Post on 21-Apr-2017
www.arnau.scs.es
EL NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL:
CARACTERÍSTIQUES I REPERCUSSIONS EN L’EDAT ADULTA
Dr. Jordi BoschUnitat Endocrinologia Pediàtrica. S de Pediatria
Hospital Universitari Arnau de Vilanova
Professor Associat Pediatria UdL 6 d’abril de 2017
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 2
2
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 3
NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL
La definició actual de Nen Petit per l’EdatGestacional (PEG), es la d’un nadó amb pes i/o tallainferior a – 2 sds de la mitjana d’una població dereferència, per sexe i edat gestacional. Actualmentpodem recomanar les taules i gràfiques del EstudioTransversal Español de Crecimiento de l’any 2010.
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 4
4
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 5
NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL
Es convenient distingir entre el PEG amb restriccióde creixement i el nadó constitucionalment petit.
També podem pensar que alguns nadons amb pesi/o talla propers als límits de la normalitat podenhaver patit un retard en el seu creixement intrauterí
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 6
NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL
6
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 7
NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL
La incidència ha augmentat en la darrera
dècada
En països desenvolupats la principal causa es
la HTA, juntament amb hàbits tòxics
En països en vies de desenvolupament es la
malnutrició prèvia i durant la gestació la
principal causa
La majoria dels PEG (84%) fan un creixement
compensador en els primers mesos de vida
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL
L’etiologia del nen PEG pot ser de tipusfetal, ambiental, placentari o matern.
8
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Etiología- Factores Maternos
FACTORES
MATERNOS
ENFERMEDADES
Preeclampsia
Hipertensión
Nefropatía
Diabetes (etapas avanzadas)
Colagenosis vasculares (como LES)
Hipoxia materna (cardiopatía cianótica, anemia crónica, enfermedad pulmonar crónica)
INFECCIÓN
Toxoplasmosis
Rubeola
Citomegalovirus
Herpes Virus
Malaria
Tripanosomiasis
VIH
ESTADO
NUTRICIONAL
Bajo peso antes del embarazo
Peso bajo durante el embarazo con aumento de peso inadecado
CONSUMO O
ABUSO DE
SUSTANCIAS
Tabaquismo
Alcohol
Drogas
Fármacos (como warfarina, antiepilépticos, antineoplásicos, antagosnistas del a. fólico)
*8. Lin CC, Santolaya-Forgas J. Current concepts of fetal growth restrictions: part I. Causes, classification, and pathophysiology. Obstet Gynecol 1998;92:1044–55
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Etiología- Factores Útero-Placentarios
Se cree que los factores materno-placentarios , a menudo sin estar
identificados, son la causa de PEG en la mayoría de recién nacidos
con esta patología (70%). *
FACTORES
UTERO-PLACE
NTARIOS
FACTORES MACROSCÓPICOS DE LA
ESTRUCTURA PLACENTARIA
Arteria Umbilical única
Inserción velamentosa del cordón umbilical
Placenta bipolar
Hemangiomas placentarios
Infartos y lesiones focales
PERFUSIÓN UTEROPLACENTARIA
INSUFICIENTELugar de implantación inadecuado
PLACENTA PREVIA
PLACENTA DE INSERCIÓN BAJA
DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA
*8. Lin CC, Santolaya-Forgas J. Current concepts of fetal growth restrictions: part I. Causes, classification, and pathophysiology. Obstet Gynecol 1998;92:1044–55
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Etiología- Factores Fetales y Demográficos
FACTORES
FETALES
ALTERACIONES DEL CARIOTIPO
Sd. Down
Sd. Edwards
Sd. Turner
Disgenesias gonadales
OTRAS ALTERACIONES
CROMOSÓMICAS
Delecciones autosómicas
Cromosomas anulares
ENFERMEDADES GENÉTICASAcondroplasia
Sd. Bloom
ANOMALÍAS CONGÉNITASSd. Potter
Alteraciones cardíacas
FACTORES
DEMOGRÁFICOS
EDAD MATERNAEdad muy joven
Edad avanzada
TALLA MATERNA
PESO MATERNO
RAZA DE AMBOS PROGENITORES
PARIDADNuliparidad
Gran multiparidad
HISTORIA MATERNA Parto previo de un niño SGA
OTROS Gestación múltiple
*8. Lin CC, Santolaya-Forgas J. Current concepts of fetal growth restrictions: part I. Causes, classification, and pathophysiology. Obstet Gynecol 1998;92:1044–55
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
En el tipus I o simètric, el pes, la longitud i elperímetre cefàlic estan disminuïts però sonproporcionats. En el tipus II o asimètric quedaafecta el pes o la talla. El 75% del casospertanyen en aquest grup.
