INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS EN URGENCIAS

NORA PALOMO 03/06/2015

ÍNDICE Concepto y datos generales. Manejo general de las intoxicaciones. Interrupción de la Absorción del tóxico-

Descontaminación digestiva. Antídotos. Principales IA (medicamentosas) en Urgencias:

BenzodiazepinasOpiaceosParacetamolSalicilatosAntidepresivos tricíclicos

INTOXICACIÓN: Por exposición, ingestión, inyección o inhalación de una sustancia tóxica de composición química.

INTOXICACIÓN AGUDA (IA): Sd clínico como consecuencia de introducción brusca de un tóxico en el organismo de forma intencionada o accidental.

IA 1-2% de las consultas en el Servicio de Urgencias, con incremento lento pero progresivo.

Intoxicaciones medicamentosas voluntarias 32-64% de las urgencias por causa tóxica.

F-cos implicados: > 50% BZD y Antidepresivos 20% AINES, Paracetamol y

Neurolépticos

Pronóstico BUENO en general, pero no olvidar que existe un potencial riesgo de muerte!!!

Buena parte de la morbi-mortalidad por complicaciones

respiratorias, hemodinámicas y/o neurológicas.

DIAGNÓSTICO ANAMNESIS (Hª cl. al paciente y/o acompañante):

- Tipo de tóxico- Cantidad ingerida- Hora de ingesta y tiempo transcurrido - Vía de exposición- Razón intencionada o accidental- AP, alergias y tratamiento médico habitual

Instituto Nacional de Toxicología: • Telf de infor gral: 915620420• Telf para médicos: 914112676

EXPLORACIÓN FÍSICA- Función respiratoria:

AP, FR y trabajo. Monitorización y pulsioximetría.

Riesgo de aspiración y comprobar reflejo

nauseoso.

Si alteración de f(x) respiratoria: Valorar IOT

- Función circulatoria:

AC, Constantes (TA, Tª, FC), Perfusión.

- Función digestiva:

Palpación abdominal. Observar si nauseas,

vómitos y/o diarrea…

- Función neurológica:

Valorar nivel de conciencia (Escala de Glasgow).

Si Glasgow < 8:

Valorar IOT.

En paciente con bajo nivel de conciencia y

sospecha de intoxicación, se debe:

- Descartar causa metabólica (Hipo/Hiperglucemia): DTX- Glucemia capilar.

- Descartar focalidad neurológica: TAC craneal.

Causas de coma neurológico (HIC, HSA,

hematoma subdural, meningoencefalitis, coma

postcrítico).

- Vigilar aparición de crisis epilépticas.

ESTUDIOS COMPLEMETARIOS- DTX: Descartar causa metabólica: Hipo/hiperglucemia

Hipoglucemia f-ca, causa más frecuente:

Niños <2 años: Salicilatos

Adultos jóvenes: Insulina, OH

Ancianos: Sulfonilureas

- Analítica de sangre: Hemograma, bioquímica, coagulación. Se pueden determinar niveles

sanguíneos de: Digoxina, fenitoína, litio,

paracetamol, teofilina, carboxiHb…

- Orina (+/- sondaje): Se pueden detectar: Anfetaminas, cocaína, cannabis, opiáceos, BZD, antidepresivos

tricíclicos, barbitúricos, metadona…

- Gasometría arterial: Valorar posible insuficiencia respiratoria y conocer parámetros metabólicos que pueden orientar hacia determinadas intoxicaciones:

* Acidosis metabólica:

Salicilatos, etanol, metanol, etilenglicol, CO, FE,

cianuro, isoniacida…

* Alcalosis metabólica:

Tiacidas, furosemida…

* Acidosis respiratoria: En situaciones que exista

depresión respiratoria

Opiáceos, barbitúricos, BZD, etanol, metanol…

* Alcalosis respiratoria: Tras hiperventilación Salicilatos, metanol, estimulantes del SNC…

- ECG: En intoxicado grave + monitorización continua para detectar arritmias o anomalías en la conducción (producidas por tóxicos o alteraciones metabólicas).

- RX tórax: Por posibilidad de broncoaspiración y posible edema pulmonar no cardiogénico (narcóticos, gases tóxicos…).

