Post on 01-Oct-2018
4/15/2010
1
Patología de la Próstata
José A. Gómez, MD, FRCP(C)
Anatomía
• 20 gm en el adulto• Retroperitoneal• Rodea el cuello vesical• Uretra entra superior y sale anterior
3
4/15/2010
2
Anatomía
• Zonas (McNeal)– Periférica– CentralTransicional– Transicional
• Estroma fibromuscular anterior• Vesículas seminales y conductos eyaculadores
John E. McNeal
5
4/15/2010
3
Histología
• Células epiteliales– Basales– SecretorasNeuroendocrinas– Neuroendocrinas
• Estroma de soporte
8
9
4/15/2010
4
Prostatitis
Prostatitis Bacteriana Aguda• Bacterias causantes de infección urinaria
– Escherichia coliB il G i– Bacilos Gram negativos
– Enterococos– Estafilococos
• Reflujo intraprostático• Manipulación de la uretra
Prostatitis
Prostatitis Bacteriana Aguda• Fiebre, escalofrío y disuria• Dolor al tacto rectal• Generalmente localizada con compromiso de algunos conductos o acinos
• Formación de abscesos
12
4/15/2010
5
Prostatitis
Prostatitis Crónica Bacteriana• Puede o no ser sintomática• Causa infecciones urinarias recurrentes • Secreción prostática
– Leucocitosis– Cultivo positivo
• Elevaciones ligeras del PSA
Prostatitis
Prostatitis Crónica Abacteriana• Más común• Clínicamente semeja la bacteriana pero sin i f i i iinfecciones urinarias recurrentes
• Secreción prostática– Leucocitosis– Cultivo negativo
Prostatitis
Prostatitis Granulomatosa Específica• Tuberculosis
– Compromiso prostático en ~ 10% de los pacientes con enfermedad sistémicapacientes con enfermedad sistémica
– Focos granulomatosos confluentes con necrosis de caseificación
• 2a a terapia con BCG – tiende a ser localizada
• Hongos
4/15/2010
6
Prostatitis
Prostatitis Granulomatosa Inespecífica• Próstata firme con fibrosis densa y granulomasN h i
17
• No hay necrosis• Etiología desconocida• Ruptura de acinos y conductos?
Hiperplasia Nodular
• “Hipertrofia, hiperplasia benigna”• Causa algún grado de obstrucción urinaria• Incidencia aumenta con la edad
18
– 70% en los 60’s– 90% en los 70’s– ~ 4% > de 70 tienen próstatas > 100 gm
• Requiere testículos intactos
4/15/2010
7
Hiperplasia Nodular
• Células estromales convierten testosterona circulante a dihidrotestosterona (DHT) con la 5α‐reductasa tipo 2
• DHT actúa autocrina (células estromales)• DHT actúa autocrina (células estromales) y paracrinamente (células epiteliales)
• Hiperplasia epitelial y estromal• Afecta principalmente zona transicional
Hiperplasia Nodular
• Próstatas entre 60 y 100 gm• Nódulos• Secreciones impactadas, calcificaciones,
ál l (7%) ilá i f
20
cálculos (7%), cuerpos amiláceos e infartos (20 al 25%)
• Compresión de la uretra• Residuo miccional vesical con cambios vesicales secundarios
21
4/15/2010
8
22
4/15/2010
9
Carcinoma Prostático
Neoplasia Prostática Intraepitelial (PIN)• Arquitectura glandular conservada• Citología alterada
– Nucleomegalia– Hipercromasia– Nucleolos prominentes– Sobreposición y estratificación
• Afecta principalmente zona periférica
Carcinoma Prostático
Neoplasia Prostática Intraepitelial (PIN)• Tres grados pero sólo se reporta PIN de alto grado (HGPIN)HGPIN i i l 80%• HGPIN coexiste con carcinoma en el 80% de las prostatectomías por cancer
• ¿Lesión precursora del carcinoma?– Ambos ocurren en la zona periférica– Cambios moleculares similares en ambos
27
4/15/2010
10
Carcinoma Prostático
Adenocarcinoma• Cáncer más frecuente en hombres (USA)• 2a causa de muerte por cáncer en hombres• 2 afrodescendientes : 1 caucásico• Menos frecuente en hispanos y asiáticos• Mayores de 50 años• Hormonodependiente
Carcinoma Prostático
Adenocarcinoma• Predisposición familiar• Hipermetilación del gen promotor de la
