Post on 13-May-2020
Lic. Nut. Gabriela Leal EscobarEspecialista en Nutriología Clínica
Departamento de Nefrología, Instituto Nacional de Cardiología, México
Ángulo de fase como predictor de Desgaste Proteico Energético
Sin conflictos de interés por declarar.
Puntos a revisar
Enfermedad Renal Crónica, complicaciones más frecuentes
Prevalencia de desgaste proteico energético
Herramientas para predecir desgaste proteico energético
Metodología
Conclusiones
Desgaste Proteico Energético
Enfermedad Renal Crónica, complicacionesmás frecuentes.
Alteración en el metabolismo de HC, lípidos y proteínas
Acidosis Metabólica → ↑ Vías catabólicas → Masa muscular ↓
Anorexia urémica
↓ TFG = ↑ Uremia
Inflamación
Inflamación PersistentePCR, IL6, TNF-α
Anorexia Depresión Incremento del gasto
energético
Efectos catabólicos
directos: Vía Catabólica
UPS
Efectos catabólicos indirectos:Insulina y
corticoesteroides
Supresión y/o resistencia a
hormonas anabólicas:
GH, testosterona,
IGF-1
Ingesta dietética deficiente
HipercatabolismoPérdida de masa muscular
Desgaste Proteico EnergéticoCarrero JJ. J Ren Nutr. 2013; 23(2): 77-90
Definición DPEEs la fusión de un gran número de complicaciones nutricionales y metabólicasque condicionan un estado patológico que favorece un descenso o desgastecontinuo de las reservas energéticas y proteicas (grasa y músculo).
Consecuencias del DPE tienen un impacto negativo:
Pronóstico del paciente
Complicaciones
Manejo del paciente
Calidad de vida
Económico
A pesar de la evidencia; el DPE ha sido ampliamente infra estimada
y por lo tanto no abordada.
Lecker SH. Clin J Am Soc Nephrol. 2009; 4(1): S64–S70Carrero JJ. J Ren Nutr. 2013; 23(2): 77-90
Inflamación
¿Cómo se diagnostica?
Desnutrición Desgaste Caquexia
Sociedad Internacional de Nutrición Renal y Metabolismo
Malnutrition InflammationScore (MIS)
MIS puntaje > 8Desgaste proteico
energético (DPE/PEW)Obi Y. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2015; 18(3): 254–262
Diagnóstico DPE:Criterios
bioquímicos
• Albúmina sérica < 3.8 g/dL.• Pre albúmina/transferrina < 30 mg/dL• Colesterol sérico < 100 mg/dL
Masa corporal
• IMC < 23 kg/m2
• Pérdida de peso no intencional > 5 % del peso en 3 meses o > 10 % en 6meses
• Grasa corporal < 10 %
Masa muscular
• Pérdida de la masa muscular de > 5 % en 3 meses o > 10 % en 6 meses• Disminución del área muscular del brazo > 10 % en relación con el
percentil 50 de la población de referencia• Generación/aparición de creatinina
Ingesta dietética
• Ingesta proteica < 0.8 g/kg/día en diálisis o < 0.6 g/kg/día en pacientescon ERC estadios 2-5
• Consumo energético < 25 kcal/kg/día durante al menos 2 meses.
Fouque D. Kidney Int. 2008;73(4):391-8
Prevalencia de DPE
38% de 331 pacientes.
40% en DP
CONTRAST estudio→74% HD Europa
Mazairac AH .Nephrol Dial Transplant. 2011;26:1962-7.Carrero JJ. J Ren Nutr. 2018;28(6):380-392.
28-54%
Prevalencia14-75%
Otras herramientas DPE
Kam Kalantar-Zadeh
Otros estudios han evaluado el uso de distintasherramientas para identificar la presencia de DPE como
es el valor de ángulo de fase obtenido por
bioimpedacia eléctrica → Seguro, económicamenteviable y no invasivo.
ISRNM MIS
Exploración física / Labs
Cap Funcional /Vintage
Cambio kg / Ingesta/ GI
Ingesta
Comp.Corp
Bioquímicos
Kalantar-Zadeh K. Am J Clin Nutr. 2004;80(2):299-307
Angulo de fase
Resistenciax
Reactanciay
Membrana celular permeable(Paciente DN)
Membrana celular (Px adecuado edo nutricional) El valor de AF es el resultado de la
relación entre la resistencia yreactancia total del cuerpo.