ACTITUD TERAPEÚTICA

REANIMACIÓN

- Permeabilidad de la vía aérea:

Retirar cuerpos extraños, prótesis dentarias, restos de

vómitos (+/- aspirar secreciones).

Si respira sin dificultad: Decúbito lat izdo y trendelemburg.

Si depresión de conciencia: Tubo de Guedell.

Si estridor por edema laríngeo/intenso broncoespasmo

(tras inhalar gas irritante p ej): Corticoides IV.

Si coma profundo + pérdida de reflejos protectores VA:

IOT (Prevención de broncoaspiración).

- Valoración de la función ventilatoria:

Medir FR y profundidad de la ventilación, trabajo.

Si hipoventilación:

OXIGENOTERAPIA

+ 0,4mg (1amp) IV en bolo rápido

NALOXONA Si no resp tras 3-5 min, 1amp c/2-3 mins

Máx 10mg (25 ampollas)

+ 0,5mg (1amp) IV en 30sg

FLUMAZENILO Si no resp tras 2-3min,1amp c/2-3 mins

(ANEXATE) Máx 2-3mg (4-5 amp) *Contraindicado si toma proconvulsivantes: IMAO, ATC, Cocaína, Litio...

Si la situación clínica y gasométrica lo

indican: IOT

- Valoración hemodinámica:

Arritmias:

1º Corregir trastornos metabólicos asociados

(hipoxemia, acidosis metab, hipo/hiperCa) +

antídoto específico.

Si no conseguimos corregir las complicaciones

cardiovasculares y conocemos el tóxico:

* Atropina (1-2mgIV):

En bradicardia intensa por Digital o B bloqueantes.

No en IA por Ca-antagonistas.

* Gluconato o cloruro cálcico al 10% (10-20ml IV):

En bradicardia, hipoT y depresión miocárdica en

IA por Ca-antagonistas.

* Glucagón (3-10mg IV):

En bradicardia e Hipot por B bloqueantes.

* Marcapasos externo:

En bradicardias resistentes al tto inducidas por Digital,

B bloqueantes o Ca antagonistas.

* Fenitoina o AC antidigoxina:

Para arritmias ventriculares inducidas por la Digital.

* Bicarbonato sódico (1-2meq/kg peso IV):

Para alcalinización en IA por Salicilatos, ADT,

antiarrítmicos, ISRS, cocaína...Si falla el bicarbonato:

Lidocaína.

HipoT (Frecuente por disminución del tono vagal):

Reposición de volemia.Pocas veces precisa vasopr (NA)

HiperT: Si + edema pulmonar, isq miocárdica o encefalopatía,

tratar con vasodilatadores (Ca-antagonistas, NTG…)

Parada cardíaca: RCP 2h (el miocardio sano recupera al desaparecer IA)

- Valoración neurológica: Coma (Glasgow<9), depresión aguda del SNC,

cambios del estado mental: Administración empírica de: (+/- valorar IOT si no resp.)

* Glucosa (20-40ml de glu al 50% -Glucosmón-):

Si glucemia< 80mg/dl.

* Naloxona:

Por su valor dx e inocuidad.

* Tiamina (100mg IV):

Si mal nutridos y/o alcoholismo.

* Flumazenil = Anexate:

Valor dx. Contraindicado si ingesta concomitante de

proconvulsionantes: ATC, IMAO, Cocaína, Litio, Isoniacida...

* Hidroxicobalamina:

Si IA por cianuro (incendios).

Convulsiones:

Clonazepam 1mg IV o Diazepam 10mg IV.

Si inducidas por algún f-co o gas:

* Isoniacida: VitB6

* Insulina (Hipoglucemia): Glucosa al 50% (2-3 amp).

* CO: O2 100%

Anormalidades conductuales

(Alucinaciones, agresividad, agitación): - Inicialmente medidas físicas de sujeción.

- Control rápido: Midazolam o Diazepam.

- Control a largo plazo y en IA por anfetaminas u

otros simpaticomiméticos: Haloperidol.

- Otras medidas:

* Si coma,hipoventilación o sospecha de IA por cianuros

Oxigenoterapia.

