Post on 03-Jun-2015
Dra. María Gloria Agreda VediaMedico Neumólogo
DEFINICIÓN:
Es la inflamación aguda de origen infeccioso, ocasionadas por bacterias, virus u hongos, que comprometen el territorio alveolar.
El 50% de las muertes por causas respiratorias en el adulto son ocasionados por infecciones pulmonares.
Es la principal causa de muerte por enfermedades infecciosas en los mayores de 80 años. La incidencia y gravedad de la neumonía se elevan en las edades extremas de la vida (menores de un año y mayores de 65 años).
EPIDEMIOLOGIA
Incidencia 1,6-13,4/1000 habitantesEEUU 258/100.000 habitantes PG
962/100.000 > 65 añosHospitalización global 22-50% NAC 6% UCIMortalidad Variable según grupossegún la etiología (61% Pseudomona;35% S. Aureus ; <15% Leg- S. pneumoniae <10% virus – atípicos)
EPIDEMIOLOGIA
1. Aspiración de contenido bucofaríngeo durante el sueño ( colonizan las vías aéreas superiores) S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, anaerobios y bacilos gram (-)
2. Inhalación de aerosoles, (gotas de Pflügger). Virus, Mycoplasma spp., TBC, Legionella pneumophila.
3. Vía hematógena. Bacteriemia .focos infecciosos primarios extrapulmonares (absceso intraabdominal, pielonefritis, infección cutánea, etc.). S. aureus y las bacterias gramnegativas. (focos multiples)
PATOGENIA
4. Por contigüidad Se observan en abscesos subfrénicos, ruptura esofágica, etc. bacilos gramn (-) y anaerobios.
5. Inoculación directa Por el uso de equipos médicos contaminados, con menor frecuencia, por heridas penetrantes torácicas.
PATOGENIA
Al final y lo más importante es:COLONIZACIÓNASPIRACIÓN
+ ALTERACIÓN DE LAS DEFENSAS.
1. Neumonia Adquirida en la comunidad o
extrahospitalaria. (NAC) 2. Neumonia Intrahospitalaria o
nosocomial (NAH) - Asociado a Ventilación mecánica.
3. Neumonia en el paciente inmunosuprimido
Clasificacion de la neumonías
La neumonía se define como la inflamación aguda pulmonar con compromiso del territorio alveolar de origen infeccioso. “Adquirida en la comunidad y en pacientes que no están hospitalizados o viviendo en instituciones especiales”También se consideran NAC los pacientes hospitalizados con neumonía que la desarrollan antes del segundo día de internación
Definición de NAC
Tos Disnea Expectoración Dolor Pleurítico Hemoptisis Síndrome de
condensación pulmonar
Astenia Sensación Febril Anorexia Cefalea Mialgias
CUADRO CLINICOManifestaciones
RespiratoriasManifestaciones
Sistémicas
Exploración Física:
Taquicardia Taquipnea Fiebre Estertores
◦ Soplo Tubárico◦ Vibraciones Vocales aumentadas◦ Egofonía◦ Submatides
1.- Clínica Respiratoria2.- Obtener confirmación de la
afectación del parénquima– extensión
“RADIOGRAFIA” Diagnóstico CLINICO RX
Evaluar el estado general del paciente
LAB, ionograma, GSA Identificar al agente etiológico
MICROBIOLOGIA- SEROLOGIA(<10 cel. Escamosas +25 PMN pc) CULTIVO-
Hemocultivo – Broncoscopía - Ag Urinario- PCR
DIAGNOSTICO
Streptococcus pneumoniae es el agente causal más frecuente 37-60%.
El resto de los agentes varían dependiendo del área geográfica y de las características de la población estudiada.
-Haemophilus 10%, Virus 5 %, Gram (-) 4,5 %
-Staphilococus Aureus 3%, Legionella, -Mycoplasma 3%.
