Antecedentes entregados por:

Relación con el menor:

Nombre del escolar:

Fecha de nacimiento: Edad cronológica:

Escuela: Curso:

Asiste a diferencial: Asiste a pie:

Su asistencia es: Buena / Regular / Mala

Asistio a otro establecimiento: Señale:

Niveles cursados:

Tratamientos médicos que realiza el menor:

El niño vive con:

Componentes actuales del hogar

Lugar que ocupa el menor:

Pauta de Anamnesis

Individualización

Antecedentes familiares

Relacion con menor Nombre Ocupación

Embarazo planificado Si No Deseado Si No

Pesencia de enfermedades durante el embarazo Si No

Detalle:

Presencia de sintomas de pérdida: Si No

En que mes:

Cuales:

Medicamentos ingeridos:

Embarazo de término:

Observaciones:

Parto: Normal Cesárea Asfixia al nacer: Si No

Peso al nacer: Talla

Observaciones:

Antecedentes del embarazo

Antecedentes del parto

Índice Apgar:

Edad del desarrollo de la marcha:

Edad del desarrollo de primeras palabras:

Hospitalizaciones: Si No

Nombre y firma entrevistador

Fecha:

Antecedentes del desarrollo

Otros antecedentes relevantes

Antecedentes escolares específicos

Ejemplo: Descripción de su desempeño escolar, rendimiento y conductas, relación con sus pares, etc.

Ejemplo: Se alimenta solo, usa mamadera, presenta tratornos de sueño, trastornos de alumentación, es muy inquieto, enuresis, encopresis, VIF, etc.