Su valor es independiente al peso, talla, % grasa.
Afectado por la composición
corporal
Membrana celular
Lukaski HC. Nutrients. 2019; 11: 809
Angulo de faseSu valor se ha propuesto como punto de corte en diferentes poblaciones con diferentescondiciones clínicas.
Pacientes con ERC; el valor de AFse ha asociado con peor estadonutricional y mayor mortalidad.
Población n Punto de corte Comentario
HD 131 4.5°4.2 °
↓ 2 años de sobrevida(59.3% vs. 91.3%), P < 0.01
HD 3009 3° ↑ mortalidad RR = 2.2 (IC 95% 1.6-3.2, P < 0.05)
DP 45 6.0° ↓ 1 año sobrevida( p< 0.01)
DP 48 6.0° ↓ 2.5 años sobrevida(P = 0.008); RR = 0.39, P < 0.027
DP 53 6.0° ↓ 5 años sobrevida(P = 0.004); RR = 0.536, P < 0.01
Norman K. Clin Nutr. 2012; 31: 854-861
¿Qué valor de ángulo de fase predice la presencia del síndrome de Desgaste
Proteico Energético en una población mexicana con HDF y DPA?
Pregunta de investigación
Diseño del estudio
Marzo 2014- Mayo 2017
Estudio Transversal
Población Mexicana
Diálisis Peritoneal Automatizada (DPA)
Hemodialfiltración (HDF)Recolección de datos:
Check list
Declaración de Helsinki.
No requirió autorización por el comité de ética por ser
procedimientos de rutina.
Consentimiento informado por parte de los pacientes.
Muestra a conveniencia; se incluyó al total de pacientes de la unidad de HDF y DPA
Criterios de Inclusión y Exclusión
HDF o DPA >3 meses.
Instituto Nacional Cardiología
Ignacio Chávez
I < 18 a
Cursando con edema severo
Proceso Agudo
DPCA
No aceptación
E
Metodología-recolección de información-
EdadEtiología de la Enfermedad
Tiempo en diálisis
Datos demográficos Muestras de sangre
AyunoPre HDF
DPA previo consulta
Colesterol + Albúmina
Composición Corporal
AyunoBIA multifrecuencias (6)
InbodyS10DPA:AyunoSin líquido en cavidad
HDF:30 mins post HDFAyuno
Comp. Hídrica y corporal →, % MG, Ángulo de Fase, IMC, IMLG
Metodología-recolección de información-
Cuestionario (validado para población mexicana)
SNUT: 116 alimentos, Frecuencia en el último año. Sólo se consideró:Energía (kcal/kg)
Proteína(g/kg/día)
Dieta
Diagnóstico de DPECriterios Parámetros
DPE = Presencia > 3/5 criterios Sobre hidratación
(+OH = Inflamación)AEC/ACT • AEC/ ACT > 0.385 L ( ERC)• AEC/ACT > 0.395 L (ERC + DM o Albúmina ↓)• AEC/ACT > 0.400 L (ERC + DM + Albúmina ↓)
Bioquímicos Albúmina < 3.8 g/dLColesterol < 100 mg/dL
Masa Corporal IMC < 23 kg/m2 (utilizando peso seco)
Composición Corporal IMLG ( ESPEN, GLIM Criteria)• < 15 kg/m2 (mujeres)• < 17 kg/m2 (hombres)
Dieta Energía → < 25 kcal/kgProteína → < 0.8 g/kg/día
Dr. Iván Osuna Padilla
Paquete Estadístico SPSS Software version 17.0
Distribución de los datos → Kolmogorov-SmirnovNL→ media ± SD Sin NL → mediana ( rango IC)
Curva ROC fue utilizada para obtener el valor deÁngulo de fase para predecir DPE.
P < 0.05; estadísticamente significativo
Análisis Estadístico
ResultadosVariable Pacientes
Sexo• Hombres• Mujeres
• 33 (48%)• 36 (52%)
Edad (años) 36.5 ± 13.4
IMC (kg/m2) 24.5 ± 4.9
% Grasa 29.4 ± 10.1
IMLG (kg/m2) 17.2 ± 2.3
Ángulo de fase (°) 4.67 ± 0.81
Vintage HDF 4.8 ( 3 m -25 años)DPA 2.8 ( 1-5 años)
Etiología END ( 35%), Otros (26%), HTA (17%), DM (13%), LES (9%).