Patógenos mas frecuentes NAC
Rev Chil Infect (2002); 19 (3): 156 -166
Manifestaciones Radiológicas
Medicine 2002;8(62):3325-3329
Condensación (imagen radiopaca heterogénea con broncograma aéreo) segmentaria
Medicine 2002;8(62):3325-3329
Condensación (imagen radiopaca heterogénea con broncograma aéreo) no segmentaria
Manifestaciones Radiológicas
NEUMONIA LOBAR
NEUMONIA INTERSTICIAL
BRONCONEUMONIA
Manual Enf. Resp 2005;16:289
Definición de grupos Reconocimiento y hospitalización Tratamiento empírico INICIAL
Protocolo de Manejo y Tratamiento NAC
Paciente con NAC
¿> de 50 años?
No Si
Enfermedad de Base
No Si
Alt concienciaFC > 125 lpmFR >30 rpmP. S < 90Tº < 35º > 40
No Si
GRUPO RIESGO I
GRUPOS II – VSegún sistema de puntuación
Característica del pte Puntos Edad Hombre No añosEdad Mujer No años -10Residencia ancianos 10Neoplasia 30Enfermedad Hepática 20Insuficiencia cardiaca 10Enf. Cerebrovascular 10Enfermedad renal 10Det. de conciencia 20Frec. Resp > 30/min. 20Frec. C. > 125 lat/min 10PAS < 90 mmHg 20Temp.< 35 o >40oC 15Ph < 7,35 30BUN> 19,7 mmol/L 20Sodio < 134 mEq/L 20Hematocrito < 30% 10PaO2< 50 mmHg 10Derrame pleural 10Glucosa > 139 mg/L 10
Clin Infect Dis 2000;31:347-82
RIESGO GRUPO BASADO EN MORTALIDAD TRATAMIENTO
Bajo I Algoritmo 0.1 %Domiciliario
Bajo II puntos < 70 0,6 %Domiciliario
Bajo III puntos 71-90 0,9 % Individualizado
Moderado IV puntos 91-130 9,3 % Hospitalario
Alto V puntos > 130 27 % Hospitalario
Clin Infect Dis 2000;31:347-82
Escala de Fine
CRB 65 CONFUSION 1
F.RESPIRATORIA 1
BLOOD PESSURE 1
Edad > 65 años 1
1 ó 2 3 ó 4
0
Tratamiento ambulatorio
Tratamiento hospitalario
TratamientoUCI
Manual Enf. Resp 2005;16:289
Rev Chil Infect (2002); 19 (3): 156 -166
Criterios de ingreso a UCI
Tratamiento
CONFUSION
F. RESPIRATORIA
BLOOD PESSURE
Edad < 65 años
1 ó 2 3 ó 4
0
Tratamiento ambulatorio
Tratamiento hospitalario
TratamientoUCI
Amoxicilina
1 gr/8hrs o
Macrólido
Cefalosporina 3rao
Amox/Clavulánico+
Macrólido
Cefalosporina 3ra+
Macrólido o
Levofloxacino 500 mg/12hrs-24
Manual Enf. Resp 2005;16:289
Abandonar tabaco
Vacunaciones Antigripal
Antineumocócica
PREVENCION NAC
ABSCESO PULMONAR
Colección localizada de pus. Suele ser
producto de la destrucción
tisular de la neumonía.
EMPIEMA
Presencia de pus en el espacio pleural
COMPLICACIONES
DRA. GLORIA AGREDA
NEUMONÍAS NOSOCOMIALES
Es la Neumonía que se presenta después de 48 a 72 horas de haber ingresado a una institución asistencial.
Es la que se desarrola también antes de los 10 días posterior al alta.
INTRODUCCIÓN
• Constituye la principal causa de muerte por infecciones adquiridas en el Hospital
1. En UCI, ocurre 5 a 10 veces más frecuentes.
2. La incidencia en los ptes conVM oscila entre 9 y 68 %, con una
mortalidad que va de 33 a 71%.
