INFECCIONES OSTEOARTICULARES

OSTEOMIELITIS Y ARTRITIS SÉPTICA

MARCELA HOYOS LINDEMAN

MEDICO INTERNO

UNIVERSIDAD DE CARTAGENA

Infecciones Osteoarticulares

OSTEOMIELITIS Proceso inflamatorio en el hueso producido por la infección de un

microorganismo, cuya característica principal es la

presencia de destrucción ósea.

Osteomielitis

Etiología

La causa más frecuente es la bacteriana, aunque también pueden ser de origen vírico y producido por hongos.

Staphyloccocus principal patógeno en todas las edades, 90% de las osteomielitis agudas.

El segundo en orden de frecuencia es Streptoccocus betahemolítico del grupo A (SBHGA) (menos de un 10% de casos).

Osteomielitis

Etiología

Haemophilus influenzae puede ser responsable de OA en niños no vacunados.

En neonatos juegan un papel importante Streptococcus del grupo B y los bacilos gramnegativos (E. Coli).

En zonas de punción a nivel plantar el principal patógeno implicado es Pseudomonas aeuruginosa y también otros bacilos gram – en < de 6 años.

En niños con anemia de CF: Salmonella.

Osteomielitis

Asociación clínica más común

Microorganismo

Más frecuente Staphylococcus aureus

Cuerpo extraño asociado a infección

Staphylococcus cuagulasa negativa o

Propionibacterium spp

Nosocomial Enterobacteriaceae, Pseudomonas aureginosa,

Cándida spp

Asociado a mordeduras, lesiones del pie diabético y

úlceras de decúbito

Streptocóccicas y/o anaeróbicas

HIV Bartonella henselae o B quintana

Pacientes inmunocomprometidos

Aspergillus spp, Candida albicans o Micobacteria spp

Etiología

Osteomielitis

EtiologíaVía Hematógena Gérmenes más frecuentes

Joven anteriormente sano Staphylococcus aureus es el más frecuente. Menos frecuentes: enterobacterias, Streptococcus spp.

Anemia drepanocítica Salmonella spp., Streptcoccus pneumoniae

Usuario de droga intravenosa (UDIV)

Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, enterobacilos, Candida spp.

Localización vertebralStaphylococcus aureus, enterobacterias, Salmonella spp., Brucella spp., Pseudomonas aeruginosa, Mycobacterium tuberculosis

Osteomielitis

EtiologíaPOR CONTIGUIDAD O

INOCULACIÓN DIRECTAGÉRMENES

Ulcera de decúbito o isquemia vascular

polimicrobiana: Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., enterobacterias, anaerobios.

Infección odontógena gérmenes de la boca

Localización esternal (post-cirugía cardiaca)

S. aureus, S. epidermidis

Fractura expuesta o post-operatoria Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa, anaerobios

Mordedura gérmenes de la boca, Pasteurella multocida (mordedura animal), S. aureus, enterobacterias

Prótesis o materiales de osteosíntesis Staphylococcus spp., enterobacterias,

anaerobios

EPIDEMIOLOGÍA Prevalencia de infecciones por S. Aureus ha

disminuido del 55% al 31% en 20 años. Incidencia de OM hematógena ha

disminuido. Incidencia por inoculación directa o por

continuidad está aumentando. Hombres más frecuente diseminación por

continuidad. Alta frecuencia en pacientes

inmunocomprometidosLuca Lazzarini et al; Current Concepts Review Bones Osteomyelitis in Long Bones. The Journal of Bone and Joint Surgery. Oct 2004. Vol 86-A #10.

Osteomielitis

Osteomielitis

LOCALIZACIÓN

*Médula. *Corteza . *Periostio. *Tejidos Blandos

Periféricos.

epífisis

diáfisis

Cartílago articular

Hueso esponjoso

arteria

Cartílago de crecimiento

Hueso compacto

Médula ósea

Línea epifisal

Infancia-adolescencia adulto

Osteomielitis

Osteomielitis

ClasificaciónSegún la evolución:

Aguda: Menor de 4 semanas

Crónica: Mayor de 12 semanas

Subaguda: 4 a 12semanas

PATOGÉNESIS:

Origen de la infección.

