, macrófagos y espacios aéreos dediferente tamaño, revestido por epitelio cúbicoo cilíndrico ciliado. La pleura muestra vasoshiperémicos y tejido conectivo laxo concélulas inflamatorias mononucleadas.

� B) Adenopatía interlobar sin evidencia demalignidad.

DIAGNÓSTICO ANOTOMOPATOLÓGICO

Compatible con SECUESTRO PULMONAR INTRALOBAR

SECUESTRO PULMONAR INTRALOBAR EN L.I.D. COMPLICADO CON EMPIEMA

PLEURAL.

Secuestro pulmonar

� 0,15-6.4% de las malformacionescongénitas pulmonares.

� 2-3 veces más frecuente en varones.

� Edad de presentación: 40 años.

.Masa de tejido pulmonar displásico, no funcionante y sin conexión con el árbol traqueobronquial.

Clasificación anatómica

� INTRALOBARES� 70-80%

� EXTRALOBARES� 20-30%� Asociación con

anomalías congénitas.

� La irrigación procede de una arteria anómala sistémicadesde la aorta torácica descendente (74%), de la aortaabdominal (21%) o de algunas de sus ramas.

� El suministro arterial doble es raro pero puede ocurrir enel 15 % de los casos.

� El drenaje venoso puede ocurrir vía pulmonar osistémica (vena ácigos en el 80% casos) .

� La localización más frecuente son los segmentosmediales de los LLII, en contacto con el diafragma,generalmente en el lado izquierdo (60% SPI y 90% SPE)

� La visualización del aporte anómalo arterial sistémicopara el pulmón secuestrado (TC/Angio-TC o RM) es eldiagnóstico clave.

� La arteriografía ha quedado relegada a un papelanecdótico.

� Tratamiento de elección: exéresis quirúrgica.

GRACIAS