Revisión de la literatura: evidencia científica de la eficacia y efectos secundarios

XIII JORNADAS SOBRE MEDICINA Y DEPORTE DE ALTO NIVELCOE, MADRID 23 Y 24 DE SEPTIEMBRE DE 2011

David López Capapé

Especialista Cirugía Ortopédica y Traumatología

PLASMA RICO EN PLAQUETAS:PRP

INTRODUCCIÓN

Tema de controversia en toda la comunidadinternacional.Uso clínico paralelo, no previo, a estudios delaboratorio y en animales.Tema atractivo especialmente en el deporte.Importancia y responsabilidad de los medios decomunicación.Gran complejidad y dificultad para sacar conclusiones.

Orthopaedics today Europe, March/April 2011:

Platelet-rich plasma: Yet to beproven, but studies are ontheir way

INTRODUCCIÓN

INTRODUCCIÓN

INTRODUCCIÓN

Autologous plateletshave no effect onthe healing ofhuman achillestendon ruptures: arandomized single-blind study. Am JSports Med 2011Jan.

INTRODUCCIÓN

PLASMA RICO EN PLAQUETAS (PRP)

Muestra de sangre autóloga con una concentración deplaquetas por encima de los valores normales

OTRAS DENOMINACIONESPlasma rico en factores de crecimiento

Plasma enriquecido con plaquetas

Preparación rica en factores de crecimiento

Concentrado plaquetas

Fibrina rica en plaquetas

DEFINICIÓN

Inyección o aplicación de la preparación desangre autóloga con alta concentración deplaquetas en un tejido lesionado, con el objetivode favorecer o mejorar el proceso de curación ocicatrización del mismo

Más de 20 años de experiencia clínica, endiferentes especialidades médicas, pero pocaliteratura que evidencie su eficacia

TERAPIA CON PRP

FASES DE LA CURACIÓN

GRÁNULOS ALFA:

PROTEÍNAS

PDGF, VEGF, TGF-B1

FGF, EGF, PLATELET FACTOR 4

TROMBOSPONDINA 1

ANGIOPOIETINAS, ENDOSTATINAS

HGF

IGF-1

FACTORES DE CRECIMIENTO

MITOGENESISESTIMULACIÓN DE CÉLULAS MESENQUIMALESESTIMULACIÓN DE LA PROLIFERACIÓN CELULARANGIOGÉNESISSÍNTESIS DE COLÁGENO SÍNTESIS DE MATRÍZ EXTRACELULAREFECTO ANTIINFLAMATORIOEFECTO QUIMIOTÁCTICOETC…

FACTORES DE CRECIMIENTO

GRÁNULOS DENSOS

ADENOSINA

SEROTONINA

HISTAMINA

CALCIO

Mishra A, Woodall J Jr, Vieira V A: Treatment ofTendon and Muscle Using Platelet-Rich Plasma. ClinSports Med 2009, 28: 113-125

PLAQUETAS

Extracción de entre 10 y 60 mlCentrifugación

Separación fraccionesPPP

L-PRP

Hematíes

Activación: Trombina, Calcio, Colágeno

PREPARACIÓN PRP

Falta de estandarización del proceso:Cantidad de sangreCentrifugación y separaciónConcentración final de plaquetasPresencia o no de leucocitos (P-PRP, L-PRP)Forma de activación

Varias preparaciones diferentes, por lo tanto pueden tener eficacia diferente

PREPARACIÓN PRP

Laboratorios con campana flujo laminarAutologous Conditioned Plasma, ArthrexCascade, Musculoskeletal Tissue FoundationGPS III, BiometSmart PReP, Harvest TechnologiesPalexPRFG, BTIFIBRINET

PREPARACIÓN PRP

TrombopeniaProblemas de coagulaciónTerapia anticoagulanteInfecciónCáncerEmbarazo

CONTRAINDICACIONES PRP

No está reguladoDesde menos de 100 a más de 600 € por inyección (HASTA 1200 €!!)Normalmente excluido en seguros de saludTambién se utiliza en medicina públicaValorar coste/beneficio

COSTE PRP

No se han comunicado efectos adversos relevantesTrombina bovinaLa hipótesis de que pudiera aumentar la incidencia de neoplasias no ha sido corroborada

SEGURIDAD

Dolor, InfeccionesProblemas cutáneos, Nódulos o abultamientos

COMPLICACIONES

PRP Y ANTI-DOPAJE

Aumento de la expresión de genes de colágeno en tenocitos tratados con PRPMovilización de células satélites y producción de colágeno tipo IMayor proliferación celular y angiogénesis