Factores del Huésped.

Luca Lazzarini et al; Current Concepts Review Bones Osteomyelitis in Long Bones. The Journal of Bone and Joint Surgery. Oct 2004. Vol 86-A #10.

Osteomielitis

SISTEMICOS LOCALES

Malnutrición Linfedema crónico

Insuficiencia renal o hepática Estasis venosa

DM Compromiso de venas mayores

Hipóxia Crónica Arteritis

Enfermedad inmune Fibrosis por radiación

Malignidad Enfermedad de vasos pequeños

Edades extremas Neuropatía

Inmunosupresión o insuficiencia inmunitaria

Asplenia

HIV/SIDA

Abuso de alcohol o tabaco

Artritis SépticaPREDISPOSICIÓNOsteomielitis

Osteomielitis

Clasificación de Waldvogel

Extensión Local

Hematógena

Secundaria a insuficiencia

vascular

Osteomielitis por extensión local

FISIOPATOLOGÍA

Secuestro óseo

Fracturas o cirugías

Proliferación bacteriana

Penetración bacteriana

Lesión periostio y musculo

Necrosis ósea

Isquemia cortical

Osteomielitis Hematogena

FISIOPATOLOGÍA

Infección de los canales de Havers

Absceso Subperiostico

Secuestro

Osificación Subperiostica.

Involucro

Osteomielitis Hematogena

FISIOPATOLOGÍA

Infección de los canales de

Havers

Absceso Subperiostico

Secuestro

Osificación Subperiostica.

Involucro

Involucro: Cavidad dentro del hueso que guarda en su interior al secuestro.

Secuestro: Segmento óseo, desprovisto de circulación (necrótico), aislado en el interior del hueso o en su superficie.

OM por insuficiencia vascular

15% de diabéticos presentarán alteraciones en sus pies.

Sospechar en OM en pacientes con inflamación en tejidos blandos o úlceras de una semana o más de evolución (prominencias óseas).

No fiebre y pocos signos de inflamación.

Insuficiencia vascular y neuropatía.

Fisiopatología

OsteomielitisOM Aguda

Microorganismos, infiltrados neutrófilos, edema congestión vascular y trombosis de vasos pequeños

Isquemia ósea

Traumatismos, isquemias y cuerpos extraños

Médula ósea

Periostio

Áreas de necrosis ósea (secuestro)

Respuesta inflamatoria inefectiva

Osteomielitis

OM CRÓNICA

Fagocitos

Enzimas proteolíticas

Lisan hueso

PUS

Cortical

Abscesos

Subperióticos Partes Blandas

INVOLUCRO (Hueso nuevo)

Extensión a canales vasculares

P intraósea

Q sanguíneo

Necrosis isquémica

SECUESTRO

(Separación de grandes segmentos desvascularizados)

Osteomielitis

OM CRÓNICA

Hueso sobreviviente

Atrofia por desuso

OM Crónica

Reacción Inflamatoria

OSTEOPOROSIS

Hueso

Osteoclastos

Mononucleares, tejidos de

granulación y fibroso, pocos

microorganismos. Secuestros y

tractos fistulosos

Sustituido

BacteriasAdhiere

Hueso dañado Película protectora

OsteomielitisOsteomielitis

Osteomielitis

Manifestaciones Clínicas

Hematógena primaria o recurrente:

Dolor no específico.Fiebre escasa.Uno a 3 meses de duración.Presentación aguda: fiebre, escalofríos, edema y eritema sobre el hueso afecto.

Osteomielitis

Por extensión local:

Dolor articular y óseo localizado.Edema, eritema y supuración.Presentación aguda signos de bacteriemia: -fiebre -escalofríos -edema -sudoración nocturna

Manifestaciones Clínicas

OM EN PRÓTESIS ARTICULAR

Alta suceptibilidad aún con m.o. de baja patogenicidad como Staph epidermidis o Propionibacterium spp.

