Pie diabético infectado: Más sombras que luces

Dr. Alberto Fica C.Médico Infectólogo

Hospital Base de ValdiviaProfesor Asociado Medicina Unievrsidad de Chile

Contenidos

l Patogenial Relevancia del temal El problema del diagnóstico del pie diabético infectadol El problema del cultivol El problema del tratamientol Nuestras brechas

Patogenia pie diabético infectado

Lesiones cutáneasUlceración

isquemia

alteraciones Metabólicas e inmunes

neuropatíaPeriférica

progresiónInfección tejidos

blandososteomielitis

La importancia de la neuropatía

Neuropatía sensitiva

• Pérdida sensibilidad

• Daño por trauma

• Incluye zapatos

Neuropatía motora

• Desbalance• Deformidades• Aumento

presión plantar por inestabilidad MTT-falángica

Neuropatía autonómica

• Cambios en flujo vascular

• Disminución sudoración local y función glándulas sebáceas con desarrollo piel seca, agrietada y fisuras

• Edema

Problemas metabólicos

l Infección genera catabolismol Catabolismo aumenta lesión ulceradal Hiperglicemia limita defensa inmune

Pie diabético infectadoLipsky et al. Diabetes Metab Res Rev 2012; 28 (Suppl 1):163-78Cavanagh et al. Diabetes Metab Res Rev 2012; 28 (Suppl 1):107-11

l Morbilidad sustanciall Visitas médicasl Terapia antibiótical Curacionesl Cirugíal Principal causa de hospitalización por complicacionesl Principal causa gatillante de amputaciones

Parámetro/costo en Chile Herida no infectada

OM + amputación

Costo total en Int$ 1 606 10 434% copago paciente 40% 40%Copago por paciente en Int$ 642 4 174Copago como meses de ingreso 0,5 3,0

Frecuencia e impacto

l 15-25% de la población con DM desarrollará ulceración en su piel La mitad de estas úlceras se infectaránl Una úlcera infectada se asocia a una alta tasa de hospitalización

y riesgo de amputaciónl El pie diabético ulcerado explica más o menos un 20% de las

hospitalizaciones en pacientes con DMl Un 40% de ellos requiere reingresosl Un sexto de ellos fallece al año de seguimiento

El problema del diagnósticoEspectro clínico

Úlcera ¿Hay infección?

¿Hay osteomielitis?

Evaluación del paciente con pié diabético

Evaluación Pie

• Pulsos arteriales

• Llene capilar• Color• Temperatura• Amputaciones

previas• Sensibilidad• Reflejos• Deformidad

Evaluación infección

• Úlcera• Tamaño úlcera• Signos

inflamatorios• Exposición

ósea• Secreción

purulenta• Crepitación• Olor

Evaluación general

• Fiebre o hipotermia

• Taquicardia• Taquipnea• Hipotensión

Hace+fácilingresoalHospital

peroesunperfilinfrecuente

Úlcera no infectada

• Manejo diabetes

• Manejo úlcera

Úlcera infectada

• Antibióticos habitualmente sobre una base empírica

• Uso 2-4 semanas

• Evaluación respuesta

Osteomielitis

• Alto riesgo fracaso sin información microbiológica

• Derivación• Hospitalización• Tratamiento

prolongado

Norma MINSAL Manejo Pié Diabético 2006. Clasificación Wagner

• Radiografía para descartar Wagner III (cada 15 días)

• AntibióticosWagner II

• HospitalizaciónWagner III +

Grado

0 Área pre ulcerada sin lesión abierta

1 Úlcera superficial

2 Úlcera profunda que alcanza tendón, cápsula o hueso

3 Grado 2 con absceso, osteomielitis o compromiso articular

4 Gangrena localizada

5 Gangrena global del pie

Cómo reconocer si una úlcera está infectada

l El diagnóstico de infección es clínicol Secreciónl Eritemal Celulitisl Crepitaciónl Induraciónl Exposición ósea o de tendones

¿Hay osteomielitis?

