Paciente de 22 años con

dolor torácico

Dr Mateu Seguí Díaz

Dr Alfonso Benavides Aramburu -R2

UBS Es Castell

Paciente de 22 años con dolor torácico

Muchacho que tomando unas cervezas en un bar con sus amigos sentado en reposo inicia un dolor descrito como intenso de inicio súbito por lo que decide ir al PAC.

Refiere haber tenido dolores torácicos previos catalogados en urgencias como “ansiedad” pero este le parece diferente a los previos.

Paciente de 22 años con dolor torácico

Historia clínica:

• Ningún esfuerzo previo• No golpe o traumatismo• No disnea, ni dificultad

respiratoria• Mejora con la apnea• Gran Fumador: un paquete

diario• No deportista• Actualmente no trabaja

Exploración:

• Buen estado general• Dolor a la presión pre-

esternal• Dolor aumenta con la

respiración • Auscultación no roces

pericárdicos, no estertores pulmonares

• TA 130/080

¿Cuál es el diagnóstico?

• Luxación costal• Osteocondritis infecciosa• Fractura esternal• Pericarditis….• ……………………………………………………………………

• ¿Qué pensais?

¿Se apunta la posibilidad de un neumotorax?

A favor

• Juventud• Alto. Delgado: Longilineo• Fumador• Dolor agudo sin esfuerzos

En contra

• Dolor a la presión en tórax pre-esternal

• No disnea de reposo• …..

Paciente de 22 años con dolor torácico

• Nuevo examen pulmonar• No estertores• No espiración alargada• No crepitantes• Ventilación bases simétrica• Hipofonesis en tercio medio y ápex derecho• Pectoriloquia (voz cavernosa) en apex derecho.• Alteración de las vibraciones al hablar• Aumento sonoridad a la percusión en ápex.

Se solicita una RX tórax

¿ Cuál es el diagnóstico? ¿Pediríais otra prueba?

Se solicita una RX tórax

Dolor torácico

Serie de 399 dolores torácicos 60% no visceral (no

cardíaco, gastrointestinal, o pulmonar)

36% Musculo-esquelético (13% osteocondritis)

13% reflujo esofágico Isquémia cardíaca (IC) 11% IAM 1.5 %

Según diversos factores:

Solo el 7% pacientes menores de 35 años es cardíaco

50% de los pacientes mayores de 40 años de origen cardíaco

- Meisel JL.Diagnostic approach to chest pain in adults. En: UpToDate. updated: May 22, 2014.

Neumotorax

Concepto

• Presencia de aire dentro la cavidad pleural

• A consecuencia de ello existe un colapso del pulmón

• Si la presión pleural se aproxima a la atmosférica colapso total del pulmón

Consecuencia: dificultad respiratoria

• Hipoxemia, por alteración ventilación/perfusión y vasoconstricción

• Hipercapnia o Hipocapnia secundaria a la hiperventilación

-Rivas JJ, Jiménez MF, Molins L, Pérez A, Lanzas J. Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del neumotórax espontáneo. Arch Bronconeumol. 44:437-48, 2008.-Hernandez Ortiz et al .Protocolo Neumotorax. Hospital Universitario Donostia. Hospital de Donostia 2012

Clasificación

-Rivas JJ, Jiménez MF, Molins L, Pérez A, Lanzas J. Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del neumotórax espontáneo. Arch Bronconeumol. 44:437-48, 2008.-Hernandez Ortiz et al .Protocolo Neumotorax. Hospital Universitario Donostia. Hospital de Donostia 2012

Neumotorax espontáneo primario

O “Juvenil”

• Sin sustrato pulmonar patológico

• No relacionado con el esfuerzo físico pero sí con el tabaco

• Entre 20-40 años• Más en varones• 7,4-28 /100.000 varones/año• 1,2-10 100.000 mujeres/año

Causa:

• Rotura de blebs o bullas subpleurales apicales

-Rivas JJ, Jiménez MF, Molins L, Pérez A, Lanzas J. Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del neumotórax espontáneo. Arch Bronconeumol. 44:437-48, 2008.-Hernandez Ortiz et al .Protocolo Neumotorax. Hospital Universitario Donostia. Hospital de Donostia 2012

Neumotorax espontáneo secundario

O, que afecta a ciertas situaciones

• Edad más avanzada• Más de 40 años, salvo en al

fibrosis quística• Ligeramente más en

varones• 6,3 /100.000 varones/año• 2/ 100.000 mujeres/año

Acompaña a:• EPOC (bullas intrapulmonares)• Asma bronquial• Fibrosis pulmonares avanzadas• Enfermedades tejido conectivo

(Marfan, Ehlers-Danlos)• Neumotorax catamenial• Neumonías necrosantes

(stafilococo)• Tuberculosis• N pneumocysti carinii• Carcinomas, infartos…

Rivas JJ, Jiménez MF, Molins L, Pérez A, Lanzas J. Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del neumotórax espontáneo. Arch Bronconeumol. 44:437-48, 2008.

