Post on 14-Aug-2015
DIABETES MELLITUS
COMPLICACIONES CRÓNICAS
DR. ENRIQUE REYES GONZÁLEZ
DM COMPLICACIONES CRÓNICAS CLASIFICACIÓN
• ENFERMEDAD MACROVASCULAR• Arterias de las extremidades inferiores
• Arterias coronarias
• Arterias cerebrales
• Todo el sistemas vascular
• ENFERMEDAD MICROVASCULAR
• Retinopatía
• Nefropatía
• Neuropatía
ENFERMEDAD MACROVASCULARES UNA FORMA ACELERADA DE ATEROSCLEROSIS
INCIDENCIA: elevada. Mortalidad 80% en pacientes con DM.
• FISIOPATOLOGÍA: Daño endotelial capilar seguido de proliferación reparadora de las células del músculo
liso de la íntima.
FACTORES METABÓLICOS Y MECÁNICOS DE SU PRESENTACIÓN:
• Dislipidemia
• Alteraciones de los eritrocitos
• Alteración del sistema de coagulación
ENFERMEDAD MACROVASCULARFACTORES DE RIESGO PARA SU APARICIÓN
• DIBETES MELLITUS TIPO - 2.
• HIPERTENSION ARTERIAL.
• DISLIPIDEMIAS.
• OBESIDAD.
• TABAQUISMO.
PIE DIABÉTICO
PIE DIABÉTIC0 DEFINICIÓN
• Alteración clínica de base etiopatogénica neuropática e inducida por hiperglucemia persistente, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante
traumático, produce lesión y/o ulceración del pie. • King et al, Diabetes Care 1998.
• Proceso infeccioso, isquémico o ambos en los tejidos que conforman el pie y que abarca desde una pequeña lesión cutánea hasta gangrena extensa con el riesgo de
pérdida de la extremidad. OMSS, OPS, Declaración de las Américas, sobre DM; 1996.
•
PIE DIABÉTICO EPIDEMIOLOGÍA. (1) • 8% a 10% de pacientes con diabetes presentará en
su vida lesiones del pie.
• 5 % a 10 % será amputado.
• 20 % de las hospitalizaciones en personas con diabetes son por afecciones del pie.
• 50 % de los amputados volverán a amputarse al cabo de 5 años.
• Las úlceras son responsables del 85 % de las amputaciones.
• (Diab Care: 13:513-521, 1990).
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
• Claudicación intermitente
• Dolor de reposo
• Hipotermia del pie
• Cambios de coloración
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA• Picazón, hormigueo, sensaciones
térmicas, variedades de dolor, adormecimiento y entumecimiento.
Plenitud gástrica, diarreas o estreñimiento.
• Desmayos al asumir posición vertical.
• Debilidad, atrofia,calambres. • Impotencia.
CLASIFICACIÓN
•Pie vascular
•Pie neurológico
INSPECCIÓN CAMBIOS TRÓFICOS
• Pérdida del vello
• Adelgazamiento de la piel
• Rubicundez, manchas
• Sequedad
• Onicomicosis
• Onicogriposis (curvas o en gancho)
CAMBIOS DE COLORACIÓNCAMBIOS DE COLORACIÓN
• Hiperemia, Hiperemia, Zonas de Zonas de roce.roce.
• Zonas de infección Zonas de infección reactivareactiva
• Lesiones Lesiones
-Isquémico - -Isquémico - necróticasnecróticas
- Palidez- Palidez - Cianosis - Cianosis
--Ulceración - Ulceración - GangrenaGangrena
INSPECCIÓN
• Forma del pie garra plano
• Zonas de hiperqueratosis
• Hipotrofia muscular• Zonas de hiperemia
PALPACIÓN• Hipotrofia o atrofia muscular
• Disminución de la fuerza muscular
PALPACIÓN
• Temperatura
• Zonas de fluctuación
• Zonas de crepitación
• Salida de secreciones
• Pulsos
AUSCULTACIÓN SOPLOS: VALORAR
INTENSIDAD: • Normal , disminuida,
ausente.