l Manifestaciones clínicas variablesl Gold standard: histología + cultivo obtenido en condiciones

asépticas l Uso de marcadores secundarios por dificultades para aplicar gold

standardl Características úlceral Uso estilete estéril (probing)l Imágenesl VHS

l Problemasl Latencia cambios radiológicos (2-3 semanas)l Cambios radiológicos pueden ser provocados por neuro-osteoartropatía de

Charcot

l Herramientasl Presentación clínica – Laboratorio - Imágenes

¿Cómo evaluar utilidad diagnóstica de diferentes estrategias para el reconocimiento de OM? Dihn et al. Clin Infect Dis 2008; 47:519-27

l Enfoque clásico: Sensibilidad-especificidad

l Positive and negative Likelihood ratio LR+; LR-

l Diagnostic Odds ratio DOR

Radiografía convencional

l Las lesiones óseas tienen una especificidad subóptima ya que la artropatía de charcot puede dar imágenes de erosiones, fragmentación y pérdidas de contornos en la radiografía convencional

l Sin embargo, la artropatía de Charcot tiende a afectar el tarso-metatarso y la osteomielitis el extremo distal

l La osteomielitis demora varias semanas en aparecer en la radiografía

Aporte algunos métodos Dg para pie diabético infectado

l Rxl Latencia en demostrar OM l Baja Sensibilidadl Especificidad limitadal Pérdida cortical con erosión

l RNMl Alta Sensibilidad y especificidadl Menor latencial Permite evaluar también partes

blandasl Edema óseo en señal T2

Aporte algunos métodos Dg para pie diabético infectado

l Cx óseol Alta sensibilidadl Baja especificidad (cambios degenerativos, fracturas)l Se observa hipercaptación

l Cx óseo con ciprofloxacino marcadol Ciprofloxacino se une a DNA girasa bacteriana > mamíferosl Captación sobre el mismo sitio que el Cx óseo sugiere infecciónl Sensibilidad 60%

Combinando sensibilidad y especificidad en un solo indicador

l Razón de probabilidad positiva

l Valor aumenta con mayor sensibilidad del test y con mayor especificidad del test

l Si especificidad es 100%, valor LR+ es infinito

l Para diferentes sensibilidades y especificidades tenemos

sensibilidad especificidad LR+

50% 50% 1

80% 80% 4

90% 90% 8

99% 99% 99

l Razón de probabilidad negativa

l Valor disminuye con mayor sensibilidad y especificidad del test

l Si sensibilidad es 100% (1), valor es 0

l Para diferentes sensibilidades y especificidades tenemos

sensibilidad especificidad LR-

50% 50% 1

80% 80% 0,3

90% 90% 0,2

99% 99% 0,01

Diagnostic odds ratio (DOR)

l Corresponde al cuocientel LR+/LR-

l Expresa chance de que un paciente tenga la enfermedad cuando tiene un test positivo respecto a tener un test negativo

l Rango 0 a infinitol Mayores valores implican mejor discriminación

l 99/0,01=9900l Ideal > 25

l Valor 1 no discrimina

Manifestaciones clínicas y probing (prueba del estilete)

l Exposición ósea es muy específica pero de baja sensibilidad ya que sólo hasta un tercio de los pacientes la presentan

l Úlcera > 2 cm es altamente específica pero sensibilidad limitadal La inflamación tiene el menor valor diagnóstico

l La prueba clínica de mayor valor es el sondeo con estilete estéril (pinza estéril, pinza kelley)

Rendimiento diagnóstico comparativo para OM mediante evaluación DOR. Meta-análisis de estudios con gold standard apropiadoDihn et al. Clin Infect Dis 2008; 47:519-27

l No hay evaluaciones adecuadas con TACl La radiografía simple tiene baja utilidad diagnóstica l En contraste, la RNM tiene el mayor rendimiento en estudio de imágenesl Los leucocitos marcados sirven más que el cintigrama óseol El sondeo con estilete positivo y el hallazgo de hueso expuesto superan a

todas las otras pruebas diagnósticas

LaboratorioKaleta et al. J Am Podiatr Med Assoc 2001; 91:445-50

Parámetro Sensibilidad Especificidad LR + LR -

VHS > 70mm/hr 89% 100% ∞ 0,11

Estudio limitado a 29 pacientesVHS > 70 mm/h fue obtenida por curvas ROC

En resumen para el Dg de OM

l Hueso visiblel Prueba estilete positival Úlcera > 2 cm de diámetrol VHS > 70 mm/hrl Lesión Rx simple compatible (su ausencia no la descarta)l RNM compatiblel Cx con ciprofloxacino marcado +

