5to Congreso Argentino de Gastroenterología, Hepatología y

Nutriciόn

2014Carmen VecchiarelliSanatorio Otamendi/Fundasamin

• Desafío en el manejo nutricional del Recién Nacido Prematuro

• Prematurez y nutrientes para el Neurodesarrollo

Objetivos

• Diagnóstico de situaciόn• Características del prematuro• Desarrollo cerebral• Nutrientes y su impacto • Conclusiones

Diagnóstico de situación

• En nuestro País nacen 750.000 niños por aňo • Los menores de 1500 g , representan ~ el 1,1 %

en valores absolutos más de 8.000 Recién nacidos

• En los < de 32 semanas es frecuente el compromiso del neurodesarrollo

• Entre un 5 a 15 % pueden presentar parálisis cerebral

• Un 25 a 50% alguna alteración cognitiva, conductual, social y/o bajo rendimiento escolar

Woodward l.NEJM 2006;355:685-694

Prematuro

• Mayor riesgo de déficit de nutrientes• Inadecuados depósitos para el pasaje

transplacentario• Mayor demanda por el rápido crecimiento

El aporte sugerido de nutrientes puede estar cerca del déficit o del exceso

Neurodesarrollo

Influyen distintos factores:

• genéticos • entorno• nutricionales

•Petra Hüppi,Lisboa 2008

Estado nutricional, crecimiento y maduración funcional del cerebro en prematuros de extremo

bajo pesoHayakawa y Col.Pediatrics Vol.111Nro5,Mayo 2003

• Inadecuada nutrición puede afectar el desarrollo de sistema nervioso central

• En estudios animales se evidencia afección de las cortezas cerebral y cerebelar, con alteración de la proliferación neuronal

• Reducción de las arborizaciones dendítricas• Inhibición del crecimiento postnatal cefálico, en

especial en prematuros• Se afecta el peso del cerebro, contenido

proteico y de ADN.

Qué ocurre en el cerebro?

• Entre la 6ta semana y el 1er año surge una transformación desde una estructura simple con mínimos surcos y circunvoluciones a una estructura compleja

• Mielinización, organización de neurotransmisoresarborización dendítrica y sinaptogénesis en especial en sistema visual e hipocampo

Georgegieff et al,Pediatric Research Vol57 N5,2005

Desarrollo cerebral

Organización, sinaptogénesis

Diferenciación glial Mielinizaciόn

Crecimiento cortical23 40

Proliferaciόn neuronal

Migraciόn neuronal

Semanas de gestación

Nutrientes y Neurodesarrollo

Proteínas AGCL LH Probióticos Lactoferrina

< DBP>Crecimiento

<DBP<ROP

< sepsis<ECN < ECN

<Sepsis< ECN

Disminuyen el compromiso del Neurodesarrollo

? ?

Hslao.Nutrition Review.2014.72(8):532-540

GlucosaHipoglucemia• Se asocia a compromiso del neurodesarrollo• Si es recurrente la repercusión es mayor • Impacta con injuria cerebral en especial lesiones

de sustancia blancaHiperglucemia• Se asocian a mayor incidencia de ROP• Mayor mortalidad/sepsis• Compromiso del neurodesarrollo

Lesión de sustancia blanca periventricular

Comparación de Imágenes

Ecografía cerebral Resonancia Magnética

Nutrientes y cerebro

Nutriente Plasticidad Estructura cerebral

Energia/proteina Proliferación celular,diferenciación sinaptogénesis,expresión de genes

Global,corteza e hipocampo

AGCL Estabilización de membrana,sinapsis, plasticidad,neurogénesis,stress oxidativo,sobrevida de neuronas,diferenciación

Corteza,estriado,

Ojoshipocampo,mielina

Hüppi,Lisboa 2008

Aporte proteico y energía en la primera semana de vida asociado al neurodesarrollo

de prematuros <1000g a los 18 meses• 124 prematuros • Correlaciόn entre los aportes de proteínas y energía de

la 1er semana de vida y el test de Bayley a los 18m • Por regresión se evaluό como cada g/Kg/d de proteina y

cada Kcal/kg/d influyeron en el test de Bayley (MDI)• Cada 10 Kcal/Kg/d se correlacionó con 4.6 puntos de

aumento en el MDI• Cada g/kg /d de proteína con 8.2 puntos de aumento del

MDI• El elevado aporte proteico y energético en la primer

semana de vida se asocia a mejor rendimiento cognitivo

Pediatrics 2009;123;1337-1343

Crecimiento en la UCIN ,Neurodesarrollo y Crecimiento a largo plazo en prematuros

extremos• Estudio de cohorte ,multicéntrico• 600 Pt entre 500 g a 1000g• 495 se evaluaron a los 18 y 22 meses• Con el aumento de 12 a 21 g/kg/dia en

UCIN se observó disminución de Parálisis cerebral, MDI y PDI <70

• El aumento del Perímetro cefálico tuvo un impacto similar

Ehrenkranz y col, Pediatrics2006;117;1253-1261

Crecimiento y NeurodesarrolloSchapira,I;Dinerstein,NA;Nieto,R;Benítez,A;Solana,C;Pérez,G;Galindo,A;Aspres

N,N• Evaluar el crecimiento a las 40 semanas (s) de edad

gestacional corregida y el neurodesarrollo al año de Eco • Ensayo clínico con control histórico • RNPret < 32s de edad gestacional y peso de nacimiento

>750 y <1500 g • Métodos:Intervención nutriciónal enteral y parenteral

desde el primer día de vida (IN). • Se evaluό desnutrición mediante la diferencia del Score Z

entre el nacimiento y las 40 s, y el desarrollo psicomotor mediante la escala de Rodríguez y col.