Estímulo de las célula madre mesenquimales

ESTUDIOS DE LABORATORIO

Mejora de la reparación de lesión aguda del tendón deAquiles en ratas (Aspenberg y Virchenko, Acta Orthop Scan2004 y 2006)

IGF-1 y FGF mejora lesiones músculo esquelético enratones (Menetry JBJS Br 2000)

Miogenesis mayor con PRP que con PPP en ratas(Hammond, Am J Sports Med 2009)

Efectos positivos en la reconstrucción de defectos decartílago en conejos y corderos (García-Álvarez F, Rev espcir ortop traumatol 2010)

Algunos otros resultados son contradictorios

ESTUDIOS EN ANIMALES

Pocos artículos se pueden considerarcontrolados y randomizados (RCT)Algunos artículos recogen series decasosMuchos artículos comunican un casoclínico

ESTUDIOS CLÍNICOS

PUBMED

PRP & sports injuries: 42PRP & tendon: 73PRP & muscle: 37PRP & cartilage: 60PRP & ligaments: 42

REVISIÓN LITERATURA

TENDINOPATIA CODO

Creaney L. Growth factor-based therapiesprovide additional benefit beyondphysical therapy in resistant elbowtendinopathy: a prospective, single-blind,randomised trial of autologous bloodinjection versus platelet-rich plasmainjections. Br J Sports Med 2011 Mar 28

TENDINOPATIA CODO

Coombes BK. Efficacy and safety of corticosteroidinjections and other injections for management oftendinopathy: a systematic review of randomisedcontrolled trials. Lancet 2010 Nov 20; 376(9754):1751-67.“Despite effectiveness of corticosteroid injectionsin the short-term, non-corticosteroidinjections might be of benefit for long-termtreatment of lateral epicondylalgia, response toinjections should not be generalised because ofvariation in effect between sites of tendinopathy”

TENDINOPATIA CODO

Mishra A, Pavelko T: Treatment of chronicelbow tendinosis with buffered platelet richplasma. Am J Sports Med 2006; 34: 1774-1778

Peerbooms JC, … Gosens T: Positive effectof an autologous platelet concentrate inlateral epicondylitis in a double-blindrandomized controlled trial: platelet-richplasma versus corticosteroid injection with a1-year follow-up. Am J Sports Med 2010; 38:255-262

TENDINOPATIA CODO

TENDINOPATIA AQUILEA

De Vos RJ, et al. Platelet rich plasma injection forchronic Achilles tendinopathy: a randomizedcontrolled trial. JAMA 2010; 303: 144-9

De Vos RJ, et al.: No effects on ultrasonographictendon structure and neovascularisation inchronic midportion Achilles tendinopathy. Br JS`ports Med 2011, 45: 387-392

De Jonge S, De Vos RJ: One-Year Follow-up ofPlatelet-Rich Plasma Treatment in Chronic AchillesTendinopathy. A Double-Blind Randomized PlaceboControl-Trial. Am J Sports Med 2011, 39 (8)

TENDINOPATIA AQUILEA

Tice JA. Platelet-rich plasma Injection forAchilles Tendinopathy: A Technology Assessment.Octubre 2010

TENDINOPATIA AQUILEA

Kon E, Filardo G: Platelet-rich plasma: Newclinical applications: a pilot study for thetreatment of jumper´s knee. Injury 2009, 40:598-603

Filardo G, Kon E: Useof platelet-rich plasmafor the treatment ofrefractory jumper´sknee. Int Orthop 2009

TENDINOPATIA ROTULIANA

De Vos RJ,…Mafulli N: Autologous growth factorinjectons in chronic tendinopathy: a systematicreview. British Medical Bullletin 2010, 95: 63-77

“there is limited evidence to support the use ofinjections with PRP in the management ofchronic tendinopathy”

TENDINOPATIA CRÓNICA

TENDINOPATIA HOMBRO

Castricini R. Platelet-rich plasma augmentation forarthroscopic rotator cuff repair: a randomizedcontrolled trial. Am J Sports Med 2011 Feb 39 (2): 258-65.

“Our study does not support the use ofautologous PRFM for augmentation of a double-row repair…”

ROTURAS MANGUITO ROTADOR

Jo CH, Kim JE. Does Platelet-Rich PlasmaAccelerate Recovery After Rotator Cuff Repair? AProspective Cohort Study. Am J Sports Med 2011Jul 7.