12
NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 13
CARACTERÍSTIQUES DELS FENOTIPS DE PEG
SIMÈTRIC
ETIOPATOGÈNIA INTRÍNSECA
INCIDÈNCIA 25% EDAT GESTACIONAL AL
DIAGNÒSTIC
● < 28 SETMANES
NOMBRE DE CÈL·LULES ● REDUÏT
MIDA CÈL·LULES NORMAL
PC REDUÏT
IP NORMAL MALFORMACIONS FREQÜENTS
CREIXEMENT COMPENSADOR RAR
ASIMÈTRIC
ETIOPATOGÈNIA EXTRÍNSECA
INCIDÈNCIA 75%
EDAT GESTACIONAL AL DIAGNÒSTIC● >28 SETMANES
NOMBRE DE CÈL·LULES
● NORMAL
MIDA CÈL·LULES REDUÏT
PC NORMAL
IP REDUÏT
MALFORMACIONS RARES
CREIXEMENT COMPENSADOR
FREQÜENT
13
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 14
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 15
15
Gràfica en relació al pes
-100
0
100
200
300
400
500
600
700
800
-3 -2,5 -2 -1,5 -1 -0,5 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3
3,5 %
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 16
16
Gràfica en relació al talla
7 %
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
<-3 -3 -2,5 -2 -1,5 -1 -0,5 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 >3
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 17
NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL
La composició corporal del nen PEG es diferent
a la del adequat per l’edat gestacional
(AEG), amb una disminució de la grassa
corporal total, de la massa magra i del contingut
mineral ossi.
També destaca un menor massa muscular, amb
menys glucogen al múscul i al fetge, degut a
menys glucosa i insulina globals.
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 18
NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL
Aquests aspectes del seu metabolisme, poden
comportar en el nadó l’aparició de
hipoglucèmia, de hipotèrmia.
Si són a més a més preterme estan més
exposats a les complicacions de la prematuritat
en major grau que els que són adequats a l’edat
gestacional.
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 19
NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL
La majoria dels PEG tenen un “catch up” o
creixement recuperador, que pot ser intens en
els primers mesos de la vida postnatal.
Al voltant d’un 15% no fan “catch up” i això pot
fer que puguin ser tractats amb Hormona de
Creixement
● El 26 de junio de 2003, la European Agency for the Evaluation of Medical Products (EMEA), basada en datos de ensayos previos y
asimismo por la información proporcionada de la Food and Drug Administration (FDA) que ya tenía esta indicación desde julio de
2001, aprobó la posibilidad de tratar con GH a los niños PEG que no habían hecho un crecimiento recuperador postnatal
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 20
TRACTAMENT AMB GH
Els resultats de guany de talla són molt
variables, donat que es un grup heterogeni
Poden guanyar entre 0,7 i 2,0 SDS
Pot millorar el risc de malaltia cardiovascular futura al
reduir la TA, millorar el perfil lipídic i canviar la
composició corporal
Pot provocar resistència a la insulina que es
reversible al suspendre’l
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Parámetros a monitorizar
• IGF-I/IGF-IBP3.
• Lípidos plasmáticos.
• Insulina/Glucemia.
• Tensión arterial.
• Peso/IMC.
• Edad ósea.
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 22
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 23
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 24
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 26
Aspectes puberals
En els PEG s’ha demostrat nivells mes elevats deDHEAs, que es el marcador de l’adrenàrquia. Sovint tambétrobem Adrenarquia Precoç, definida com la presència depèl pubià, Odarquia, Axilarquia abans dels 8 anys en el casde les nenes i dels 9 anys en els nens.
