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PERICARDITIS Y PERICARDITIS Y TAMPONADETAMPONADE
Maricela García Garcés R3MI
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IntroducciónIntroducción
PERICARDIO• Funciones
Evita la dilatación de las cavidades del corazón Restringe la posición anatómica del corazón Impide el desplazamiento del corazón Protección contra infecciones
• No hay enfermedades clínicamente evidentes por su ausencia
Fauci: Harrison’s, The Principles of Internal Medicine, 17ª ed. P
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IntroducciónIntroducción
PERICARDIO
Saco 2 capas
Visceral membrana serosa Parietal membrana fibrosa
15-50 ml de líquido pericárdico (ultrafiltrado del plasma)
Fauci: Harrison’s, The Principles of Internal Medicine, 17ª ed. P
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DefiniciónDefinición
• Signos y síntomas que resultan de la inflamación del pericardio de 1-2 semanas de duración, que puede ser resultado de una enfermedad sistémica o ser una entidad aislada.
Lange, R, Hillis, D. Acute Pericarditis. N Engl Med 2004;, 351: 2195-202Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, P 4452.
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ClasificaciónClasificación
Fauci: Harrison’s, The Principles of Internal Medicine, 17ª ed. P
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EtiologíaEtiología
Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, P 4452.
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EtiologíaEtiología
Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, P 4452.
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EpidemiologíaEpidemiología
• Incidencia difícil de precisar por ser enfermedad subdiagnosticada
• Autopsias: frecuencia es 1%• Pacientes que llegan a Urgencias, constituye el 5% • Pacientes con dolor torácico no isquémico son el
1%
Lange, R, Hillis, D. Acute Pericarditis. N Engl Med 2004;, 351: 2195-202
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FisiopatologíaFisiopatología
• Inflamación del pericardio
No complicada Complicada Asociada a Miocarditis
Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, P 4452.
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Presentación clínicaPresentación clínica
• Dolor torácico, retroesternal, epigástrico• Intenso• Punzante, pleurítico, no opresivo• Evolución rápida, en algunos caso de inicio súbito• Irradiado a cuello, hombro, TRAPEZIO• Exacerba con la posición decúbito supino• Alivia sentándose hacia adelante• Síntomas asociados: disnea, tos, antecedente de
infección viral, hx de cáncer, enfermedad autoinmune, fiebre, rash
• ** TB, neoplasia, urémica, post RT suelen cursar sin dolor
Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, P 4452.Hunter, M. Pericardial disease and pericardial tamponade. Crit Care Med, Vol 35, Ago 2007
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Exploración físicaExploración física
• Paciente ansioso, febrícula, taquicárdico
• Frote pericárdico– Tres componentes: sístole ventricular, diástole
temprana y contracción atrial– Patognomónico – Se presenta en el 85% – Sonido alto, raposo y áspero– Dinámico, aparece y desaparece– Se ausculta mejor cuando el paciente se inclina
hacia adelante y en la espiración– Se ausculta en todo el ciclo respiratorio
Lange, R, Hillis, D. Acute Pericarditis. N Engl Med 2004;, 351: 2195-202Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, P 4452.
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DiagnósticoDiagnóstico• Electrocardiograma: 4 etapas
Lange, R, Hillis, D. Acute Pericarditis. N Engl Med 2004; 351: 2195-202
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DiagnósticoDiagnóstico
• Otros patrones eléctricos
Bloqueo AV: Enfermedad de Lyme Q patológicas: IAM Voltaje bajo y alternancia eléctrica: derrame
pericárdico importante
Lange, R, Hillis, D. Acute Pericarditis. N Engl Med 2004; 351: 2195-202Fauci: Harrison’s, The Principles of Internal Medicine, 17ª ed. P
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DiagnósticoDiagnóstico
• Electrocardiogramas subsecuentes
Normal en días incluso semanas Los cambios en el ST, inversión de la onda T pueden
durar semanas o meses Si estos cambios se presentan tardíamente con
curso clínico desfavorable , se requiere investigar isquemia.