PRESENCIA DE: • Vibraciones, soplos o masas
aneurismáticas detectables por la palpación o el
estetoscopio
SITIOS A EXPLORAR • Femoral
• Iliaco• Aórtico
• Carotídeo
EXPLORACIÓN
NEUROLÓGICA
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS Patelar, Aquíleo
SENSIBILIDAD FINAMonofilamento de Semmes-Weinstein
• Explicar al paciente sobre el procedimiento.
• No realizarlo sobre úlceras, callos o piel con necrosis.
• Ejercer presión por l seg y hasta que se doble.
• Usar secuencia aleatoria en ambos pies y según
áreas previamente establecidas.
• Prueba + si el paciente no discrimina la presión, y se asocia a lesión de fibras
cortas.
PERCEPCIÓN DE LA VIBRACIÓN• Diapasón de l25 ó l65 Hz
• Aplicar el diapazón después de percutirlo sobre las
eminencias óseas, maleolos, talón articulación metatarsofalángica del 1er.
dedo.
• Indicar al paciente cuando deja de percibir la
vibración.
• PRUEBA POSITIVARetrazo > de 5 Seg. en la percepción del paciente
igual a retardo de la propiocepción
y lesión de fibras largas.
ESTUDIOS DE GABINETERADIOGRAFÍA SIMPLE DEL PIE
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
VASCULARES
NEUROPÁTICOS
Ausencia de pulsos
Hipotermia
Índice T/B < .9
Dos o más
Signos
Síntomas
EPIDEMIOLOGÍA
•45% de los diabéticos tienen neuropatía periférica.
•10% tienen neuropatía dolorosa.
• Backonja M. Managin painful diabetic neuropathy.1999. Hospital practice
ALTERACIONES • Neurológicas Autónomas
• Articulares: Osteolisis e hipertrofia. Disminución del espacio interarticular. Fragmentación con absorción subcondral Desorganizaciones articulares.
• Termorregulación y circulación periférica:
Respuesta vasomotora anormal. Hiperhidrosis proximal con anhidrosis distal. No respuesta a la homeostasis de la
temperatura.
Auto-simpatectomía.
ALTERACIONES NEUROLÓGICAS SOMÁTICAS• Ausencia de reflejos.
• Debilidad muscular.
• Ausencia o disminución de la percepción a la vibración.
• Pérdida de la sensibilidad al dolor con distribución
simétrica (guante o calcetín).
DIAGNÓSTICO
•Indice tobillo – brazo menor a .9
•Hipotermia
•Ausencia de pulsos
0.- Sin lesión.
1. Úlcera superficial, con celulitis perilesional < 2 cm.
2. Úlcera profunda con celulitis perilesional > 2 cm.
3. Úlcera con artritis u osteomielitis.
4. Gangrena localizada en dedos, antepie y talón.
5. Gangrena de todo el pie.
CLASIFICACIÓN DE WAGNER
DE LAS ÚLCERAS EN PIE DIABÉTICO
PIE DIABÉTICOCLASIFICACIÓN DE WAGNER DE LAS ÚLCERAS
GRADO O: Callos gruesos, cabezas de metatarsianos prominentes,
dedos en garra deformaciones óseas,
Fig 1.- Hiperqueratosis severa en base de 2o. y 3er. metatarsianos Fig 2.- Hallux valgus . Dedos en garra , hiperqueratosis falanges.
PIE DIABÉTICOCLASIFICACIÓN DE WAGNER DE LAS ÚLCERASGRADO 1:
Ulcera superficial , destrucción del espesor total de la piel, con celulitis perilesional < 2 cm
PIE DIABÉTICOCLASIFICACIÓN DE WAGNER DE LAS ÚLCERAS
GRADO 2: Ulcera profunda. Penetra la piel, grasa, ligamentos,
pero sin afectar hueso, infectada con celulitis perilesional > 2 cm.
PIE DIABÉTICOCLASIFICACIÓN DE WAGNER DE LAS ÚLCERAS
GRADO 3:
Ulcera profunda más absceso con artritis u osteomielitis, secreción, mal olor.