Les nenes PEG que realitzen un creixement compensadorpostnatal ràpid, sobre tot de pes, presenten amb mésfreqüència Pubertat Precoç i pubertat avançada
Les adolescents amb antecedents PEG poden tenir unvolumen ovàric reduit i una menor freqüència ovulatoria
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 27
NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL
A Catalunya
● Les nenes PEG inicien la pubertat a una edat més
avançada que les nenes AEG.
● Presenten la menarquia uns 8-9 mesos abans i la
seva talla final està reduïda en uns 5 cm.
Ibañez L, Lopez Bermejo A, Diaz M, Marcos MV, de Zegher F. Early metformin therapy to delay
menarche and augment height in girls with precocious pubarche. Fertility and Sterility 2011; 95:
727-30
27
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 28
NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL
Estudi a Israel
● Les nenes PEG sense creixement compensador, inicien la
pubertat uns 6 mesos abans que el promig.
● La pubertat es més ràpida i la seva estirada es produeix en
el nivell S2.
● Al inici la maduració òssia està retardada però avança molt
ràpid, i es produeix un tancament epifisari precoç donant
lloc a una talla final inferior a la prevista i a la talla dianaHohhen-Koelega ACS Puberty and adrenarche in small for gestational age children. Pediatr
Adolesc. Karger 2009;13: 127-133
28
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 29
NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL
Estudi a Italia
● Als 6-7 anys les nenes PEG tenen nivells més alts de
DHEAs, inicien el botó mamari de mitjana als 9,9
anys, respecte els 10,4 i tenen la menarquia als 11,9
anys vs 12,3 en nenes AEG
Ghirri P, Bernardini M et al Adrenarche, puberty development, age menarche and final height of full
term, born small for gestational age girls Gynecol Endocrinol 2001;1591-97
29
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 30
NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL
La restricció del creixement fetal pot
“reprogramar” els eixos hormonals fetals i
modificar la seqüència i progressió de la
pubertat.
30
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Sindrome metabólico y PEG
El peso bajo al nacer (PEG) se correlaciona positivamente con la
prevalencia de síndrome metabólico.
% de niños SGA con Síndrome Metabólico vs. peso al nacer
0
5
10
15
20
25
30
35
<2475 2475-
2925
2925-
3375
3375-
3825
3825-
4274
> 4275
Peso al nacer (gr)
% d
e p
acie
nte
s c
on
Sín
dro
me
Me
tab
ólico
12. Barker D et al. Acta Paediatr Scand Suppl 1993;391:93–9
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 32
NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL
A l’any 1989 Barker1 va proposar la relació entre la mida alnaixement i la malaltia isquèmica cardíaca en l’edat adulta.
Una nutrició deficient en períodes crítics del desenvolupament teefectes permanents.
La nutrició fetal inadequada, per dèficit de nutrients ( mare oplacenta) o per l’augment de necessitats fetals ( ràpid creixementfetal) produeix canvis fisiològics en el fetus per adaptar-se.
● Reducció del creixement
● Manteniment del flux sanguini CEREBRAL adequat
Aquesta teoria suggereix que aquests canvis persisteixenpostnatalment i donen lloc a alteracions permanents en lacomposició corporal, l’estructura tissular i la fisiologia de l’organisme
Trobarem disminució de nefrones, cèl·lules musculars i beta –pancreàtiques.
1 Barker DJ, Winter PD, Osmond C, Margetts B, Simmonds SJ. Weight in infancy and death from ischaemic heart disease. Lancet 1989;2:577-80
32
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 33
Evolució a mig i llarg termini
Sabem que l’entorn desfavorable durant la vida intrauterina, quegenera una restricció del creixement fetal, augmenta el risc demalaltia coronaria, accidents vasculars cerebrals i DM 2 a l’edatadulta.
Els adults , amb antecedents de haver nascut PEG, i quedesenvolupen intolerància a hidrats de carboni i DM 2, escaracteritzen per presentar un ràpid guany de pes en els primers2-3 anys de vida, sense arribar a ser obesos.