Fauci: Harrison’s, The Principles of Internal Medicine, 17ª ed. P
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DiagnósticoDiagnóstico
• BH: leucocitosis (11-13 mil) con ligera linfocitosis• VSG: elevada• CPK MB y Troponina I elevadas: miocarditis o IAM• Troponina I elevada con CPK MB normal sugiere
epicardio inflamado
Lange, R, Hillis, D. Acute Pericarditis. N Engl Med 2004; 351: 2195-202Fauci: Harrison’s, The Principles of Internal Medicine, 17ª ed. P
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DiagnósticoDiagnóstico• Rx tórax: normal, derrame pleural, infiltrados
pulmonares, derrame pericardico
Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, P 4452.
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DiagnósticoDiagnóstico• Ecocardiograma transtorácico: excluir derrame
silente• RM y TAC: derrame tabicado, engrosamiento
pleural o tumoraciones pericárdicas
Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, P 4452.
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Diagnósticos diferencialesDiagnósticos diferenciales
• Neumonía / Neumonitis, puede coexistir• TEP / Infarto Pulmonar• Costocondritis• ERGE• IAM• Disección aórtica• Neumotórax• Procesos intraabdominales• Herpes Zoster, sin lesiones en piel
Fauci: Harrison’s, The Principles of Internal Medicine, 17ª ed. P
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Dx Dif, DolorDx Dif, DolorCaracterísticas IAM / ISQUEMIA PERICARDITIS TEP
Localización Retroesternal Retroesternal Anterior, posterior o lateral
Inicio Súbito Súbito, evolución rápida
Súbito
Carácter Opresivo Punzante, pleuritico Punzante
Cambio con respiración
No Aumenta Aumenta o no
Cambios con la posición
No Sí No
Irradiación Mandíbula, cuello, hombro, brazos
Mandíbula, cuello, hombro, brazosIrradiación al trapecio
Hombro
Duración Minutos / horas Horas a días Horas a días
Respuesta a NTG Mejora Sin cambio Sin cambio
Lange, R, Hillis, D. Acute Pericarditis. N Engl Med 2004;, 351: 2195-202Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, P 4452.Hunter, Pericardial disease an pericardial tamponade. Crit Care Med Vol 35, Ago 2007
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Dx Dif, EF, EKGDx Dif, EF, EKGCaracterísticas IAM / ISQUEMIA PERICARDITIS TEP
Frote pericárdico Ausente, amenos que coexista
Presente Raro, frote pleural en 3%
S3, congestión Puede estar presente
Ausente Ausente
ST elevación Convexo y localizado
Cónvaco y difuso DIII, aVF, V1
Depresión PR Raro Frecuente No
Ondas Q Puede estar presente
Ausente DIII o aVF
Onda T Inversión con ST elevado
Inversión sin ST elevado
Invertidas en II, a VF o V1-V4 con ST elevado
Bloqueos, arritmias Comun No No
FA Puede Puede Puede
Lange, R, Hillis, D. Acute Pericarditis. N Engl Med 2004;, 351: 2195-202Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, P 4452.Hunter, Pericardial disease an pericardial tamponade. Crit Care Med Vol 35, Ago 2007
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Historia Natural y Historia Natural y TratamientoTratamiento
• Pericarditis aguda idiopática se autolimita, sin complicaciones ni recurrencias en 70-90%
• Requiere tratamiento sintomático y ambulatorio AINES (Responden 85-90%)
• Ibuprofeno 600 – 800 mg cada 8 horas por dos semanas
• Aspirina 2 a 4 g al día• Indometacina 75 a 225 mg al día
Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, p 4510
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Historia Natural y Historia Natural y TratamientoTratamiento
• Narcóticos• Colchicina 2-3 mg vo en carga, y posteriormente 1
mg al día durante 14 días• Prednisona 60 mg vo por dos días, iniciar dosis de