PIE DIABÉTICOCLASIFICACIÓN DE WAGNER DE LAS ÚLCERAS
GRADO 4:
Gangrena limitada. Necrosis de una parte del pie o de los dedos , talón o planta.
PIE DIABÉTICOCLASIFICACIÓN DE WAGNER DE LAS ÚLCERASGRADO 5:
Gangrena extensa. Todo el pie afectado.Efectos sistémicos.
PIE DIABÉTICO ETIOLOGÍA
NEUROPATÍA
AUTONÓMICAMOTORA SENSITIVA
DIABETES MELLITUS
ATROFIA muscular
TRAUMA
CALLOS
ISQUEMIA
GANGRENAÚLCERA
ANGIOPATÍA
Disminución de la sensibilidad
Microangiopatía
Enfermedad vascular periférica
Deformidades del pie
cambios de presión
Alteración de la sudoración
Alteración de la regulación
del flujo
PIE SECO, FISURAS
Cirugía del pie", autor: Duvries, eitorial Panamericana
EXPLORACIONES FUNCIONALES HEMODINÁMICAS
EXPLORACIÓN ESTUDIO
Doppler bi-direccional
Índice tobillo/brazo
Eco Doppler modo B
Morfología vascular
Curvas de velocimetría
Pletismografía Curvas de volumen del pulso
CONSIDERACIONES PARA EL PIE DIABÉTICO
• Determinar el estado circulatorio.
• Determinar causa de la lesión (vascular o neuropática).
• Cuidar la piel perilesional.
• Tomar cultivo para adecuado tratamiento antimicrobiano.
• Desbridar el foco infeccioso dejándolo abierto para drenaje.
RECOMENDACIONES• Tomar radiografía del pie.
• Evitar apoyo con el pie afectado.
• Tratar el dolor y el edema si los hay.
• No usar cura oclusiva ante signos de infección local.
• Una vez que se tenga tejido sano, ser menos agresivo y frecuente en las
curaciones.
LA POSIBILIDAD DE UN MEJOR FUTURO PARA EL PACIENTE CON DIABETES MELLITUS RADICA EN LA
EDUCACIÓN SOBR EL CUIDADO DE SUS PIES.
FIN
GRACIAS
DOPPLER• Presencia del
flujo• Tipo de flujo• Presiones
segmentarias o índice tobillo/brazo
VALOR IT/B
ALTERACIÓN
> 1.3
Calcificación arterial
1 – 1.3
Calcificación probable
.9 - 1 normal
.5 - .9 Enfermedad vascular significativa
< .5
Enfermedad vascular severa
ULTRASONIDO (DUPLEX)• Valora vasos
proximales• Proporciona datos
anatómicos • Alteraciones en la
curva velocimétrica ÍNDICE DE
PULSATILIDAD VASOS
Baja Carótidas internas, renales, Celiacas, Vertebrales
Media Carótida externa Mesentérica superior
Alta Extremidades inferiores
PLETISMOGRAFÍA
• Onda del volumen del pulso.
• Método neumático más común.
• Requiere realizarse pre y post ejercicio.
• Valora cualquier segmento de la extremidad .
ARTERIOGRAFÍA
• Planear cirugía de salvamento de la extremidad.
• Lesiones isquémicas persistentes
• Úlceras que no cicatrizan
• Índice tobillo/brazo <.5
TRATAMIENTO (ANTINEURÍTICOS)ANALGÉSICOS
OPIOIDES Morfina DestropropoxifenoCondeína Pentazocina Fentanil NalbufinaTramadol OxicodonaBuprenorfina
Tienen tolerancia analgésicaEfectos colaterales como constipación.
ANESTÉSICOS LOCALES
LidocaínaMexiletine
Requieren monitoreoSe tiene poca experiencia en el tratamiento de la hiperalgesia.
TRATAMIENTO
•Bloqueo peridural
•Bloqueo simpático
TRATAMIENTOMEDIDAS GENERALES
HEMORREOLÓGICOSMarcha metódica y progresiva
PentoxifilinaUso de zapato adecuado
BuflomedilCuidados de la herida
ANTIBIÓTICOS ANTIAGREGANTES PLAQ.