ProblemaGuíamanejoPieDiabéticoMinsalNomenciónpruebaestileteNomenciónhuesovisibleNomencióntamañoúlceraNomenciónvalorcorteVHS

Factores que sugieren hospitalizaciónLipsky et al. Diabetes Metab Res Rev 2012; 28 (Suppl 1):163-78

l Infección gravel Inestabilidad metabólical Requerimiento de antibióticos intravenososl Pruebas diagnósticas no disponibles en forma ambulatoria l Isquemia crítica asociadal Necesidad de requerimientos quirúrgicos mayoresl Fracaso del manejo ambulatoriol Mala adherencia del paciente o incapacidad cumplir indicacionesl Necesidad de curaciones frecuentesl Norma Minsal 2006:Wagner III o superior

Estudio microbiológico

Tratamiento empírico sin cultivo inicial

Riesgo de fracasoRiesgo selección resistencia

Cultivo inicialConfirma diagnóstico

Permite tratamiento dirigidoMenor riesgo de fracaso

Poco aplicable en celulitis

ElcultivoesespecialmenteimportanteenOsteomielitisFracasotratamientospreviosSospechadeagentesresistentesInfeccionesgraves

Cultivos

No

• Cultivos superficiales por torulado o irrigación

• Revelan microbiotasuperficial sin rol en infección

Si

• Muestras por curetaje, corte, biopsia o aspiración

• Transporte rápido al laboratorio o en medio de transporte

En pacientes graves

• Agregar hemocultivos

Microbiología Pie Diabético: Único estudio publicado en ChileGiglio M, et al. Rev Chilena Infectol 1998; 15:91-8.

Parámetron pacientes / n cepas / cepas por paciente

83 / 214 / 2,6

Monomicrobiana 31%Aerobios solamente 59,8%Aerobios + anaerobios 36,2%Anaerobios solamente 4%Cultivo negativo 0%

l Infecciones polimicrobianasl Anaerobios son importantes

pero no cultivablesl Bacteriología no predeciblel Susceptibilidad no predecible

excepto para anaerobios

Microbiología Pie Diabético: Único estudio en ChileGiglio M, et al. Rev Chilena Infectol 1998; 15:91-8.

Parámetro %Cocáceas G + 45,3%S aureus 20,1%Streptococcus sp 10,3%Enterococcus sp 8,4%Staphylococcus Coag (- ) 6,5%Bacilos Gram - 20,6%Klebsiella spp 2,3%Enterobacter spp 2,3%E. coli 3,3%Proteus spp 6,1%Pseudomonas aeruginosa 3,7%Acinetobacter baumannii 1,9%

l Especie no predeciblel Susceptibilidad no

predeciblel Estudio efectuado a los

comienzos de la emergencia de la crisis de resistencia ATB

l Cultivo es relevante

Anaerobios %

B. fragilis 2,3%

Bacteroides spp 9,8%

Cocáceas G + 17,3%

El problema del cultivo

l Dificultad acceso a cultivo en APSl Poca cultura toma de cultivosl Bombardeo empírico favorece selección cepas

resistentesl El pie diabético infectado revela una de las brechas en

la resolutividad microbiológica en atención primaria

TratamientoLipsky et al. Diabetes Metab Res Rev 2012; 28 (Suppl 1):163-78

Casos levesW I-II

Manejo ambulatorio

Curaciones

Plantillas de descarga

TTO habitualmente empíricos

Casos moderados y gravesW II-V

hospitalización

Fluidos, manejo metabólico

Cirugía

Cultivos

Antibióticos parenterales

Esquemas habituales según condición del paciente

Celulitis sin úlcera(Monomicrobiana)