reducción• Azatioprina, ciclosporina, inmunoglobulina
humana IV• Interferon alfa – Coxsackie B• Pericardiectomía para pericarditis recurrente
Lange, R, Hillis, D. Acute Pericarditis. N Engl Med 2004; 351: 2195-202
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TratamientoTratamiento
• Hospitalización Fiebre mayor de 38.5 grados Inmunosupresión Historia de anticoagulación Asociado a trauma Miopericarditis No responde al tratamiento inicial Derrame pericárdico de moderado a importante Sospecha de etiología diferente a la idiopática
• Observación, estudio y manejo• Ketorolaco IV
Fauci: Harrison’s, The Principles of Internal Medicine, 17ª ed. PLibby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, p 4515
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RecurrenciaRecurrencia
• 15-30% de los pacientes con pericarditis aguda, aparentemente idiopática con buena respuesta inicial al tratamiento sintomático, sufren recurrencia
• Buscar otra etiología• Tx empírico
AINES por dos semanas más Colchicina a dosis mencionadas Esteroides menos efectivos
Fauci: Harrison’s, The Principles of Internal Medicine, 17ª ed. PLibby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, p 4515
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ComplicacionesComplicaciones
• Derrame pericárdico < 5% moderado a importante
• Tamponade• Pericarditis constrictiva
Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, p 4520
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TAMPONADETAMPONADE
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DefiniciónDefinición
• Acumulación de líquido en el pericardio en cantidad suficiente como para producir obstrucción grave de la entrada de la sangre en ambos ventrículos que condiciona disminución del GC
Jacob, s. Pericardial Effusion impneding tamponade a look beyond Beck’s triadAm J Emerg Med, Febrero 2009, 27(2) 216.Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5ª ed, 2009
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CausasCausas
• Neoplasias 20% es el único signo
• Pericarditis Infecciosas (Bacterias, Micobacterias, Hongos,
VIH) Idiopáticas
• Secundario a insuficiencia renal
• Post Cirugía Cardíaca• Traumatismos• Hemopericardio
Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, p 4540Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5ª ed, 2009
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Fisiopatología Fisiopatología
• Inflamación que produce aumento del líquido pericárdico
• Algunas otras causas se desconoce el mecanismo Urémica
• Linfomas con compromiso mediastinal, con obstrucción del drenaje linfático pericárdico
Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, p 4540
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Fisiopatología y HemodinamiaFisiopatología y Hemodinamia
• Determinantes de las consecuencias hemodinámicas Presión en el saco pericárdico
– Cantidad de volumen acumulado• Tiempo de la acumulación
– Relación presión - volumen
Capacidad corazón para adaptarse al aumento de presión
– Estimulación simpática / Disminución parasimpática
– Reflejo depresor paradójico bradicardia
Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5ª ed, 2009
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Cambios hemodinámicosCambios hemodinámicosMecanismosMecanismosCompenCompensadoressadores
MecanismosMecanismosCompenCompensadoressadores
Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5ª ed, 2009
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Mecanismos compensadoresMecanismos compensadores
Jacob, s. Pericardial Effusion impneding tamponade a look beyond Beck’s triadAm J Emerg Med, Febrero 2009, 27(2) 216.