Clindamicina Ac. acetil salicílico
Metronidazol Clopidogrel CeftriazonaNetromicinaCefotaximaImipenen
ANALGESICOS•Ketorolaco?•Clonisinato de lisina•Opiáseos
Nalbufina Oxicodona
Tramadol Buprenorfin Fentanyl
•Analgesia peridural Anestésicos locales
Opiáseos
TRATAMIENTO (ANTINEURÍTCOS)Andiepresivos tricíclicos
NortriptilinaAmitriptilina
Sedación
Anticonvulsivantes tradicionales
CarbamazepinaOxcarbazepinaValproato de sodio
Ataxia
Nuevos anticonvulsivantes
GapapentinaPregabalinaLamotrigina
Ataxia
ISRS Sedación
Otros ClonidinaTopiramatoAc. TiócticoMexiletine
Hipotensión ortostática
• MANEJO DE LAS LESIONES
GUÍA GENERAL
TIME•T = Tejido no viable o deficiente (tissue)
• I = Infección y/o inflamación
•M = Desequilibrio de la humedad (moisture)
•E = Bordes sin avance (edge)
Mejía PM. Preparación del lecho de la herida. Smith&Nephew.1995
T: TEJIDO NO VIABLE O DEFICIENTESe realizará si hay tejido necrótico o esfacelos ya que son un excelente caldo de cultivo, inician respuesta inflamatoria con demanda fagocitaria y retardo en la cicatrización. La remoción del tejido puede ser:
• Quirúrgica
• Mecánica
• Autolítica (aportar humedad a la herida)
• Enzimática (degradación del tejido muerto)
RECOMENDACIONES
• Utilizar la mínima fuerza mecánica al limpiar procurado que el aseo se realice por arrastre mecánico.
• La yodo-pavidona, hipoclorito de sodio, peróxido de hidrógeno y ácido acético tienen alta toxicidad.
• Utilizar solución salina para las curaciones.
Guía para el tratamiento de las úlceras por presión de la AHCPR (Agency for Health Care Policy andReserch.
I: INFECCIÓN Y/O INFLAMACIÓNBACTERIAS G (+) G (-) ANAEROBIO
S
ANTIBIÓTICO Cefalos. 1a genCefalos. 3a genQuinolonasFosfomicinaImipenemMacrólidosKetólidos
Aminoglucósidos?Cefalos. 2a. gen
Clindamicinametronidazol
DATOS DE INFECCIÓN
COLONIZACIÓN CRÍTICA
INFECCIÓN PROFUNDA
INFECCIÓN SISTÉMICA
No cicatrizaGranulación exuberanteAumento del exudadoOlor fétido
Edema induraciónEritemaAumento del tamaño de la lesión
FiebreEscalofríoHipotensiónFalla orgánica múltiple
TRATAMIENTOApósitos
Antimicrobianos (alginatos, fibra hidrocoloide, carbón activado, pastas y gránulos).
TRATAMIENTOApósitos antimicrobianos +Antibióticos sistémicos
TRATAMIENTOHospitalzación +
Antibióticos sistémicos
No se ha demostrado que el uso de antibióticos (de uso sistémico) por vía local, disminuyan el número de bacterias sin embargo si se ha documentado su toxicidad.
M: DESEQUILIBRIO DE LA HUMEDAD
(MOISTURE)
• SE DEBE MANTENER UN BALANCE EN LA HUMEDAD PARA:
• Favorecer la migración dérmica
• Modificar el pH y los niveles de oxígeno
• Modificar el gradiente eléctrico, la proliferación celular,
• Modificar la actividad proteolítica y la degradación de la matriz extracelular.
• SE DISPONE DE:
Hidrocoloides. Hidrocelulares. Alginato de calcio
E: BORDES SIN AVANCE (EDGE)
• Eliminación de todo el callo y tejido no viable formado alrededor de la úlcera.
• Cadexómero.
• Factor de crecimiento derivado de plaquetas.
• Ketanserina.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
•Derivaciones
•Amputación
•Simpatectomía?