Riesgo de infección es alta en los primeros 2 años.

Luego bajo riesgo si no hay aflojamiento.

OM EN PRÓTESIS ARTICULAR

Síntomas:Fiebre escasa o ausente.DolorInestabilidad al EF y Rx (primeros años).Diferenciar el aflojamiento mecánico del

infeccioso: Cultivos

Aspiración preoperatoria

del espacio articular

Interface hueso-cemento

Varias muestras de tejidos profundos

ASPIRACIÓN PREOPERATORIA DEL ESPACIO ARTICULAR

Espacio articular

Fístula

OM EN PRÓTESIS ARTICULAR

Recambio protésico es necesario para el tx en la mayoría de los casos.

Secuelas: - Defectos óseos. - Acortamiento de extremidades. - Problemas funcionales.

OM EN PRÓTESIS ARTICULARStaph coagulasa negativo

Staph aureus Streptococcus spp

Bacilos gram negativos

INFECCIÓN EN PRÓTESIS ARTICULAR

Gamagrafía

Prótesis cadera con signos de reabsorción periprotésica

Osteomielitis

OM Crónica:

Fiebre escasa.Dolor crónico y supuración.Fístulas.Abscesos.Infección aguda de tejidos blandos.

Manifestaciones Clínicas

Osteomielitis

DIAGNOSTICO

• Hemocultivos. (20 a 50% de los casos).• Cultivo de secreción de fístulas

(engañoso).• Cultivo por micobacterias y hongos. • Biopsia.• Histopatología con más de 5 neutrófilos x

campo: Sensibilidad de 43 a 84% Especificidad de 93 a 97%

Microbiología e histopatología

Osteomielitis

Diagnostico

• Leucograma.• VES alta.• Proteína C reactiva: seguimiento R/

al Tx.• Concentración de Ca, P y FA son

normales a diferencia de metástasis o enfermedades óseas metabólicas.

Estudios de laboratorio

Osteomielitis

Diagnostico

• Radiografías convencionales (destrucción ósea luego de 10 a 21 días de la infección).

• US para dx temprano de OM Aguda o abscesos.

• RM (mejor en tejidos blandos y secuestro), importante en detección temprana pero no para seguimiento.

Estudio de Imágenes

Osteomielitis

Diagnostico

• Radiografías sensibilidad de 45 a 75% y especificidad de 75 a 80%.

• Son de ayuda cuando son positivas, si son negativas no excluyen el dx.

• Los primeros hallazgos se caracterizan por aumento de partes blandas.

• Cambios óseos aparecen de 2 a 3 semanas.

Estudio de Imágenes

Osteomielitis

Diagnostico

RESONANCIA MAGNÉTICA

- Examen de eleccion para dx de infección osea: Gold standard.

-Engrosamiento o destrucción de la cortical.

- Formación de abscesos subperiostico.

Osteomielitis

DiagnosticoGammagrafía ósea con T99

Alta sensibilidad 75 a 100% con especificidad baja.

Alto valor predictivo negativo. Muestra alteraciones precozmente. Aumento de la captación de la zona

comprometida. Ocasionalmente imagen no captante por zona

avascular. Trombosis de la arteria nutricia y perdida de

circulación periostica.

Osteomielitis

Tratamiento Las tasas de curación obtenidas son

inferiores a las de otras infecciones y no se logra esterilizar el hueso en más del 70% de las ocasiones.

Éxito terapéutico relacionado con la precocidad en el diagnóstico, el tipo evolutivo el agente causal, las características del foco de infección, la presencia de material de implante y el acierto en las medidas tomadas.

.

Osteomielitis

Tratamiento Comprende el uso de antimicrobianos,

cirugía y rehabilitación físisca, psíquica y social.