Es creu que aquest rebot adipós es el factor de risc mes determinantper la seva aparició
Les mesures per prevenir aquestes patologies han de començar a lainfantessa i han d’anar dirigides no nomes a la població obesa, sinóals nens PEG que tinguin increments ràpids en el seu IMC
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 34
NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL
Un individu que ha estat un “estalviador” pot ser incapaç demantenir posteriorment una homeòstasis correcta al estaren un futur sobre nodrit, en un trastorn de “adaptació – desadaptació”.
Diferents estudis han mostrat el risc de desenvolupar HTA iDM 2 a l’edat adulta en homes i dones nascuts PEG queposteriorment s’han tornat obesos.
Age at Menarche and Type 2 Diabetes Risk The EPIC-InterAct study
CONCLUSIONS Women with history of early menarche have higher risk of type 2 diabetes in adulthood
Diabetes Care 2013;36:3526-3534
Per altra banda els efectes adversos de la HTA i laintolerància a la glucosa en un adult obès son majors si estracta d’una persona nascuda PEG
34
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 35
NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL
El catch-up produeix un excessiu dipòsit de greix
durant la recuperació nutricional que afavoreix
per si mateix una resistència a la insulina.
Aquest catch-up ràpid en els primers anys de la
vida es el responsable de les alteracions
metabòliques que pot presentar aquesta
població.
35
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 36
NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL
El guany de greix es un fet d’enorme importància enel procés de generació de resistència insulínica.
Els nadons PEG al néixer tenen menor nivell deinsulina.
A l’any de vida els que han fet un creixementrecuperador tenen nivells superiors de insulinabasal, i això es manté als 3 anys i també en edatsposteriors.
36
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 38
Aspectes neurològics
Els nens PEG tenen una reducció del volum
cerebral, i això es pot relacionar amb un inferior
desenvolupament cognitiu.
Es necessari detectar aquesta possibilitat i si es
possible iniciar teràpies d’estimulació que
afavoreixin les seves capacitats psicomotores
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Desarrollo intelectual y psicosocial de niños PEG
Los niños nacidos PEG presentan riesgo de un
menor desarrollo emocional, intelectual y social.
Media SGA
(SD)
Media AGA
(SD)
Diferencia de
medias
IC al 95% de
las diferenciasP (t-test)
Full-scale IQ 106 (15) 110 (15) 4 2,6 0.0001
Performance IQ 108 (15) 112 (14) 4 2,7 0.0001
Verbal IQ 102 (15) 105 (15) 3 1,5 0.01
14. Sommerfelt K et al. Arch Dis Child 2000;83:25–30
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 40
NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL
Conèixer ja des de la primera revisió si el pacient es PEG
Afavorir sempre l’alletament matern
Controlar el creixement i comparar-lo en taules adequadesde referència.
Evitar un guany ràpid de pes en el primer any de vida
Seguir amb molta atenció el creixement en els primers 4anys, per valorar un possible tractament amb GH, i desprèsseguir-los per conèixer el procés puberal i la possibilitat dedetectar de manera precoç els pacients que poden teniralteracions del seu metabolisme hidrocarbonat i lipídic
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 41
NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL
S’ha de vigilar el IMC
● Fins el cinquè o sisè any ha de disminuir
● Els augments en aquest període es el que s’anomena “rebot
adipós” i està relacionat amb increments del risc de síndrome
metabòlic i d’obesitat en etapes posteriors.
● L’alimentació caldrà orientar-la adequadament fins arribar a la
pubertat amb bon IMC
● L’exercici físic ha de formar part de la seva vida de manera
regular
41
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 42
DERIVACIÓ A ENDOCRINOLOGIA PEDIÀTRICA
ABSÈNCIA DE CREIXEMENT
RECUPERADOR ( 3 anys)
● EDAT OSSIA i CORBA PRÈVIA. Dades
familiars de talla i Carnet de Salut
ESTUDI DE PUBARQUIA i/o
ADRENARQUIA PREMATURA
● Sobretot en nenes a partir dels 6-7 anys
HIPERANDROGENISME OVÀRIC
● Post menarquia 42
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL
MOLTES GRÀCIES
44