OSPOCE INTEGRAL - PROGRAMA DE SALUD SEXUAL Y ......Bme. Mitre 1553 - (1037) CABA (de 9:30 a 17:30...

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AUDITORÍA MÉDICA

PROGRAMA DE SALUD SEXUAL Y PROCREACION RESPONSABLEFORMULARIO PARA LA COBERTURA DE MEDICAMENTO ANTICONCEPTIVO

Motivo de la prescripcion

TRATAMIENTO ACTUAL (completar todos los datos)

Dictamen Audit.Comp./díaDroga (Genérico) Marca ComercialUnidad

Posológica

Tiempoprescriptoen meses

Oligomenorrea

Quistes Foliculares

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Datos del Médico tratante:

Apellido y Nombre:…………………………………………………………………………………………………..

Institucion que lo emite:……………………………………………………………………………………………..

Numero de Matricula ………………………………………………………………………………………………..

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Intrucciones de uso: completar todos los datos en letra imprenta y legible. El mismo debe estar firmado porel afiliado. La recepcion de la documentación no implica dictamen posterior positivo por parte de auditoria medica.

Marcar con una cruz

Planificacion Familiar

Anemia de causa Ginecologica

Endometrosis

Amenorrea

Dismenorrea

Polisuitosis Ovarica

Polimenorrea

Otras

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