• Fueron evaluados 66 pacientes, 32 en el grupo tratado y 34 en el grupo control

• Los pacientes que recibieron IN presentaron menor desnutrición postnatal a las 40s de Eco y mejor CD al año de edad corregida

Crecimiento intrauterino,neonatal, postalta y neurodesarrollo a los 4y 5 aňos en

Prematuros extremos• Estudio de cohorte• 219 pt < de 1500 g <30 semanas• Evaluados en edad preescolar con

distintos test, correlacionados con el peso y Perimetro cefalico(PC) al nacer y al alta

• Con mayor crecimiento y catch up de PCse observó mejor neurodesarrollo

Franz y col.Pediatrics;2009;123:e101-e109

Compromiso del crecimiento cerebral y del neurodesarrollo en prematuros con dilatación

ventricular posthemorrágica

• Se evaluaron 25 prematuros con dilatación ventricular posthemorrágica al cumplir el término con RNM

• Se midieron los volúmenes cerebral y cerebelar• Evaluación del neurodesarrollo a los 2 aňos• El antecedente de dilatación ventricular posthemorrágica

se asoció a menor volúmenes cerebral y cerebelar y correlacionó con menor rendimiento en la evaluacion del neurodesarrollo a los 2 aňos de edad

Jary S.Acta Paediatrica 2012.101,Issue 7;743-748

Hidrocefalia posthemorragica

Volúmen cerebral

Diferencias según sexos en la evolución y asociación con la morfología cerebral en los

prematuros extremos

• Población de cohorte, 107 Pt < de 27 semanas• Se realizó RNM a las 40 semanas y test de Bayley III a

los 30 meses• La mielinizaciόn fue mas lenta en los varones, mientras

que las anomalías cerebelares fueron mas frecuentes en la niňas

• La incidencia de parálisis cerebral fue igual en ambos sexos

• En los varones se observó menor rendimiento cognitivo y del lenguaje

Skiöld B,J Pediatr 2014;164:1012-8

Ganancia temprana de peso postnatal, desarrollo intelectual, BMI a los 7 aňos en RNT con RCIU

La rápida ganacia de peso en los primeros4 meses de vida en niňos con RCIUse asocia a mayor indice de masa corporal y menor rendimiento cognitivo a los de 7 aňosde edad

Pylipow M.J Pediatr 2009;154:201-6

RCIU y Cerebro

• Déficit de nutrientes fetales determinan• Alteración estructural y funcional del

cerebro• Reducción del volúmen de sustancia gris

cortical,volúmen del estriado e hipocampo

Hüppi Pediatrics Research 2004/2008

RCIU y Neurodesarrollo

• Pueden manifestar múltiples o aislados déficits cognitivos

• Atención• Memoria• Pensamiento abstracto• Lectoescritura• Bajo rendimiento escolar

Acidos grasos Esenciales (AGE)

• Acido Docosahexanoico (DHA,22:6ω-3)• Acido Araquidónico (ARA,20:4ω-6)• Se forman desde ácido linoleico (LA) y

alfa linolénico (LNA), siendo los ácidos grasos ω-6 y ω-3 más abundantes en la leche humana

Nutrición materna y Acidos grasos omega 3

• Estudio epidemiológico (observacional de cohorte)

• 11785 embarazadas, semana 32 alimentos de pescado , 3 grupos ( sin suplemento, 340 gr o más de 340 gr por semana)

• Evaluación de los niňos desde los 6 meses a los 8 años

• Asociado a la intervención se evidencia un mayor rendimiento cognitivo y IQ verbal

Hibbeln el al Lancet 2007;369:578-585

Acidos grasos Esenciales AGE

• DHA y ARA están presentes en la membrana fosfolipídica

• Regulan la función de membrana• Actúan directamente o como precursores

de moléculas que modulan el crecimiento celular, la comunicación inter o intra celular y la función proteica.