Flucloxacilina

Cloxacilina

Amoxicilina-clavulánico

Úlcera infectada(polimicrobiana)

Ciprofloxacino+ metronidazol

Amoxicilina-clavulánico

Osteomielitis probable

Hospitalización

Terapia por cultivos

Ausencia pie diabético

Pie diabético infectado

Seguimiento tratamiento úlcera infectada

l Clínicol Cierre úlcera o mejoría celulitisl Mejoría parámetros de laboratorio

Compromiso óseo

l Requiere cultivos para terapia ATB dirigidal Tratamiento prolongado (6-12 semanas)l Asegurar amputación resolutiva o revascularización

adecuadal Selección de compuestos

l Penetración tisularl Para quinolonas interacciones con otros fármacos:

l Quelaciónl Citocromall QTcorregido

l Función renall Alergias

Problemas en osteomielitis

l Los beta-lactámicos tienen problemas para lograr una concentración apropiada en tejido óseo

l Las quinolonas tienen limitaciones de espectro pero logran mejor concentración tisular y ósea

l Otras alternativas óseas: doxiciclina, cotrimoxazol

Cuando sospechar anaerobios

l Compromiso vascular avanzado

l Secreciones mal olorl Necrosis

l Los anaerobios están presentes en infecciones polimicrobianas

l Asociadas a úlceras avanzadas o con osteomielitis

l Para su manejo requieren aseo quirúrgico o debridación

l Alternativasl Metronidazol (requiere asociación) l Clindamicina (requiere asociación)l Amoxiclina-clavulánicol Moxifloxacino

Problemaseneltratamiento

l Problemas acceso a curaciones y botas de descargal Problemas de acceso a estudios angiográficos para definir

compromiso anatómico y planificación cirugíal Amputaciónl Angioplastíal Revascularizaciones

l Problemas de acceso a especialistas vasculares en regionesl Problemas de acceso a pabellones

Noseresuelveelproblemadelpaciente

Brechas

• Escaso Desarrollo• Lo + importante

Prevención

• Incorporar prueba del estilete y hueso visible como criterios Dg

• Relativizar el valor de la Rx

• Incorporar cultivos

Dg• RRHH• Angiografía• Pabellones• Acceso a curaciones,

Botas de descarga, etc.

Tratamiento

Conclusiones

l No toda úlcera en un paciente diabético implica infecciónl El diagnóstico de úlcera infectada es clínico y se debe descartar

osteomielitisl El diagnóstico de osteomielitis en un paciente con pie diabético infectado

es complejo y debe utilizar un conjunto de elementos clínicos, de laboratorio y apoyo con imágenes.

l El manejo antibiótico de las úlceras infectadas leves, sin compromiso vascular y sin osteomielitis, en general se hace sobre bases empíricas y puede ser cubierta con antibióticos de primera línea, algunos de ellos con interacciones que deben ser consideradas

l El cultivo es fundamental en el manejo apropiado de pacientes sin respuesta o con sospecha de osteomielitis

l Sólo algunos antimicrobianos logran concentraciones óseas apropiadasl Existen brechas importantes en prevención, recursos diagnósticos

estudios microbiológicos y la resolutividad quirúrgica del pie diabético infectado en Chile

Foto de Eugene Smith

l El paciente con pie diabético infectado, señala muchas veces la irresponsabilidad del paciente y la inequidad en el acceso a la salud

Pasantía en Infectología adultos para profesionales médicos

• En el Hospital Base de Valdivia

• Sin costo para médicos de la Red asistencial

• Un mes de duración • L a V de 8 a 17 horas• Contactar a Dr. Alberto Fica

albertoficacubillos@gmail.com• Cupos disponibles desde

marzo a diciembre de cada año

• Compuestos antimicrobianos y resistencia antimicrobiana

• Patología infecciosa comunitaria y hospitalaria

• Infecciones emergentes –reemergentes

• Inmunizaciones del adultos• Otros temas