Osteomielitis

Tratamiento

TratamientoSITUACION CLINICA PLAN EMPIRICO INICIAL

Hematógena (anteriormente sano) Cefalosporina 1ª G con o sin gentamicina (o rifampicina) o FQ + rifampicina

Hematógena vertebral, en inmunodeprimido o secundaria a fractura expuesta

Cefalosporina de 1ª G + ceftriazona (o cefotaxime) o FQ + rifampicina

UDIV Cefalosporina de 1ª G + ceftazidime (con o sin aminósido)

Prótesis o material de osteosíntesis Vancomicina + ciprofloxacina (o amikacina) o FQ + rifampicina

Ulcera de decúbito o isquémica o mordedura Aminopenicilina/IBL con o sin FQ o ceftriazona (o cefotaxime) + clindamicina (o metronidazol)

Herida punzante de planta de pie (Pseudomonas spp.)

Ceftacidime (o FQ) + Amikacina

Anemia drepanocítica Aminopenicilina o ceftriazona (o cefotaxime)

Post-esternetomía Vancomicina + rifampicina

Odontógena Aminopenicilina/IBL o clindamicina

TratamientoGERMEN TRATAMIENTO INICIAL

i/v 15 díasSEGUIMIENTO v/o

hasta 6 a 8 semanasStaphylococcus spp. meticilino sensible

Cefalosporina 1ª G + rifampicina (o gentamicina)

o FQ + rifampicina

Cefalosporina 1ª G 1 g c/6 h

o FQ

Staphylococcus spp. meticilinoresistente

Vancomicina + rifampicina FQ + rifampicina

Streptococcus spp. Penicilina G cristalina Amoxicilina 1 g c/6 ho cefuroxime-axetil

S.pneumoniae Penicilina G cristalina o cefalosporina de 2ª -3ª G

Amoxicilina o cefuroxime-axetil

Enterococcus spp. Aminopenicilina + gentamicina

o vancomicina + gentamicina

Amoxicilina 1 g c/6 h

H.influenzae Cefalosporina 2ª o 3ª G, o FQ

FQ 500 mg c/12 h

Enterobacilos FQ (o cefalosporina de 3ª G) + aminósido

FQ

Brucella spp. Doxiciclina + gentamicina Doxiciclina + rifampicina (o FQ o TMP/SMX)

P.aeruginosa Ceftazidime (o FQ o imipenem) con o sin

amikacina

FQ

Anaerobios Aminopenicilina/IBL o clindamicina

o imipenem

Amoxicilina/clavo clindamicina o metronidazol

Tratamiento La cámara hiperbárica, también empleada en

infecciones estafilocócicas, tendría aquí su principal indicación. Con ella se intenta estimular la fagocitosis deteriorada por el ambiente hipóxico y se ha mostrado tan eficaz como las cefalosporinas.

El tratamiento de infecciones óseas específicas como la tuberculosa, brucelar o micótica en nada se diferencia del suyo habitual de otras localizaciones

• Drenaje adecuado.• Debridación extensa de todo el tejido

necrótico.• Reconstrucción de defectos óseos y

obliteración del espacio muerto.• Adecuada reparación de tejidos

blandos.• Restauración de un flujo sanguíneo efectivo.• Estabilización ósea.

Tratamiento quirúrgicoOsteomielitis

Proceso infeccioso que ocurre como consecuencia de microorganismos

patógenos presentes en una articulación sean bacterias, virus u hongos

ARTRITIS SEPTICA

Más común en Latinoamérica.

Más frecuente en niños y adolescentes del sexo Masculino.

Afecta con mayor frecuencia a las articulaciones de la Rodilla, Cadera y Hombro.

ARTRITIS SEPTICAFactores de riesgo

Procedimientos médicos en la articulación.

Traumatismos previos.

Edad avanzada.

Inmunodeficiencia.

Diabetes Mellitus.

Artritis inflamatorias.

