Post on 02-Aug-2020
Bme. Mitre 1553 - (1037) CABA (de 9:30 a 17:30 Hs.) • Call Center Integral: 0800-222-2202 (de 9:00 a 18:00 Hs.)WWW.OSPOCEINTEGRAL.COM.AR • autorizaciones@integral.ospoce.com.ar
AUDITORÍA MÉDICA
PROGRAMA DE SALUD SEXUAL Y PROCREACION RESPONSABLEFORMULARIO PARA LA COBERTURA DE MEDICAMENTO ANTICONCEPTIVO
Motivo de la prescripcion
TRATAMIENTO ACTUAL (completar todos los datos)
Dictamen Audit.Comp./díaDroga (Genérico) Marca ComercialUnidad
Posológica
Tiempoprescriptoen meses
Oligomenorrea
Quistes Foliculares
…………………………………………………………...................................................................................................................................…….
Datos del Médico tratante:
Apellido y Nombre:…………………………………………………………………………………………………..
Institucion que lo emite:……………………………………………………………………………………………..
Numero de Matricula ………………………………………………………………………………………………..
.................................................................... ....................................................................
Intrucciones de uso: completar todos los datos en letra imprenta y legible. El mismo debe estar firmado porel afiliado. La recepcion de la documentación no implica dictamen posterior positivo por parte de auditoria medica.
Marcar con una cruz
Planificacion Familiar
Anemia de causa Ginecologica
Endometrosis
Amenorrea
Dismenorrea
Polisuitosis Ovarica
Polimenorrea
Otras
FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO FIRMA DEL AFILIADO
Fecha de presentación en INTEGRAL: ......./....... /.......
Fechade prescripción: ......./....... /.......
Afilado Nº………………………………......….. Plan:……………............................................. Edad:..................................................................
Apellido y Nombre:……………………………………………………………………............................................…………………………………………………
Mail:………………………………….........................................................................................................................................................................
Tel. Particular: ………………………….............................…..Tel.(part-laboral):……………………............……………………………………………..
Datos del afiliado