Post on 23-Sep-2020
Caso Clínico Anna Canet Tarrés
Maribel González-Tomé
Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid
http://sesionescarlosiii.wordpress.com
Niño de 7 años con dolor torácico de tipo punzante de 4
horas de evolución que se inició en reposo.
Nacido en Colombia, donde residió hasta los 3 meses,
pasó un mes en abril de 2014.
Vacunación al día.
No ingresos ni cirugías previas.
Sin antecedentes familiares relevantes.
Visita a URGENCIAS
Peso: 26,5 kg Talla: 128 cm.
Afebril, Tª 36,2 ºC. Buen estado general.
FC 93 lpm, FR 24 rpm, TA 103/62 mmHg.
Exploración completa rigurosamente normal.
Visita a URGENCIAS
Se aplica protocolo de dolor torácico:
ECG
Rx
URGENCIAS (29/07/2014)
Nacido en Colombia, donde estuvo hasta los tres meses.
Control del embarazo irregular.
Visita a Colombia en abril de 2014, durante un mes en
ambiente rural.
ANTECEDENTES PERSONALES
Excursiones en zona de ríos.
Contacto con todo tipo de animales.
No contacto con tosedores.
Estancia en cabañas con heces de paloma.
Estancia en zona de alta prevalencia de tuberculosis
multirresistente.
ANTECEDENTES PERSONALES
TAC TORÁCICO
Múltiples nódulos pulmonares sólidos bilaterales (cinco en el
derecho; nueve en el izquierdo).
Distribución aleatoria, predominio izquierdo.
No hay cavitación, resto de parénquima y árbol bronquial normal.
Adenopatías hiliares en el lado izquierdo. Adenopatía paraaórtica
No adenopatías supraclaviculares.
Los hallazgos no nos resultan específicos de ninguna
entidad en concreto; a descartar malignidad.
TAC TORÁCICO
Nódulos con pedículo vascular: ¿granulomatosis linfomatoide?
Ampliamos carga viral para VEB y CMV
TAC TORÁCICO
¿qué pruebas complementarias harías?
¿qué diagnósticos nos plantearíamos?
Patología tumoral
Nódulos pulmonares bilaterales
Patología infecciosa
Patología reumatológica
Ecografía abdominal.
Ecografía testicular.
Analítica con extensión de sangre periférica y marcadores
tumorales.
Gammagrafía ósea.
Patología Tumoral
NORMAL
NORMAL
Patología tumoral
Nódulos pulmonares bilaterales
Patología infecciosa
Patología reumatológica
Patología Reumatológica
Estudio inmunitario NORMAL
Patología tumoral
Nódulos pulmonares bilaterales
Patología infecciosa
Patología reumatológica
Patología infecciosa
Nódulos pulmonares bilaterales
Patología infecciosa
Tuberculosis
Otros
Parasitosis (Hidatidosis,
etc)
Histoplasmosis
Coccidiomicosis
PCR 0,55 mg/dl. VSG 49 mm.
Hemocultivo Negativo.
SEROLOGÍAS: Sífilis, Brucella, E. hystolitica, T.cruzii,
Cisticercosis, hidatidosis, Strongyloides, Toxocara, Antígeno
Cryptococcus.
VIH: Negativo
Galactomanano: negativo
Estudio infeccioso
Fondo de ojo
Ecocardiograma
ECG
ESTUDIO DE EXTENSIÓN
No refiere contacto con tosedores.
No síntomas agudos.
PPD: 0 mm.
Jugos gástricos: Tinción negativa.
Cultivos negativos.
PCR para Tuberculosis negativa.
Tuberculosis
NORMAL
SEROLOGÍA HYSTOPLASMA POSITIVA
Causada por el hongo dimórfico: Histoplasma Capsulatum.
Hábitat natural en suelo, cuevas, minas y edificios deshabitados
(fase saprofítica filamentosa). Guano de aves y murciélagos.
Endémica en América del Norte
(ríos Ohio y Mississipi),
América central y del Sur,
zonas de África y Asia.
Histoplasmosis
ADQUISICIÓN INHALATORIA
Levadura en alveolo
· Ganglios limfáticos · Sistema
mononuclear fagocítico
Reacción granulomatosa
Piel Digestivo
SNC
• Infección mayoritariamente
asintomática.
• No transmisible de hombre a
hombre ni de animal al hombre.
• Intracelular: fagosoma
histiocitos/macrófagos.
• El paso de pulmonar a sistémico
depende de:
• Inóculo.
• Inmunidad huésped
(celular>humoral).
Histoplasmosis: Patogénesis
Histoplasmosis pulmonar: complicaciones si afecta mediastino.
Nódulos pulmonares.
Histoplasmosis crónica pulmonar: infrecuente en niños.
Histoplasmosis progresiva diseminada.
H. aguda/crónica diseminada: Lactantes/Inmunodeprimidos.
Múltiples cuadros clínicos
• Cultivo de muestra, esputo, lavado broncoalveolar (efectivo en
histoplasmosis pulmonar crónica).
• Detección de antígeno: Orina, sangre y lavado
broncoalveolar.
• Reacciones cruzadas con blastomycosis, coccidiomicosis, penicillosis,
paracocccidiomicosis y H. Africana.
• Serología: <1% en zonas endémicas, aparecen en el 2º mes.
• Inmunodifusión / Fijación del complemento.
• PCR en tejido: Baja sensibilidad.
Diagnóstico Histoplasmosis
Se habla con cirugía y radiología para planificar la punción de
los nódulos.
Ecografía torácica: para marcar zona de punción.
Se realizan biopsias de ambos pulmones:
Muestra para anatomía patológica.
Microbiología.
Laboratorio de Majadahonda: PCR para Hystoplasma capsulatum.
PAAF y Biopsia
Serología Hystoplasma positiva.
Pendientes de los resultados de la AP, que inicialmente nos
informan de que no parece patología tumoral.
Niño asintomático.
Decidimos iniciar tratamiento con itraconazol y seguimiento
estrecho.
Al alta
• Ecografía abdominal
• Ecografía testicular
• Gammagrafía ósea
• Frotis de sangre periférica
• Marcadores tumorales
Patología tumoral
Nódulos pulmonares bilaterales
Patología infecciosa
Patología reumatológica
• PPD • PCR y cultivo
de jugos gástricos
• Múltiples serologías
• Analíticas completas
• Estudios inmunológico celular
• Inmuno-globulinas
• Marcadores autoinmunidad
BIOPSIA NÓDULOS
PCR para Hystoplasma en tejido negativa.
RX de control sin cambios.
Efectos adversos frente a itraconazol: aftas bucales,
plaquetopenia, elevación LDH.
11/08/14 08/09/14
Suspender tratamiento (4 semanas)
Seguimiento: Consultas externas
Resultados PAAF
Resultados biopsia AP
Marcaje con arpón y repetir biopsia
Control radiográfico por TAC (ver evolución 2 meses después)
Seguimiento estrecho sin plantear pruebas invasivas
Y ahora, ¿qué hacemos?
Repetir el TAC (15 de Octubre 2014).
Si la imagen está igual o peor Marcaje con
arpón y biopsia por toracoscopia.
Si la imagen está mejor seguimiento estrecho.
1
2
OPCIONES
Biopsia
Seguimiento Repetir TAC
¿Qué hacemos ahora?
SEGUNDA SEROLOGÍA HYSTOPLASMA
INDETERMINADA