UNIVERSIDAD JUAREZ AUTONOMA DE TABASCO

DIVISIÓN ACADEMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD

NOM-004-SSA3-2012EXPEDIENTE CLÍNICO

OBJETIVO

Esta norma establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico.

CAMPO DE APLICACIÓN

Área de la salud

Sector público, social y privado

Observancia

obligatoria

EXPEDIENTE CLÍNICO Es un conjunto único de información y datos personales de

un paciente que consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos y de otra índole.

GENERALIDADES

Los prestadores deben conservar el expediente clínico mínimo 5 años.

El EC es propiedad de la institución

Los prestadores están obligados a cumplir esta norma.

Los datos deben ser confidenciales.

Las notas deben contener fecha, hora, nombre y firma de quien elabora.

Las notas deben contener nombre, edad, sexo y cama en caso del paciente.

HISTORIA CLINICA

NOTA DE EVOLUCIÓN

NOTA DE INTERCONSULTA

NOTA DE REFERENCIA/TRASADO

EXPEDIENTE CLÍNICO EN CONSULTA

GENERAL Y DE ESPECIALIDAD

Interrogatorio

Exploración física

Resultados de estudios de laboratorio y

gabinete.

Indicación terapéutica

Pronóstico

Diagnostico o problemas

clínicos

HISTORIA CLINICA

NOTA DE EVOLUCIÓN

Actualización del cuadro

clínico

Signos vitales

Resultados relevantes

Diagnóstico

Pronóstico

Tratamiento

NOTA DE INTERCONSULTA

Criterios de diagnóstico

Sugerencias diagnósticas y tratamiento

Plan de estudios

NOTAS DE REFERENCIA/TRASLADO

Establecimiento que envía.

Establecimiento receptor.

Resumen clínico• Motivo de envío• Impresión

diagnóstica• Terapéutica

empleada.

NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS

Inicial•Fecha y hora, signos vitales, motivo, Resumen de interrogatorio, Dx y Tratamiento.Nota de

trasladoNota de evolució

n

NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN

1 •De ingreso

2 •Historia clínica

3 •Nota de evolución4 •Nota de referencia/traslado

5 •Nota preoperatoria

6 •Reporte de la verificación de cirugía

7 •Nota preanestésica

8 •Nota postoperatoria

9 •Nota de egreso

Fecha de la cirugía

Diagnóstico Plan quirurgico

Tipo de intervención quirúrgica

Riesgo quirúrgicoCuidados y plan

terapéutico

Pronóstico

NOTA PREOPERATORIA

NOTA POSTOPERATORIA

1 •Diagnóstico preoperatorio

2 •Operación planeada

3 •Operación realizada4 •Diagnóstico postoperatorio

5 •Técnica quirúrgica

6 •Hallazgos transoperatorios

7 •Reporte de instrumental

8 •Incidentes y accidentes9 •Cuantificación de sangrado

10 •Estudios auxiliares

11 •Ayudantes

12 •Estado postquirúrgico inmediato

13 •Plan de manejo postoperatorio inmediato

14 •Pronóstico15 •Envió de piezas o biopsias quirúrgicas

16 •Otros hallazgos de importancia para el paciente

17 •Nombre y firma del responsable de la cirugía

NOTA DE EGRESO

1 •Fecha de ingreso/egreso

2 •Motivo de egreso

3 •Diagnósticos finales4 •Evolución y estado actual

5 •Manejo de la estancia

6 •Problemas clínicos pendientes

7 •Plan de manejo y tratamiento

8 •Recomendaciones de vigilancia

9 •Atención de factores de riesgo

10 •Pronóstico

11 •En caso causa de muerte.

REPORTES DEL PERSONAL PROFESIONAL Y TÉCNICO.

Hoja de enfermería

Hoja de servicios auxiliares de Dx y tratamiento

OTROS DOCUMENTOS

Carta de consentimiento informado

Hoja de egreso voluntario

Hoja de notificación al MP