Post on 27-Jun-2015
Política de salud:Política de salud:Reforma - AUGEReforma - AUGEPolítica de salud:Política de salud:Reforma - AUGEReforma - AUGE
.
OBJETIVO:
Conocer los elementos fundamentales de la Ley de Garantías en Salud.
Objetivos Sanitarios
Mejorar los logros sanitarios alcanzadosEnfrentar el cambio epidemiológico Disminuir las desigualdades en saludSatisfacer las expectativas de los usuarios
Régimen General de Garantías
Modelo Atención
Herramienta
Requisitos
Componentes
AutoridadSanitaria
Servicios de Salud
Red Asistencial
Financiamiento
AccesoOportunidadCalidadProtección Financiera
Modelo Salud Familiar, Ambulatorización, Promoción Participación,Intersectorialidad
SUPERINTENDENCIA
DE SALUD (FONASA-ISAPRE)
AseguraGarantías
Atiende Garantías
Los ciudadanos se sienten inseguros e insatisfechos.
El subsistema público tiene problemas de acceso y oportunidad.
El subsistema privado tiene problemas de protección financiera.
Los costos en salud aumentan más que el IPC general.
Recursos se tornan insuficientes….
Los ciudadanos se sienten inseguros e insatisfechos.
El subsistema público tiene problemas de acceso y oportunidad.
El subsistema privado tiene problemas de protección financiera.
Los costos en salud aumentan más que el IPC general.
Recursos se tornan insuficientes….
Porqué un Sistema AUGE
LEY 18.469FONASA
LEY 18.933ISAPRES
LEY 19.966GARANTIZA UN REGIMENDE GARANTIAS EN SALUD
A U G E
El Régimen de Garantías en Salud es un instrumento de regulación sanitaria que
considera Acceso Universal a prestaciones integrales y Garantías Explícitas asociadas a la
atención de prioridades (AUGE). Las garantías constituyen derechos exigibles
por las personas.
Régimen General de Garantías Explícitas
Cronograma Ley de Régimen General Cronograma Ley de Régimen General de Garantías en Saludde Garantías en Salud
Piloto Auge 3 patologías incluidas el 2002 5 patologías incluidas el 20037 patologías incluidas el 20082 patologías incluidas el 2009
Ley 19.669 (01/07/2004) 17 patologías incluidas el 2004
25 patologías incluidas el 2005 15 patologías incorporadas el 2006
56 patologías en total el 2007
• Gestión clínica: elaboración y uso de protocolos clínicos; y eficiente gestión de recursos.
• Gestión de redes de atención: optimización de la oferta pública para responder a la demanda (Red Urgencia, Cardiológica alta complejidad, Neurocirugía). Complementariedad público-privada.
• Inversiones: Reposición y nuevo equipamiento.
• Recurso humano: Reforzamiento en áreas críticas
REQUISITOS PARA IMPLEMENTAR LAS GARANTIAS
Las 56 patologías consideradas :
1. Atención del parto con analgesia 2. Todos los cánceres infantiles 3. Cáncer cervicouterino 4. Cáncer de mama 5. Leucemia (adultos) 6. Linfoma (adultos) 7. Cáncer de testículo 8. Cáncer de próstata 9. Cáncer gástrico 10. Cáncer de vesícula y vías biliares
Las 56 patologías consideradas:
11. Cánceres terminales (cuidados paliativos) 12. Enfermedad isquémica cardiaca (infarto miocardio) 13. Trastornos de conducción cardíaca 14. Cardiopatía congénita operable 15. Defectos del tubo neural 16. Labio leporino y fisura palatina 17. Insuficiencia renal crónica 18. VIH / Sida 19. Cataratas 20. Gran quemado
Las 56 patologías consideradas:
21. Politraumatizado con y sin lesión medular 22. Hernia núcleo pulposo 23. Tumores y quistes SNC 24. Aneurismas 25. Retinopatía diabética 26. Vicios de refracción 27. Pérdida de dientes en el adulto mayor 28. Cirugía que requiere prótesis 29. Hipoacusia 30. Hiperplasia benigna de la próstata
Las 56 patologías consideradas:
31. Neumonías en el adulto mayor 32. Ortesis adulto mayor (bastones, silla de ruedas, otros)
33. Hemofilia 34. Fibrosis quística 35. Escoliosis 36. Depresión 37. Dependencia al alcohol y drogas 38. Psicosis (trastornos psiquiátricos severos) 39. Asma bronquial 40. EPOC
41. Hipertensión arterial 42. Accidente vascular encefálico 43. Diabetes Mellitus Tipo I y II 44. Prematurez 45. Retinopatía del prematuro 46. Dificultad Respiratoria del recién nacido 47. Accidentes que requieren UTI 48. Artritis reumatoidea 49. Artrosis 50. Epilepsia infantil 51. Trauma ocular 52. Desprendimiento de retina 53. Estrabismo (menores de nueve años) 54. IRA (menores de 15 años) 55. Salud oral integral 56. Urgencias odontológicas
PILOTO 2008
Tratamiento quirúrgico Hernias pared abdominal 15 y + años
Enfermedad de Gaucher Epilepsia no refractaria 15 años y + Asma Bronquial 15 años y + Enfermedad de Parkinson Artritis Reumatoidea Juvenil Prevención secundaria IRC
PILOTO 2009
DISPLASIA LUXANTE CADERA
SALUD ORAL DE LA EMBARAZADA
GARANTÍASGARANTÍAS
1. ACCESO = igualdad FONASA – ISAPREs
2. OPORTUNIDAD = tiempos máximos
3. CALIDAD = protocolización - prestadores acreditados
4. COBERTURA FINANCIERA = co pagos tope
Además la Ley establece:
Actualización cada 3 años: responsable MINSAL y Consejo Consultivo
Otorga al usuario los mecanismos para efectuar los reclamos y obtener las respuestas correspondientes en caso de no cumplirse una garantía.