* Hipotermia (etanol..):

Mantas.

* Hipertermia (Cocaína, salicilatos, IMAO..):

Desnudar, compresas con agua fria..

INTERRUPCIÓN DE LA ABSORCIÓN DEL TÓXICO – DESCONTAMINACIÓN DIGESTIVA (DD)

CONTRAINDICACIONES PARA TODAS LAS TÉCNICAS:

- Disminución del nivel de conciencia o trastornos de la

deglución sin asegurar VA. No hay reflejo nauseoso.

- Ingesta de cáusticos, ácidos, alcalinos o sustancias

corrosivas.

- Intoxicación leve.

- Cuando la fase de absorción ha sido completada (>2/6h)

INDICACIONES

Para saber cuando hacer DD plantearnos 3 preguntas:

1) ¿Qué y cuánto ingirió?

- Toxicidad nula o escasa ingesta No DD

independientemente del intervalo.

- Toxicidad moderada grave DD si intervalo eficaz.

- Toxicidad muy grave/letal DD

- Cuando no es posible establecer el tóxico o dosis DD

si intervalo eficaz.

2) ¿Cuándo lo ingirió?

Intervalo eficaz para DD: 2h

*En algunos casos (absorción enlentecida) hasta 6h:

Anticolinérgicos (antidepresivos, antihistamínicos,

clorpromazina), opiáceos, AAS, verapamil, teofilina, Sales de

hierro, litio… Coma, HipoT, shock…

3) Tener en cuenta previsibles cambios en el

intoxicado (nivel de conciencia, vómitos…).

MÉTODOS DE DD

- Provocación del vómito: Apomorfina y Jarabe de Ipecacuana actualmente en desuso en adultos.

- Aspirado y lavado gástrico: No evidencia de que sea más eficaz que la administración del carbón activado.

Indicaciones: Previas + IA de sustancias no absorbibles por Carbono activado (Litio, Fe, alcoholes, K, yodo, MTX...).

Contraindicaciones: Previas + Inestabilidad respiratoria, riesgo de hemorragia digestiva o perforación, Qx previa de esófago o varices hemorrágicas, embarazadas, < 6 meses.

Complicaciones: Lesión VA, esófago, estómago, laringo-espasmo, neumonía aspirativa, bradicardia vagal, taquicardia, HTA, Hipotermia, distensión gástrica.

- Carbón activado (DE ELECCIÓN):

Indicaciones: En la mayoría de las intoxicaciones. Intervalo < 2-3h.

Contraindicaciones: Previas + Toxinas no absorbibles (Litio, Fe, alcoholes, K, yodo,MTX...), necesidad de endoscopia posterior, obstrucción intestinal…

Monodosis 25g- Vo (preferible en conscientes) o por sonda NSG- disueltos en 200ml de agua tibia y bien removido.

Dosis múltiple 25g c/3h; máx 12h (en productos muy tóxicos o clínica de gravedad).

Se pueden asociar ambos métodos (Lavado gástrico y Carbono activado) en casos graves.

- Catárticos/laxantes:

Aumentan el tránsito intestinal impidiendo la absorción del tóxico.

No hay evidencia de que mejore el pronóstico

de las intoxicaciones.

Su uso actual: para manejar los efectos

astringentes del carbón activado.

El más utilizado: Sulfato sódico dosis única de 30gr.

ANTÍDOTOS Sustancia química cuya

función es contrarrestar

los efectos de un veneno,

toxina o químico.

PRINCIPALES IA EN URGENCIAS

IA POR BENZODIAZEPINAS:

- Clínica: Disminución del nivel de conciencia (de somnolencia a coma),

hiporreflexia e hipotonía, ataxia, disartria y nistagmus. Pupilas medias

y mióticas excepcionalmente. En graves, depresión respiratoria con

broncoaspiración y alteración hemodinámica.

- Dx: Detección en orina.

- Tto: Manejo inicial + DD si procede + Antídoto si coma/disminución del

nivel de conciencia y/o hipoventilación o para dx dif.

* FLUMAZENILO (ANEXATE):

0,5mg (1amp) IV a pasar en 30sg. Si no resp tras 2-3min:1 amp c/2-3mins;

hasta máx 2-3mg (4-5 amp).