“The results suggest that PRP application duringarthroscopic rotator cuff repair did not clearlydemonstrate accelerated recovery clinically oranatomically except for an improvement ofinternal rotation”

ROTURAS MANGUITO ROTADOR

Sánchez M, Anitua E. Comparison of surgicallyrepaired Achilles tendon tears using platelet-rich fibrin matrices. Am J Sports Med 2007; 35:245-251

Schepull T. Autologous platelets have no effect onthe healing of human achilles tendonruptures: a randomized single-blind study. Am JSports Med 2011 Jan; 39 (1):38-47“The results suggest that PRP is not useful fortreatment of Achilles Tendon ruptures”

ROTURAS TENDÓN DE AQUILES

Andía I, Sánchez M, Mafulli N. Platelet rich plasmatherapies for sports muscle injuries: any evidencebehind clinical practice? Expert Opin Biol Ther 2011Apr 11 (4): 509-18

LESIONES MUSCULARES

“No PRP formulationhas yet displayedproven evidence tothe stimulation ofhealing and recoveryafter sports muscleinjuries”

Hamilton BH, BestTM; PlateletEnriched Plasmaand Muscle StrainInjuries: ChallengesImposed by theBurden of Proof.Clin J Sport Med2011 Jan, 21 (1) :31-6

LESIONES MUSCULARES

“There is no level 1,2 and 3evidence for the use”,“There remain a largenumber of unansweredquestions”

Aspetar Consensus, Hamilton, B y cols. 2009:

La falta de consistencia en la preparación, aplicacióny dosificación de factores de crecimiento, así como lasdudas acerca de qué preparado con o sin leucocitospuede ser mejor, hace no aconsejar el uso de PRP enlesiones musculares de forma rutinaria.

Recomiendan continuar con la investigación enestudios de alto nivel de evidencia

LESIONES MUSCULARES

LESIONES LCA

Sánchez M, Anitua E, López-Vidriero E, Andía I.The Future: Optimizing de HealingEnvironment in Anterior Cruciate LigamentReconstruction. Sports Med Arthrosc Rev 2010Marc 18 (1): 48-53

“PR preparations…provide a potential advantagefor better and more predictableligamentization and enhanced bone-tendonhealing…However poor standardization in the fieldhas hampered the evaluations of different plasmaproducts and the establishment of standardbeneficial application of this technology”

LESIONES LCA

Cervellin M. Autologous platelet-rich plasma gel toreduce donor-site morbidity after patellar tendon graftharvesting for anterior cruciate ligament reconstruction:a randomized, controlled clinical study. Knee Surg sportsTraumatol Arthrosc 2011 Jun 16

“study shows theusefulness of PRP inreducing subjectivepain at the donor-site level after ACLreconstruction withBPTB”

LESIONES LCA

Vogrin M. Effects of a platelet gel on early graftrevascularization after anterior cruciate ligamentreconstruction: a prospective randomized, double-blind,clinical trial. Eur Surg Res 2010; 45 (2): 77-85

“Locally applied PGenhanced earlyrevascularizationof the graft in theosteoligamentousinterface zoneafter ACLreconstruction”

LESIONES LCA

Vogrin M. The effect of platelet-derived growthfactors on knee stability after anterior cruciateligament reconstruction: a prospective randomizedclinical study. Wien Klin Wochenschr 2010 May; 122Suppl 2: 91-5

“Platelet-leukocytegel, applied locally,can improve kneestability in surgeryfor reconstruction ofthe anterior cruciateligament

LESIONES LCA

Taylor DW. A systematic review of the use ofplatelet-rich plasma in sports medicine as anew treatment for tendon and ligamentinjuries. Clin J Sports Med 2011 Jul 21 (4):344-52

“In 3 studies on the use of PRP in ACLreconstruction, no statistically significantdifferences were seen…”

LESIONES LCA

LESIONES FIBROCARTÍLAGOS

Delos D, Rodeo SA. Enhancing meniscal repairthrough biology: platelet-rich plasma as analternative strategy. Instr Course Lect 2011;60:453-60“PRP is the latest technique to be evaluatedfor augmenting meniscal healing”

LESIONES MENISCALES

Hirahara, AM: Enhancing SLAP Repairs withFibrin-PRP Clots. Presented at the 76thArthroscopy Association of North America, SanDiego, April 30 - May 3, 2009

“ fibrin-PRP clot enhances the healing of the labrum to the glenoid. There were significantly fewer failures, less pain, quicker time to discharge, and faster functional recovery”

LESIONES LABRUM GLENOIDEO

LESIONES DEL CARTÍLAGO

“The application of growth factors in the treatment oflocal cartilage defects as well as osteoarthritisappears promising; however further reseach isneeded at both the basic science and clinical levelsbefore routine application”

Fortier L. The Role of Growth Factors inCartilage Repair. Clin Orthop Relat Res 2011Mar 15

LESIONES DEL CARTÍLAGO

Número creciente de aplicaciones terapeúticas conprometedores resultados en estudios preliminares. Laestandarización del proceso es necesaria en cuantoa la forma de preparar el PRP, sus características, susindicaciones, la forma de administración y losprotocolos terapeúticos antes de que su uso seautilizado indiscriminadamente.