Clínica

Sintomatologia: • 5-10% es asintomático y se

descubren por RX torax• 80-90% Dolor torácico con disnea• Dolor ipsilateral agudo tipo

pleurítico• Puede desaparecer a las 48-72

horas• Disnea variable llegando a ser

intensa• A veces: tos seca, hemoptisis,

síncope…enfisema subcutaneo

*Rivas JJ, Jiménez MF, Molins L, Pérez A, Lanzas J. Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del neumotórax espontáneo. Arch Bronconeumol. 44:437-48, 2008.*Noguer Molins L, Balcelles Gorina A. Exploración clínica práctica. Editorial Científico-Médica 1978

Clínica

Exploración física• Ins: torax dilatado lado enfermo

• Vibraciones vocales abolidas

• Percusión: con sonoridad aumentada, timpánico mate

• Auscultación: murmullo vesicular abolido

• Soplo anfórico

• A veces silencio

• Si la FC es > 140 latidos/m, hipotensión o cianosis, sospechar neumotorax a tensión

*Rivas JJ, Jiménez MF, Molins L, Pérez A, Lanzas J. Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del neumotórax espontáneo. Arch Bronconeumol. 44:437-48, 2008.*Noguer Molins L, Balcelles Gorina A. Exploración clínica práctica. Editorial Científico-Médica 1978

Recurrencia:

Recurrencia: Tras la primer episodio

existe una riesgo de recidiva entre el 25-54%

La mayoría recurren el primer año

Aumenta en mujeres, estatura alta, y en el fracaso en hábito tabáquico

*Rivas JJ, Jiménez MF, Molins L, Pérez A, Lanzas J. Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del neumotórax espontáneo. Arch Bronconeumol. 44:437-48, 2008.Light RW. Primary spontaneous pneumothorax in adults. UpToDate. This topic last updated: Apr 02, 2015

Complicaciones:

Complicaciones:• Neumotorax hipertensivo (3%)-

entra el aire y no sale• Neumotorax bilateral simultáneo

(2%)• Neumomediastino y enfisema

subcutaneo (1%)• Hemoneumotorax espontáneo• Pioneumotorax• Neumotorax crónico (> de 3

meses)

*Rivas JJ, Jiménez MF, Molins L, Pérez A, Lanzas J. Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del neumotórax espontáneo. Arch Bronconeumol. 44:437-48, 2008.Light RW. Primary spontaneous pneumothorax in adults. UpToDate. This topic last updated: Apr 02, 2015

Exploraciones:

Radiografía de tórax: RX postero-anterior y lateral en

inspiración 50 ml de gas puede ser visible Casos dudosos: en inspiración-

espiración o una TAC torácica Pérdida de volumen y colapso del

pulmón Visualización línea pleural visceral

e hiperclaridad y ausencia trama vascular

*Rivas JJ, Jiménez MF, Molins L, Pérez A, Lanzas J. Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del neumotórax espontáneo. Arch Bronconeumol. 44:437-48, 2008.Stark P.Imaging of pneumothorax. UpToDate. This topic last updated: Feb 03, 2015.

Exploraciones:

Ecografía: Ausencia de la interfase

entre el pulmón y la pleura

Ausencia del signo de deslizamiento pleural (espacio entre ambas pleuras)

*Stark P.Imaging of pneumothorax. UpToDate. This topic last updated: Feb 03, 2015.

Tratamiento: reposo y drenaje

Rivas JJ, Jiménez MF, Molins L, Pérez A, Lanzas J. Normativa sobre el diagnóstico y tratamientodel neumotórax espontáneo. Arch Bronconeumol. 44:437-48, 2008.

Reposo-observacion: 1-2% del volumen del neumotorax cada 24 horasSolo en neumotorax pequeños y apicales

Punción en 2-3º espacio intercostal, línea clavicular media o cuarto espacio intercosta linea clavicular media, o cuarto espacio axilar anterior

Tratamiento: punción y drenaje

Rivas JJ, Jiménez MF, Molins L, Pérez A, Lanzas J. Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del neumotórax espontáneo. Arch Bronconeumol. 44:437-48, 2008.

Punción en 2-3º espacio intercostal, línea clavicular media o cuarto espacio intercosta linea clavicular media, o cuarto espacio axilar anterior

Indicaciones de la cirugía

Grupo de Trabajo de la SEPAR* Normativa sobre diagnóstico y tratamiento del neumotórax. Arch Bronconeumol 2002;38(12):589-95

Prevención:

• Abandonar el hábito tabáquico

Mensajes clave:

En un dolor torácico súbito en persona joven pensar siempre en un neumotorax

El neumotorax no siempre se manifiesta con dísnea

La RX torax en inspiración no siempre descubre esta alteración

El reposo solo cura los neumotorax leves y apicales