69 pacientes
43 DPA
26 HDF
38%
62%
ResultadosParámetros Sin DPE ( n=42) Con DPE ( n=27) P valor
Ángulo de fase (°) 4.99 ± 0.67 4.18 ± 0.77 < 0.001
Edad (años) 35.5 (25-46) 32.0 (26-42) 0.786
Sexo Hombres: 52%Mujeres: 48%
Hombres: 41%Mujeres: 59%
0.345
Modalidad de TRR DPA 54%HDF 46%
DPA 74%HDF 26%
0.106
% Grasa 29.2 ± 10.3 29.8 ± 9.9 0.818
IMLG ( kg/m2) 17.5 ± 2.06 16.8 ± 2.6 0.285
Colesterol ( mg/dL) 173.9 ± 33.7 165.1 ± 38.8 0.323
Albúmina (g/dL) 4.02 ± 0.36 3.70 ± 0.36 < 0.001
AEC/ACT ( L) 0.385 ± 0.008 0.397 ± 0.007 < 0.001
Proteína (g/kg) 1.12 (0.55-1.92) 0.99 (0.69-1.73) 0.08
Energía ( kcal/kg) 30.5 (17.8-48) 29.8 (20.6-46.5) 0.209
CorrelacionesParámetro Angulo de fase
R P valor
Edad (años) -0.22 0.066
IMC 0.12 0.290
MLG 0.24 0.046
Albúmina 0.45 < 0.001
AEC/ACT (L) -0.77 < 0.001*
A > ángulo de fase
0 5 0 1 0 0
0
5 0
1 0 0
A F c o m o p re d ic to r d e
D e s g a s te P ro te ic o E n e rg é t ic o
1 0 0 % - E s p e c if ic id a d %
Se
ns
ibil
ida
d%
Á n g u lo d e F a s e
Indicador Sensibilidad (%) Especificidad (%)
AF <4.64° 77.7 76.1
Ángulo de Fase < 4.64°
Sensibilidad
Especificidad
Ideal → 100%
Aceptable → > 70%
Probabilidad para identificar a pacientes con DPE utilizando el punto de corte AF
- no dejar sin dx a ningún paciente con DPE -
Probabilidad para no detectar como paciente con DPE utilizando el punto de corte cuando en realidad no presenta la condición clínica.
Análisis bivariado
Predicción de DPE
ß Odd Ratio Rango IC P valor
AF < 4.64 Ajustado
3.71 11.29 3.14 40.5 < 0.001
Los pacientes con valor de ángulo de fase disminuido tienen mayor prevalencia de DPE independientemente de:
EdadGéneroConcentración de albúmina
Articulo
Dra. Berenice Cano Escobar
Dr. Bernardo Moguel Glez.
Dr. Héctor A. Perez-Grovas.
Jefes de la Clínica de DPA
Jefe de la unidad de HDF
Dr. Iván A Osuna Padilla.
Nutriólogo Adscrito al INER
Nutr Hosp 2019;36(3):633-639
Limitaciones del estudio
Limitantes
Resultados no extrapolables
HD vs HDF
DPCA vs DPA
Edad (nuestra población es
joven)
N pequeñaN pequeña del
instituto
Nuestro punto de corte de AF puede ser extrapolado a poblaciones similares de modalidad de terapia de reemplazo (HDF/DPA).
ConclusiónEn nuestra población el 39% de los pacientes presentaron DPE.
Muchos factores contribuyen al riesgo malnutrición (ingesta ↓, ↓ actividad física, ↑ % MG, ↑ citocinas pro inflamatorias).
≠ prevalencias de DPE:≠ Edades≠ Muestras≠ Herramientas
Herramienta ideal para determinar DPE → Propuesta ISRNM.
BIA su uso cada vez mayor del cual se obtiene el valor de AF.
El valor de AF es considerado un buen predictor de desenlaces clínicos asociados con ↑mortalidad, estrés oxidativo, riesgo de infecciones.
Conclusión
Valor < 4.64° de AF sugiere la presencia de riesgo para DPE. Puede ser una herramienta de tamizaje para el personal médico y enfermería
para interconsultar al nutricionista especialista en nutrición renal para un abordaje oportuno.
Muchas gracias!!leal.gabriela@hotmail.com