Tiene VM muy corta recaída con depresión del nivel de

conciencia. En este caso:

Perfusión de 2mg (4amp) en 500cc de S glucosado al 5% c/6h.

Pueden precisar perfusiones de > 24h.

- Contraindicado: Coingesta de f-cos proconvulsionantes: ATC, IMAO,

cocaína, litio, teofilina, isoniacida…

- Ef 2ºos: Vómitos, abstinencia (temblor, ansiedad...), convulsiones...

IA POR OPIÁCEOS

- Clínica: Tríada clásica Miosis, depresión respiratoria, depresión del

SNC (de somnolencia a coma).

- Dx: Detección en orina.

- Tto: Manejo inicial + DD si procede + Antídoto si coma/disminución del

nivel de conciencia y/o hipoventilación o para dx dif:

* NALOXONA:

0,4mg (1amp) IV en bolo rápido. Si no resp tras 3-5 mins:1 amp c/2-3mins;

máx 10mg (25 ampollas).

Si + depresión respiratoria severa, dosis iniciales de hasta 2mg IV.

Efecto de la naloxona es breve y si nuevo deterioro del nivel de

conciencia puede precisar:

Perfusión de 2mg (5 amp) en 250cc de S glucosado al 5% o S F ajustando el

ritmo según respuesta.

Sospechar consumo concomitante de otros tóxicos u otro dx en caso de respuesta incompleta.

- Ef 2º: Abstinencia, taquicardia, HTA, HipoT, arritmias, EAP….

IA POR PARACETAMOL

- Clínica:

1ª) Fase (1/2h-24h): Asintomático, nauseas o vómitos, epigastralgia, palidez

malestar y letargia. Transaminasas normales.

2ª) Fase (24-72h): Dolor en hipocondrio dcho, hepatomegalia. Oliguria y

disfunción renal. Elevación de transaminasas, del TP, bilirrubina. Además

de afectar al hígado, puede dañar miocardio, riñón, páncreas, sistema

vascular y hematológico.

3ª) Fase (72-96h): Periodo de máx hepatotoxicidad (ictericia, encefalopatía

hepática..) pudiendo evolucionar a fallo hepático agudo o a normalidad.

El fallecimiento en esta fase es debido al fallo multiorgánico.

4ª) Fase (96h-2sem): Si superan la 3ª fase, la recuperación hepática es total.

- Dx: Cuantificación en sangre (entre 4-24h post ingesta) mandar en

taxi la muestra al HUD.

- Tto: Manejo inicial + DD si procede + Antídoto si ingesta > 7,5g dosis

única.

El Normograma de Rumack Matthew :

Evalúa el riesgo de hepatotoxicidad en base

a los niveles de paracetamol y el tiempo

transcurrido desde la ingesta.

* N- ACETILCISTEÍNA (VO o IV):

VO: 140mg/kg diluidos en agua, seguidos de 70mg/kg c/4h durante 3 días

hasta 17 dosis.

IV: 150mg/kg diluidos en 250cc de SG al 5% en 1h, seguida de perfusión IV

de 12,5mg/kg cada h durante 4 h. Continuar perfusión IV de 6,25mg/kg

cada h durante 16h.

Precisan ingreso hospitalario al menos 96h.

IA POR SALICILATOS (AAS)

- Clínica: Tinnitus, vértigo e hipoacusia, cefalea, nauseas, vómitos,

diarrea, hipertermia, taquicardia, hiperpnea (1º alcalosis resp 2º

acidosis resp), alteración del SNC, edema pulmonar…

- DX: Cuantificación en sangre (en primeras 6h).

- Tto (No existe Antídoto) : Manejo inicial + DD si procede +

Alcalinización plasmática y urinaria en IA moderadas-graves

(salicilemia > 50mg/dl). Mantener Ph pl> 7,5 y Ph urinario > 8:

* BICARBONATO SÓDICO:

Iniciar 1-2mEq/kg IV en bolos. Posterior, perfusión de 10ml de

NaHCO3 en perfusión en 4h. Simultáneamente por otra vía 500ml de

SG al 5% + 20mEq de Clk en 4h. Repetir este ciclo hasta que ph pl > 7,5

Seriaciones cada 2h.