Las atenciones se realizan exclusivamente en territorio nacional
Garantía Explícita de Protección Financiera: Cobertura total de las prestaciones otorgadas a grupos A
y B de Fonasa. Fonasa C: afiliado paga como máximo un 10 % del valor
determinado en el arancel de referencia del Régimen por prestación o grupo de prestaciones. Tope: 21 cotizaciones mensuales por cada evento, hasta un máximo de 122 UF
Fonasa D: afiliado paga como máximo un 20 % del valor determinado en el arancel de referencia del Régimen por prestación o grupo de prestaciones. Tope: 29 cotizaciones mensuales por cada evento, hasta un máximo de 122 UF
a. Acceso: Todo beneficiario diabético: Con sospecha, tendrá acceso a diagnóstico Con confirmación dg, tendrá acceso a tratamiento.
b. Oportunidad• Confirmación diagnóstica: dentro de 90 días desde
sospecha. • Tratamiento: fotocoagulación o vitrectomía dentro de 60
días desde confirmación.
RETINOPATÍA DIABETICA
IPD
Consulta Médica Especialidad (FO )R: Médico OftalmólogoL: Poli Oftalmología
Sospecha
TratamientoV itrectomiaL:HBVR:Oftalmólogo
Consulta médica R: MédicoL:APS
IC
SIGGES
SIGGES
SIGGES
SIGGES
Confirma
Tratamiento FotocoagulaciónL:HBVR: Oftalmólogo
IPD SIGGES
SIGGES
Angiografía de retinaR:OftalmólogoL:Poli oftalmología
SIGGES
90 días
NO
SI
60 díasIPD
Consulta Médica Especialidad (FO )R: Médico OftalmólogoL: Poli Oftalmología
Sospecha
TratamientoV itrectomiaL:HBVR:Oftalmólogo
Consulta médica R: MédicoL:APS
IC
SIGGES
SIGGES
SIGGES
SIGGES
Confirma
Tratamiento FotocoagulaciónL:HBVR: Oftalmólogo
IPD SIGGES
SIGGES
Angiografía de retinaR:OftalmólogoL:Poli oftalmología
SIGGES
90 días
NO
SI
60 días
PROCESO CLINICO
c. Protección Financiera:
Problema de salud
Tipo de intervención
Prestación Arancel Copago %
Copago $
RETINOPATÍA DIABÉTICA
Diagnóstico Confirmación Retinopatía Diabética
6.810
20 1.362
Tratamiento Fotocoagulación
181.840
20 36.366
Vitrectomia 1.236.690
20 247.338
EJEMPLO :
Implementación AUGEImplementación AUGE
Monitoreo
Evaluación
Monitoreo
Evaluación
EjecuciónEjecución
At.Abierta At.Cerrada
HBV
APSInf.Semanal
SIGGES
Auditoria
DifusiónDifusión
Infografias
OIRS
Educación
Folleteria
Informar Reclamos
Registro
Flujogramas Guias Clínicas
Manejo Protocolo
Capacitación
Capacitación
Implementación AUGEImplementación AUGEConfección Flujogramas
Definición de Nodos Críticos
Aplicación Encuesta Capacidad Instalada
Determinación de Riesgos de Incumplimientos• Sin Riesgo Alto • Bajo
Solución de Riesgos
Análisis y Evaluación Encuestas
TOMA DECISIONEQUIPO GESDIRECTORIO COMPRA
TALLER
GES
Objetivos Sanitarios
Mejorar los logros sanitarios alcanzadosEnfrentar el cambio epidemiológico Disminuir las desigualdades en saludSatisfacer las expectativas de los usuarios
Régimen General de Garantías
Modelo Atención
Herramienta
Requisitos
Componentes
AutoridadSanitaria
Servicios de Salud
Red Asistencial
Financiamiento
AccesoOportunidadCalidadProtección Financiera
Modelo Salud Familiar, Ambulatorización, Promoción Participación,Intersectorialidad
SUPERINTENDENCIA
DE SALUD (FONASA-ISAPRE)
AseguraGarantías
Atiende Garantías