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Cambios hemodinámicosCambios hemodinámicos
Presión auricular aumenta Presión auricular aumenta Mecanismos fallan Mecanismos fallan Repercusión en todo el Repercusión en todo el Sistema Sistema Presión Plateau Presión Plateau Colapso ventricuar derechoColapso ventricuar derecho
Presión auricular aumenta Presión auricular aumenta Mecanismos fallan Mecanismos fallan Repercusión en todo el Repercusión en todo el Sistema Sistema Presión Plateau Presión Plateau Colapso ventricuar derechoColapso ventricuar derecho
Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5ª ed, 2009
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Pulso paradójicoPulso paradójico
Disminución de la PSA de más de 10 mmHg, durante la inspiración, incluso el pulso desaparece con la inspiraciónAumento de la precarga y volumen del VD durante la inspiración desviación del tabique IV, disminuye excesivamente el volumen del VINO es Patognomónico
Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, p 4540
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Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5ª ed, 2009
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No pulso paradójicoNo pulso paradójico
• En condiciones en las que preexiste aumento de la presión o volumen diastólicas, el tamponade se presenta SIN pulso paradójico Disfunción del VI Regurgitación aórtica Alteración
válvula Defecto del tabique atrial Ao con Disección aórtica regurgitación
Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5ª ed, 2009Fauci: Harrison’s, The Principles of Internal Medicine, 17ª ed. P
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Tamponade con baja presiónTamponade con baja presión
• Taponamiento leve en el que la presión intrapericárdica aumenta desde su nivel subatmosférico a cifras de +5 a +10 mmHg, coexiste con hipovolemia
• PVC normal o ligeramente elevada• Presión arterial sistémica no se afecta• No hay pulso paradójico• Ligera debilidad y disnea
Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5ª ed, 2009Fauci: Harrison’s, The Principles of Internal Medicine, 17ª ed. P
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Presentación clínicaPresentación clínica
• Disnea • Bajo gasto• Malestar no específico• Dolor precordial• Mejora su condición sentándose inclinados hacia
adelante
Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, p 4540Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5ª ed, 2009
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Exploración físicaExploración física
• Tríada de Beck (1935) Hipotensión, ruidos cardiacos disminuidos o
ausentes y distensión de las venas yugulares agudo (1/3, tardío)
Aumento de PVC, ascitis, disminución de RsCs crónico
• Mal estado general• Taquipnea, diaforesis, extremidades frías, cianosis
periférica, alteraciones de las FM• Taquicardia• Pulso paradójico• Choque
Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, p 4540Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5ª ed, 2009
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Grados de Tamponade Grados de Tamponade
Grado Volumen
IC PAM PVC FC Triada Beck
I < 200 ml Normal o
Nl Puede o no
II > = 200 Nl > 12 Puede o no
III > 200 30-40 sí
Pericardial disease and pericardial tamponade, Crit Care Med, vol 35, agosto 2007Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5ª ed, 2009
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Laboratorios y GabineteLaboratorios y Gabinete
• Electrocardiograma: alternancia eléctrica y disminución del voltaje
Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, p 4540Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5ª ed, 2009
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Rx tóraxRx tórax
Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5ª ed, 2009
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EcocardiogramaEcocardiograma
Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, p 4540Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5ª ed, 2009
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TratamientoTratamiento
• Emergencia médica• Hidratación enérgica• Inotrópicos positivos• Pericardiocentesis• Pericardiotomía
Jacob, s. Pericardial Effusion impneding tamponade a look beyond Beck’s triadAm J Emerg Med, Febrero 2009, 27(2) 216.
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Tamponade noTraumático Tamponade noTraumático
CVC, liquidos IVPVCO2 alto flujoConfirmar dx
CVC, liquidos IVPVCO2 alto flujoConfirmar dx
Deterioro de la TA o conciencia?Deterioro de la TA o conciencia?
Sí No
PericardiocentesisPericardiocentesis
Función renal?Función renal?
Mejoro la presión arterialMejoro la presión arterial DiálisisDiálisis MonitoreoRx toraxMonitoreoRx torax
MonitoreoAdmisiónMonitoreoAdmisión
Sí No
Sí No
Sí
No
Función renal?Función renal?
Reposición líquidosSimpaticomiméticosPericardiotomía
Reposición líquidosSimpaticomiméticosPericardiotomía
ECOTTPreparar para Cirugía
ECOTTPreparar para Cirugía
IngresoIngreso
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Tamponade TraumáticoTamponade Traumático
Dos lineas IVCVC
O2 a alto flujo
Dos lineas IVCVC
O2 a alto flujo
moribundomoribundo
Sí No
Vía aéreaToracotomía Urg
Vía aéreaToracotomía Urg
Deterioro TA o conciencia?
Deterioro TA o conciencia?
Sí No
Nemotórax a tensiónReposición IVSimpaticomiméticoECOTT
Nemotórax a tensiónReposición IVSimpaticomiméticoECOTT
Mejor
No MejorìaSí
No
MonitoreoRayos XECGECOTT
MonitoreoRayos XECGECOTT
CirugíaSi Dx (+)CirugíaSi Dx (+)
InconscienteX hipotensiónInconscienteX hipotensión
PericardiocentesisPericardiocentesis
Toracotomía o pericardiotomía
Toracotomía o pericardiotomía