Gobbi A, Bodrini L, Espregueira-Mendes J. The use ofplatelet rich plasma for cartilage repair. EnCartilage Repair, Current Concepts. Editors: MatsBrittberg, andreas Inhoff, Henning Madry , BertMandelbaum. 2010 DJO Publications

LESIONES DEL CARTÍLAGO

ARTROSIS

Sánchez M, Anitua E. Intra-articular injection ofan autologous preparation rich in growthfactors for the treatment of Knee OA: aretrospective cohort stdy. Clin Exp Rheumatolo 2008;26: 910-913

Kon E. Platelet-Rich Plasma Intra-ArticularInjection Versus Hyaluronic AcidViscosupplementation as Treatments for CartilagePathology: From Early Degeneration toOsteoarthritis. Arthroscopy 2011, Aug 8.

GONARTROSIS

Hall MP. Platelet-rich Plasma:Current Concepts andApplication in Sports Medicine,J AM Acad Orthop Surg 2009;17:602-608“clinical use should beapproached cautiously untilhigh level clinical evidencesupporting platelet-rich plasmaefficacy is available”

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

Engebretsen L, Steffen K, Alsousou J,Anitua E: IOC consensus paper onthe use of platelet-rich plasma insports medicine, Br J Sports Med

2010, 44: 1072-1081

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

Kon E, Filardo G, Marcacci M.Platelet-rich plasma (PRP) totreat sports injuries: evidenceto support its use. Knee SurgSports Traumatol Arthrosc2011 Apr 19 (4): 516-27

“the analysis of the literatureshows promising preclinicalresults but contradictoryclinical findings for thetreatment of sports injuries”

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

López-Vidriero E. The Use ofPlatelet-rich Plasma inArthroscopy and SportsMedicine: Optimizing theHealing Environment.Arthroscopy 2010 Feb 26 (2): 269-278.“Future directions of PRP includeimproving the results ofarthroscopic and relatedsurgery, in addition todelineating correct dosage,timing and quantification, aswell as ideal techniques ofPRP application”

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

Paoloni J, De Vos RJ. Platelet–rich plasma treatmentfor ligament and tendon injuries. Clin J SportsMed 2011 Jan 21 (1): 37-45“the potential risks involved with PRP are fortunatelyvery low. However, benefits remain unproven todate”

Lee KS: Muskuloskeletal Applications of Platelet-RichPlasma: Fad or Future? AJR 2011; 196: 628-636.“muskuloskeletal injuries have long eluded theuse of standardized therapeutic protocolsregardless of cause”

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

Extensión del uso rápida en esta década

Grandes expectativas puestasImportante negocioPublicidad en los mediosAlta demanda por los pacientesSeguridad

DISCUSIÓN

Creaney L. Platelet-rich plasma and the biologicalcomplexity of tissue regeneration. Br J Sports Med 2011,45: 611“growth factors can produce varying effects depending oftheir concentration, time of release, point in cell cycle andrecipient cell”“PRP has variable and inconsistent content andconcentration”“The succes in maxillofacial applications are perhapsnot analogous to sports medicine”

DISCUSIÓN

A medida que vayamos conociendo mejor estetratamiento se podrá ir indicando correctamentesu utilización

Pueden tener un efecto reparador endefectos del tejido conectivoParecen tener un efecto antiinflamatoriosignificativo (artrosis)

DISCUSIÓN

Ninguna lesión deportiva sería susceptible decuración únicamente por el uso del PRPEn lesiones musculares y tendinosas porsobrecarga el protocolo de readaptación es lomás importanteEn lesiones articulares y roturas tendinosastratadas quirúrgicamente la correctatécnica y la rehabilitación siguiente sonfundamentales

CONCLUSIONES

La terapia con PRP puede mejorar losresultados de los tratamientos convencionalesDebe continuarse investigando para conocersus posibilidades terapeúticas realesEstandarizar el proceso es básicoEn el momento actual no se puederecomendar su uso en las lesionesdeportivas de forma rutinaria

CONCLUSIONES

MUCHAS GRACIAS