Favorecen aspiración Alteración de conciencia- Trastornos de deglución
Anestesia - SedantesInstrumentación respiratoria Terapia inhalatoria- Intubación
Traqueostomía- Ventilación mecánicaAlteración de la flora Antibióticos- Antiácidos bloqueadores H2 de la
bomba de protones
CONDICIONES ASOCIADAS A NEUMONIAS NOSOCOMIALES
Alteración de los mecanismos defensa generales Cáncer- Neutropenia- Desnutrición- Heridas de la
piel- Quemaduras- Corticoides- Antineoplásicos- Diabetes mellitus- Edad avanzada- Enfermedades crónicas
Alteración de la tos y mecanismos defensivos locales Cirugía abdominal alta- Cirugía torácica
Heridas- QuemadurasVías venosasIntubaciónSonda nasogástrica
CONDICIONES ASOCIADAS A NEUMONIAS NOSOCOMIALES
En algunos casos es similar a la neumonía de la comunidad, síntomas clásicos
Otras veces faltan los datos clínicos En pacientes con ventilación mecánica, diabéticos
En neutropénicos y traqueostomizados, son frecuentes Pseudomonas y Acinetobacter
En los traumatismos craneoencefálicos, sospechar estafilococo Aureus
Neumonías
NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA.CLÍNICA.
Focos bronconeumónicos bilaterales
Rx. De tórax:
Neumonias Nosocomiales PRECOCES O TEMPRANAS
En los 5 primeros díasHaemophilus influenzaeStreptococus neumoniaeEstaphylococus aureus MSSNeumonias Nosocomiales TARDIAS
Después de los 5 díasBacilos Gram NegativosKlebsiellaAcinetobacter spPseudomona aureoginosaStaphylococus aureus MRS
Clasificación
Insuficiencia respiratoria. Gasometria
Progresión radiológica rápida o complicada
Sepsis severa
Choque, vasopresores x más de 4 h, oliguria
Insuficiencia renal.
NEUMONIA NOSOCOMIAL SEVERA o GRAVE
1. Nueva imagen de condensación en Rx
2. Presencia de secreciones bronquiales purulentas
3. Fiebre
4. Leucocitosis
DIAGNOSTICO DE N.N.
CRITERIOS CLÍNICOS DE JOHANSON
1. Hemocultivo
2 . Cultivo de secreción Bronquial,
3. Cultivo de líquido de derrame pleural
N.N. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
Obtención de muestra por:
1. Aspirado endotraqueal
2. Cepillo de Winderley 60-100% sensibilidad.
3. Lavado broncoalveolar 60-100% sensibilidad
4. Punción transtorácica aspirativa casi 100% sensibiidad.
N.N. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
Cepillado protegido
Sensibilidad33-100 % (67)
Especificidad50-100 % (95
La mortalidad es del 25 al 50%, incluso más en los pacientes con ventilación mecánica.
Complicaciones:- Insuficiencia respiratoria- Insuficiencia renal- Coagulación intravascular diseminada- Choque.
Factores de mayor mortalidad: - Enfermedad de base- Edad- Tratamiento antibiótico inadecuado al inicio- Tipo de germen, más grave en bacilos Gram negativos, S. fecalis y hongos- Duración de la ventilación mecánica.
NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO.
Grupo 1: pacientes sin factores de riesgo para patógenos específicos con neumonía no grave o con neumonía precoz.
NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA.GRUPOS DE TRATAMIENTO.
Microorganismos Antibióticos
Bacilos Gram negativos entéricos: Enterobacter spp. E. Coli Klebsiella spp. S. MarcescensH. InfluenzaeS. Aureus (meticilin sensible)
Monoterapia con:Cefalosporina de 2ª G o 3ª G no antipseudomonasO Betalactámico con inhibidor de beta lactamasas.
Grupo 2. pacientes con neumonía no grave y factores de riesgo para patógenos específicos.
Neumonías50
NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA.GRUPOS DE TRATAMIENTO.
Microorganismos AntibióticosAnaerobios: cirugía de la cavidad abdominal reciente.Aspiración masiva
Betalactámico con inhibidor de beta lactamasasOQuinolonas más clindamicina
S. aureus: coma, diabetes, insuficiencia renal crónica.
Quinolonas MÁSVancomicina o teicoplanina
Legionella spp.: dosis altas de corticoides.Inmunodepresión.
Quinolonas MÁS eritromicina
Grupo 3: pacientes con neumonía grave (tardía) y sin factores de riesgo o con neumonía grave (precoz o tardía) y con factores de riesgo.
NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA.GRUPOS DE TRATAMIENTO.
Microorganismos AntibióticosP. aeruginosaAcinetobacter spp.
Ciprofloxacino o aminoglucósidoMÁSCeftazidima o carbapenem
S. Aureus meticilin resistente Añadir vancomicina o teicoplanina