EL PIE DIABÉTICO
Componentes de la ulceración:
Sensitiva
Motora
Autonómica
Inicio gradual e insidioso
La neuropatía sensitiva motora afecta a la 3a parte de los diabéticos ancianos
EL PIE DIABÉTICO
En algunos pacientes predominan síntomas
dolorosos, inconfortables, parestesias
Otros no experimentan síntomas
La EF revela déficit sensorial, parestesias en guante
y calcetín, disfunción motora, reflejos disminuidos
La ausencia de síntomas no excluye el diagnóstico,
NUNCA desestimar el riesgo
EL PIE DIABÉTICO
En la consulta, siempre se deberá realizar una cuidadosa exploración de los pies.
La neuropatía autonómica simpática que afecta los miembros pélvicos incluye:
Sudoración disminuida
Piel seca
Desarrollo de grietas o fisuras.
Pie de Charcot
EL PIE DIABÉTICO
La enfermedad vascular periférica aislada rara vez conduce a ulceración.
Combinación con trauma menor y subsecuente infección con mayor demanda de aporte sanguíneo.
La ausencia de pulsos pedios o tibial posterior es el indicador más sencillo de isquemia significativa.
EL PIE DIABÉTICO
Los pacientes con RD y ND tienen un riesgo incrementado de ulceración.
La neuropatía motora con desequilibrio de los músculos flexores y extensores resultan en deformidad del pie.
La pérdida de la sensibilidad propioceptiva favorece la desviación de las cabezas de los metatarsianos y deforma el tarso favoreciendo puntos de apoyo anormales.
Piel seca, formación de callos.
Pie DiabéticoEL SEGUNDO PIE
Al aparecer trastornos en un pie no pasa mucho tiempo
hasta que aparecen problemas en el otro.
Las cifras varían, pero existe acuerdo en que la
extremidad “buena” debe ser protegida con celo.
Cuando se amputa una pierna la otra comienza con
problemas en un lapso de 18 a 36 meses en el 50% de
los pacientes.
En 5 años aproximadamente habrá muerto la tercera
parte de los pacientes.
Pie DiabéticoAbordaje en equipo
Endocrinólogos, Diabetólogos ó InternistasOrtopedistasCirujano GeneralCirujano VascularCirujano PlásticoUrologíaInfectologíaEnfermeríaTrabajo SocialPsiquiatría PsicologíaOrtesista ProtesistaRehabilitación y Terapia ocupacional
Pie DiabéticoÍndice Isquémico
Muchas pruebas no presentan una correlación elevada con la
velocidad de cicatrización.
Es frecuente amputar dedos con buen pulso distal y no
cicatrizan.
El Índice Isquémico se obtiene dividiendo la presión arterial
sistólica de la extremidad por el de la presión de la arteria
braquial. Puede predecirse una cicatrización y éxito de
procedimiento en un 93% con índice isquémico superior a 0.45
y sumado a flujo pulsátil, que se hace a través de ultrasonido
Doppler.
Pie Diabético
Reconstrucción Vascular
En todo paciente con úlcera, infección o gangrena debe evaluarse el estado circulatorio. Algunos casos requieren algún procedimiento de reconstrucción vascular.
Índice Isquémico por debajo de 0.45 y candidato a rehabilitación = arteriografía.
Pie DiabéticoClasificación
Aunque las úlceras pueden clasificarse por su etiología en neuropáticas, vasculares o mixtas, la clasificación más aceptada es la del Dr. Wagner (Cirugía Ortopédica, Escuela de Medicina, Universidad del Sur de California, LA) .
En esta se valora el grado de profundidad, celulitis perilesional, afectación de tejidos adyacentes y existencia de gangrena local o generalizada.
Pie Diabético
ESTAFILOCOCO AUREUS 10
ESTAFILOCOCO AUREUS MR (SAMR) 3
ESTAFILOCOCO AGALACTIAE 5
ESTAFILOCOCO FAECALIS 7
E. COLI 3
PROTEUS 3
PSEUDOMONAS 1
MORGANELLA MORFANIL 3
ANAEROBIOS 2
CULTIVOS DE EXUDADOS
DE ÚLCERA DE PIE DIABÉTICO.