* NA: Corregir si hipoNa grave.

* Vit K: Si TP muy alterado o en hemorragias.

IA POR ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS

- Clínica:

Efectos sobre SNC Agitación, alucinaciones, disminución de conciencia, convulsiones, depresión respiratoria…

Efectos cardiovasculares HipoT, Arritmias, ensanchamiento del QRS, taquicardia supraventricular, fibrilación ventricular, alargamiento QT y PR….

Efecto anticolinérgico Sequedad de la piel y mucosas, RAO, fiebre…

- Dx: Detección en orina y sangre (valor limitado).

- Tto (No existe antídoto): Manejo inicial + DD si procede +

* BICARBONATO SÓDICO en: HipoT, Convulsiones, arritmias

ventriculares o supraventriculares, QRS > 160mseg o >120

con FC> 110lpm, R en aVR >3mm. En bolos hasta ph pl > 7,55 (ya

que la acidosis aumenta fracción libre de ADT en plasma).

* Lidocaína y Mg + tto específico: Si arritmias.

* Tto específico de Hiper e hipoTA (+/- noradrenalina), convulsiones…

TRAS TTO ESPECÍFICO EN CADA SITUACIÓN, VALORAR SI LA IA HA SIDO:

- VOLUNTARIA (¿Intento de autolisis?) Valorar traslado a Psiquiatría

de HUD.

- INVOLUNTARIA (¿Accidente?)

- PROVOCADO POR UNA 3ª PERSONA Parte de Lesiones.

- OTRAS SITUACIONES….

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CASO 1

A las 10:50 acude una mujer de 23 años por intento de autolisis.

AP: Sd ansioso-depresivo en tto con Fluoxetina20mg(1-0-0)y Alprazolam0,25mg(1-1-1).

EA: Hoy a las 8:00 se ha despertado angustiada y ha tomado 7 comp de Alprazolam (no le quedaban más) + 30 comp de 500 mg de Paracetamol (caja y media). Después se ha quedado dormida. A las 10:30 a su madre le cuesta despertarle. Al ver las cajas vacías le ha preguntado qué había ocurrido y le ha contado, llorando, que se las había tomado.

EF: Contes normales. Buen estado general, aceptable nivel de conciencia con tendencia al sueño, llorosa, no ideación delirante. Pupilas isocóricas y normorreactivas, movilidad ocular extrínseca normal sin nistagmus, ligero dolor a la palpación de epigastrio sin defensa ni peritonismo, no visceromegalias, Peristaltismo presente, sin otras alteraciones valorables.

Se realiza ANALÍTICA, incluida coagulación y transaminasas (normales) y niveles de paracetamol en sangre (se hace en HUD) -> 140 microgramos/ml.

Han pasado 3 horas desde la ingesta

- ¿Le hacemos descontaminación digestiva?

Aunque no tiene contraindicaciones para el Carbono Activado, estaría en el límite de tiempo (<2-3h).

– ¿Administramos Acetilcisteína (antídoto)? Si. Porque ha ingerido 15gr de Paracetamol (>7,5gr).

– ¿Qué hacemos con ella? Ingresaremos a la paciente al menos 2 días, según niveles de paracetamol que repetiremos. El Normograma de Rumack Matthew interpretará el riesgo de los niveles de Paracetamol en sangre según el tiempo transcurrido desde la ingesta. +/- Derivación posterior a Psiquiatría.

- ¿Respecto al Alprazolam, precisa Flumazenilo?

No. La paciente habla, respira, no está en coma… No precisará antídoto salvo deterioro del nivel de conciencia o hipoventilación.

BIBLIOGRAFÍA

Manual de Diagnóstico y Terapeútica Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 7ª Edición.

http://www.e-larrialdiak.com/urgencias-intoxicaciones

Desintoxicación disgestiva en la intoxicación por vía oral. Proceso de Urgencias. Dra Menchaca

https://urgenciasbidasoa.wordpress.com/?s=intoxicacion+paracetamol

ESKERRIK ASKO!