l ió S f (GSTP1) 11 13glutatión S‐transferasa (GSTP1) en 11q13• Mutaciones de BRCA2 ↑ 20 veces riesgo• Locus en 8q24 ↑ riesgo afrodescendientes• α‐metilacil‐CoA racemasa (AMACR) – βoxidación de amino ácidos en cadena
Antígeno Prostático Específico
• Producido por células secretoras• Licua el semen después de eyaculación• Bajos niveles en sangre (< 4.0 ng/mL)• Muy sensible para la detección del cáncer prostático
• ↑ en cáncer, BPH, prostatitis aguda, instrumentación, eyaculación, tacto rectal
4/15/2010
11
Antígeno Prostático Específico
• 4.0‐10.0 ng/mL ‐ 16 a 25% riesgo de cáncer• > 10.0 ng/mL ‐ 60% riesgo de cáncer• PSA y tacto rectal juntos detectan más
á dcáncer que cada uno por su cuenta• Aún no hay datos prospectivos aleatorizados que demuestren disminución en muertes por cáncer de la próstata atribuíble al tamizaje
Antígeno Prostático Específico
• Seguimiento debe empezar a los 50 – A los 40 en los afrodescendientes o ante antecedente familiar de cáncer de próstata
• No está claro a que edad se debe dejar el• No está claro a que edad se debe dejar el seguimiento
• Algunos estudios sugieren que hay poco riesgo de cáncer en los mayores de 65 años con PSA inicial <1 ng/mL
Antígeno Prostático Específico
• El PSA no debe ser detectable después de la prostatectomía radical
• La reaparición del PSA es el signo más temprano de falla terapéuticatemprano de falla terapéutica
• Densidad del PSA – correlación con el volumen prostático
4/15/2010
12
Antígeno Prostático Específico
• Velocidad del PSA– Los niveles del PSA aumentan con la edad– La tasa de aumento puede indicar desarrollo de cáncerde cáncer
– Aumento >0.75 ng/año puede indicar riesgo significativo de cáncer
– Difícil de calcular sobre períodos cortos de tiempo o utilizando técnicas diferentes de laboratorio
Antígeno Prostático Específico
• PSA ajustado por edad– Se baja el valor normal en los <60 y se sube en los ancianos
– Se baja el valor normal en pacientes menoresSe baja el valor normal en pacientes menores y se deja en 4.0 ng/mL para mayores
• PSA libre– Formas libres y complejas en sangre– Cáncer ‐menor proporción de PSA libre– Benigno ‐mayor proporción de PSA libre
Antígeno Prostático Específico
• Recordar que…– El 25% de los hombres con un PSA de 4.0 ng/mL tienen cáncer de próstata
– Algunos de éstos tienen cánceres de altoAlgunos de éstos tienen cánceres de alto grado (NEJM)
4/15/2010
13
Carcinoma Prostático
Adenocarcinoma• 75–85% multifocales• Conductos y acinos de la zona periférica • Gris o amarillo y firme• Nucleomegalia, nucleolos prominentes• Marcada invasión perineural• Inmunohistoquímica 34βe12, p63, AMACR
4/15/2010
14
41
42
4/15/2010
15
43
44
45
4/15/2010
16
46
47
48
4/15/2010
17
Gleason para Dummies
• Biopsias Transrectales– Patrón dominante + patrón secundario
•3 > 4 7 (3 + 4)– Patrón dominante + peor patrón– Patrón dominante + peor patrón
•3 > 4 > 5 8 (3 + 5)– Si el patrón dominante es el peor + 2º peor
•5 > 3 > 4 9 (5 + 4)– Si sólo hay un patrón, se dobla
•3 6 (3 + 3)– Para efectos prácticos nunca se usa patrón 2
• Prostatectomía Radical– Patrón dominante + patrón secundario
•3 > 4 7 (3 + 4)– Si hay patrón terciario se pone un comentario
Gleason para Dummies
– Si hay patrón terciario se pone un comentario•3 > 4 > 5 7 (3 + 4) “con patrón terciario 5”
– Si sólo hay un patrón, se dobla•3 6 (3 + 3)
– Rara vez se ve patrón 2 y cuando se ve es generalmente en la zona transicional
Carcinoma Prostático
Adenocarcinoma• Metástasis más comunmente a ganglios linfáticos (pélvicos retroperitoneales) y hueso
51
hueso• Metástasis óseas múltiples, osteoblásticas u osteoclásticas
4/15/2010
18
53
Carcinoma Prostático
Adenocarcinoma• Observación• Radioterapia• Prostatectomía radical• Bloqueo androgénico
Los factores pronósticos más importantes son grado y estadío