Pie DiabéticoTratamiento de las úlceras en el pie diabetico
Antibiótico terapia empírica y tras cultivos. Cefalosporinas de 3a. ó 4a. generación, dicloxacilina Amoxacilina/clavulanico, clindamicina,ciprofloxacina.
Otros medicamentos.Pentoxifilina, ácido acetil salicílico, heparina de bajo peso molecular, etc.
Curas y desbridamientos de la úlcera.agua, jabón y antisépticos.
Cirugía de revascularización.
Tratamiento ortopédico y rehabilitador.
Programas educativos.
Pie DiabéticoTratamiento de las úlceras
Pie DiabéticoTratamiento de las úlceras
…… del cuidado de sus pies
Doctor:ayude a su paciente a hacerse responsable……
Pie Diabético(Consideraciones generales)
Cuando aparece gangrena como consecuencia de causas triviales en personas aparentemente sanas y en quienes no pueden detectarse evidencias de degeneración arterial ateromatosa, debe sospecharse la existencia de diabetes, y no debe perderse tiempo en hacer un detenido examen en la orina.
Dr. Senn 1890
Principles of Surgery
Pie Diabético
Frase tan cierta hoy en día.
Frecuente descubrirse diabetes posterior a un traumatismo trivial o a una ampolla aparece una úlcera o una placa de gangrena que no cicatriza.
Pese al tratamiento complejo en sus diversas modalidades, el tratamiento del pie diabético continua siendo un problema.
La infección del pie es el problema séptico mas común que lleva a la hospitalización del paciente diabético.
El pie del paciente diabético es especialmente susceptible a las complicaciones de la angiopatía y neuropatía.
La macrolesión (ateroesclerótica) parece ser cualitativamente similar en el diabético que en el no diabético pero aparece a una edad más temprana y es más frecuente, más grave y más distribuida.
Pie Diabético
La microlesión (engrosamiento de la membrana basal del capilar) también se encuentra como fenómeno de envejecimiento en el individuo no diabético y es más pronunciada a niveles distales de la extremidad inferior.
Se considera que el pie diabético es una entidad clínica producida por neuropatía diabética, inducida por hiperglicemia prolongada, asociada a la enfermedad vascular periférica y en la que tras un desencadenante traumático se produce lesión y ulceración de la piel.
Si no es diagnosticada precozmente y adecuadamente tratada, conlleva a un elevado índice de amputaciones con un elevado costo.
EL PIE DIABÉTICO
De todas las complicaciones de la diabetes,
probablemente sea la más prevenible.
El pie neuropático no se ulcera espontáneamente.
La insensibilidad y otros factores, como la deformidad
y traumas no percibidos, lleva a la solución de
continuidad de la piel.
Hallus valgus. Dedos en garra. Hiperqueratosis en
falanges
Hiperqueratosis severa en base de metatarso y en primer metatarsiano plantar
EL PIE DIABÉTICO
El incremento en el conocimiento de su patogénesis permitirá diseñar programas de escrutinio apropiados para la educación preventiva y de riesgos.
Con la revisión habitual en el consultorio, de los pies del paciente con diabetes se logra reducir la frecuencia de amputaciones.
La educación para que el paciente realice en forma cotidiana una revisión de sus pies es primordial para identificar oportunamente lesiones potencialmente graves.
ESTUDIOS DE GABINETE RADIOGRAFÍA SIMPLE DEL PIE
ARTROPATÍA DE CHARCOT
GRADO FASE CARACTERÍSTICAS MANEJO
I agudo Traumatismo sin herida, rojo, caliente, tumefacto con pulsos y radiografía normal.
inmovilización
II disolución
Dos o tres semanas de evolución, eutermia con radiografía mostrando disolución y fragmentación.
inmovilización
III deformidad
Fractura y colapso de la articulación con caída del pie y deformación.
Uso de órtesis
IV ulceración
Aumento de presión en algunas zonas con hiperqueratosis hemorrágicas, necrosis, ulceración e infección
Órtesis, zapatos adecuados y cuidados de la herida
PIE DIABÉTICO DIAGNÓSTICO
Y
TRATAMIENTO
DR. ENRIQUE REYES GONZÁLEZ