Uso de drogas iv

ARTRITIS SEPTICAFactores de riesgo

Etiología

MICROORGANISMOS

Edad en años (%)

0 a 2 3 a 14 15 a 34 35 ó más

Staphylococcus aureus 25-30 40-60 20-40 >50

Streptococcus sp 10-20 10-20 10-20 10-20

Neisseria gonorrhoeae <10 <10 40-70 Raro

Haemophilus influenzaetipo b

* <10 Raro Raro

Enterobacterias yP. aeruginosa

10-15 10-15 10-15 10-15

Otras <10 <10 <10 <10 Fuente: Modificado de: Clarke J, Tan T. Bone and join infections: septic arthritis and

osteomyelitis. En: Shulman S, Phair J, Peterson L, Warren J, ed. The biologic basis of infectious diseases. 5a. ed. Philadelphia: WB Saunders, 2007:515.

ARTRITIS SEPTICA

FACTOR DE RIESGO BACTERIA IDENTIFICADA

Uso de drogas intravenosas

Staphylococcus aureusPseudomonas aeruginosaEnterobacterias

Artritis reumatoide Staphylococcus aureus

Prótesis articularesStaphylococcus aureusPseudomonas aeruginosaEnterobacterias

Anemia drepanocítica Salmonella sp

Mordedura de animales Pasteurella multocida

Picaduras de insectos Borrelia burgdorferi

Fuente: Modificado de: Clarke J, Tan T. Bone and join infections: septic arthritis and osteomyelitis. En: Shulman S, Phair J, Peterson L, Warren J, ed. The biologic basis of

infectious diseases. 5a. ed. Philadelphia: WB Saunders, 2007:515.

ARTRITIS SEPTICA

Clasificación

Artritis agudas

Bacteriana o septica

Viral

Reactiva

Artritis crónicas

Bacteriana

Micoticas

ARTRITIS SEPTICA

Clasificación

Artritis Gonocócica

Artritis no Gonocócica

ARTRITIS SEPTICA

s.aureus

Patogenia

Vía Sanguínea Por contigüidad

Inoculación Directa

ARTRITIS SEPTICA

Patogenia

ARTRITIS SEPTICANeutrofilos y bacterias

Adhesión al cartilago

Degeneración cartilaginosa48 HORAS

Presión intrarticularLiberación proteasas

Liberacion de citoquinasY mediadores inflamatorios

Receptores de colágeno de S. Aureus

Formas de presentación

Clínica de Artritis Séptica

Manifestaciones Clínicas

No Gonocóccica

Mono o oligoartricular súbita

Fiebre alta, dolor intenso

Signos de Flogosis

generalmente por contiguidad

Frecuencia rodilla, cadera y hombro

ARTRITIS SEPTICA

ManifestacionesClínicas

ARTRITIS SEPTICA

ManifestacionesClínicas Gonocóccica

artritis, sinovitis y dermatitis

Miembros superiores mas afectados

Fiebre, exantemas, infección primarias en organos genitales

Papulas que evolucionan a pustulas

ARTRITIS SEPTICA

ManifestacionesClínicas

ARTRITIS SEPTICA

Dx. Diferencial

Diagnóstico

ManifestacionesClínicas

Tratamiento

Complicaciones

ARTRITIS SEPTICA

Diagnóstico

ARTRITIS SEPTICA

Historia Clínica

Pruebas de Laboratorio

Imágenes

Artrocentesis

Dx. Diferencial

Diagnóstico

ManifestacionesClínicas

Tratamiento

Complicaciones

ARTRITIS SEPTICA

Exámenes de Laboratorio:

Hemograma con leucocitosis a predomino segmentados

Reactantes de fase agudaVSG PCR

Dx. Diferencial

Diagnóstico

ManifestacionesClínicas

Tratamiento

Complicaciones

ARTRITIS SEPTICA

Imagenología

Radiografía convencional (ensanchamiento y luego estrechamiento)

Ultrasonido

Centellograma óseo (sensible mas no especifico)

TAC y RNM apoyan el diagnóstico en forma más precoz, además permiten orientar una punción dirigida.