Georgegieff et al,Pediatric Research Vol57 N5,2005

AGE y Sistema Nervioso

• Predominan en el tejido nervioso• DHA se acumula en selectivamente en

la retina y sustancia gris del sistema nervioso

• La deplesión, reduce la función visual, genera alteraciones cognitivas y conductuales

• Alteraciones del metabolismo de Neurotransmisores

• Dismunición de la actividad de membrana proteica y receptores

AGCL en la dieta de niños de término y pretérmino

• Durante la vida neonatal se produce una rápida acreción de AA y DHA en el cerebro

• El desarrollo cognitivo y visual es mejor en niños alimentados con Leche humana (LH) que con leche de formula (LF) sin AGCL

• En niños prematuros y de término que reciben AGCL se evidencia mejor respuesta inmune, desarrollo cognitivo , motor y visual

Crit.Rev Food Sci Nutr.2005;45(3):205-29

Crecimiento antes y despues del término: Efecto en el neurodesarrollo de los prematuros

• Identifica periodos de crecimiento y su impacto en el neurodesarrollo a los 18 meses de edad

• Estudio DINO multicéntrico• 613 Pt < 33 semanas• Se evaluó peso, BMI, talla y PC desde la 1er semana

hasta 40 semanas, luego a los 4 y 12 meses• El mayor crecimiento antes del término se correlacionó

con mejor neurodesarrollo a los 18 meses por test de Bayley

Belfort M et als..Pediatrics2011;128:e899-e906

LH : Alimento funcional

• Alimento modificado o ingrediente alimentario que provee beneficio a la salud a través de alguno o algunos de sus componentes

• La leche humana es considerada un alimento funcional contiene oligosacáridos

(prebióticos) y algunas bacterias probiόticas ( 10³ colonias)

Efectos beneficiosos de la LH en la UCIN y a los 30 meses en prematuros extremos

• La LH incorporada precozmente y sostenida otorga beneficios a largo plazo

• Por cada 10ml/kg/d de aumento en el aporte de LH se evidencia mayor MDI(0,59 puntos)

Vohr y col Pediatrics 2007;120;e953-e959

Probiótico

• Suplemento oral o producto alimentario que contiene suficiente cantidad de microorganismos que alteran la microflora de un huésped y pueden generar un efecto beneficioso en la salud

Pediatrics 2010;126;1218

Neonatal Group.The Cochrane Collaboration .november 2010

• Reducciόn de NEC (estadío 2 o más) RR 0.35 95% CI• Reducción de Mortalidad RR 0.40 95% CI• No hubo disminuciόn significativa de la incidencia de

sepsis RR 0.90 95% CI

• El suplemento oral de probióticos previene la NEC severa y la mortalidadEn prematuros de extremo bajo peso se requieren más estudios en relaciόn a la eficacia, formulación y dosis

Los probiόticos previenen la enterocolitis necrotizante?

No hubieron diferencias significativas en• sepsis• alimentación completa• ganancia de peso

Los autores concluyen que el uso de estos probiόticos disminuyen la incidencia de NEC y muerte en los prematuros de muy bajo peso al nacer.

Neurodesarrollo en prematuros extremos con perforación intestinal espontánea (PIE) o

Enterocolitis necrotizante (ECN) quirúrgica

• Estudio retrospectivo• Durante un período de 5 aňos, en la NICHD

ingresaron 9507 prematuros extremos• 482 con ECN quirúrgica y 282 con PIE• Este grupo de pacientes presentó mayor riesgo

para muerte y alteración del neurodesarrollo a la edad de 18 a 22 meses

Wadhawan R. J of Perinatology 2014.34.64-70

Radiología

Resonancia

RNPT < 1250 gr. (n 127)

Injuria cerebral en 7%Vecchiarelli C y col.

Pacientes con Displasia Broncopulmonar (BPD) n= 18 Peso X 820 gr Edad gestacional X 26

Test de Bayley (MDI)

Micronutrientes• Representan menos del 0.01% del peso• Esenciales• Componentes de sistemas enzimáticos

metaloenzimas o cofactoresHierro desarrollo cerebral fetal y neonatal,

mielinización neuronal, glial, neurotransmisores

Zinc regulaciόn de neurotransmisores en hipocampo, síntesis proteica, expresión de IGF1CobreIodo

Vitaminas• Folato

Cofactor enzimático, déficit prenatal se asocia a defectos de cierre del tubo neural, en la etapa fetal de proliferación y migraciόn neuronal entre las 6 y 24 semanas, se concentra en el hipocampo, déficit se asocia a deterioro cognitivo y motor

• Cholina Participa en la síntesis de neurotransmisores (Acetilcolina),

de la mielina ( Fosfatidilcolina) y modificaciones epigenéticas de la cromatina, efecto en hipocampo

• A• B6• B12

Koletzko et als.Nutritional care Preterm Infants,2014

Crecimiento cefálico• El crecimiento cefálico es una importante

variable de crecimiento• El Perímetro cefálico (PC) se correlaciona con el

peso estimado del cerebro y desarrollo los primeros 2 años de vida

• El catch-up del PC se vincula a mejor neurodesarrollo

• Los SGA más dificultad en lograr el crecimientoen la serie de Hack 38% de SGA tenían inadecuado crecimiento PC

Conclusiones

• Cuidados nutricionales de la embarazada

• Prevenir la desnutrición portnatal

• Alto aporte proteico y ácidos grasos de cadena larga

• Aporte de glucosa adecuado• Leche materna lo antes posible, *lo mejor* y

fortificada• Probióticos

• Especial atenciόn en la alimentación postalta

La leche humana es el alimento ideal para el crecimiento, desarrollo y salud del niňo.

Muchas gracias!!

c.vecchiarelli@gmail.com