Dx. Diferencial

Diagnóstico

ManifestacionesClínicas

Tratamiento

Complicaciones

ARTRITIS SEPTICA

ARTRITIS SEPTICA

Medición

Normal Grupo I No inflamatorias

Grupo IIInflamatorias

Grupo IIIPurulentas

Volúmen <3,5 ml >3,5 ml >3,5 ml >3,5 ml

Claridad Transparente

Transparente

Translucido a opaco

Opaco

Color Claro Amarillo Amarillo a opalescente

Amarillo a verde

G.Blancos

<200 200 a 300 3000 a 50000

>50000

PMN <25% <25% 50% o más 75% o más

Cultivo Negativo Negativo Negativo Positivo

Glucosa = al sérico = al sérico >25 <25Tierney L et al. Diagnóstico Clínico y Tratamiento 2006. 41 edición. Editorial Manual Moderno. Cap 20 pag 700

DIAGNÓSTICO ASPECTO FIBRINA MUCINALEUCOCITO

SPMN

%GLUCOSA

Normal Transparente Negativo Bueno < 200 < 25 < 100

Osteoartrosis

Ligeramente turbio Pequeño Bueno < 2 000 < 25 < 100

Artritis Traumática

Sanguinolento Pequeño Bueno 2 000 < 25 < 100

Artritis Reumatoide

Turbio Grande Regular a pobre

5 000 a50 000 > 65 75

Gota Aguda Turbio Grande Regular a pobre

5 000 a50 000 > 75 90

Artritis Séptica

Purulento Grande Pobre 50 000 a200 000 > 80 < 50

Artritis Tuberculosa

Turbio Grande Pobre < 25 000 Variable < 50Fuente: Modificado de: Fitzgerald R, Kelly P. Infecciones del sistema esquelético. En: Howard R, Simmons R, ed. Tratado de infecciones en cirugía. 2a ed. México: Interamericana-McGraw-Hill, 1991:842.

ARTRITIS SEPTICA

Tratamiento

ARTROTOMIA.

Antibioticoterapia.

Inmovilización de la articulación.

Reposo

Rehabilitación.

ARTRITIS SEPTICA

BACTERIA 1a ELECCIÓN 2a ELECCIÓN DURACIÓN

Staphylococcus aureus

Dicloxacilina 1 g IV cada 6 a 8 horas

Vancomicina 1gr iv c/12h + cefalosporina IIIG

4 a 6 semanas

Staphylococcus coag. negativa

Vancomicina 1 g IVc/12 horasTeicoplanina400 mg c/12 horas

4 a 6 semanas

Streptococcus pneumoniae

Vancomicina 1gr iv c/12h

Cefotaxima 1 g iv cada6-8 horas

4 a 6 semanas

Streptococcus pyogenes

Vancomicina 1gr iv c/12hCefalosporina III G

  2 a 3 semanas

Haemophilus influenzae

Cefotaxima 1 g IV cada 6-8 horas

Cefuroxime 500 mg IVcada 6-8 horas

2 a 3 semanas

Enterobacterias: E. coli, Enterobacter, Klebsiella,Proteus, Salmonella

Vancomicina 1gr iv c/12h + cefalosporina IIIG

Ciprofloxacina 200 mgIV cada 12 horas Cefotaxima 1 g IVcada 6-8 horas

4 a 6 semanas

Pseudomonas aeruginosa Ceftazidima 1 g IV c/8

horas + Amikacina 500mg IV c/12 horas

Ciprofloxacina 500 mgIV c/12 horas + Amikacina 500 mg iv c/12 horas

4-6 semanas

Neisseria gonorrhoeae

Ceftriaxona 1gr iv odCefotaxima 1 g IV cada 6-8 horasPenicilina G 4 millonesIV cada 4 horas

Vancomicina 1gr iv c/12h

4-6 semanas

TRATAMIENTO

Complicaciones

Osteomelitis.

Luxación de la articulación.

Artrodesis.

Limitación funcional permanente.

Osteítis.

Septicemia.

Muerte.

ARTRITIS SEPTICA

“Los ojos no pueden ver lo que la mente no

sabe” anónimo