Post on 01-Jul-2015
PRÁCTICA NÚMERO 4: DIAGNÓSTICO DE LAS MICOSIS SUBCUTÁNEAS
OBJETIVOS:
Al finalizar la práctica el estudiante estará en la capacidad de:
Reconocer la importancia médica del diagnóstico micológico de las
micosis subcutáneas.
Realizar el diagnóstico micológico de las micosis subcutáneas.
Describir las características macro y microscópicas de los agentes
causales de las micosis subcutáneas
DIAGNÓSTICO DE LA CROMOBLASTOMICOSIS
La cromoblastomicosis (CBM) es una enfermedad crónica, granulomatosa,
que afecta predominantemente a hombres, trabajadores del campo, en edades
comprendidas entre los 20 y 70 años, aunque también se han reportado casos en
niños y adolescentes. Es causada por varios hongos filamentosos con melanina,
clasificados en la familia Demateacea y denominados cromomicetos por Borelli Se
adquiere por inoculación accidental del hongo saprofito en la piel a través de
traumatismos ocasionados con espinas de plantas o restos vegetales que
contienen el agente.
Para establecer el diagnóstico de la cromoblastomicosis se hace necesario
conocer la epidemiología, impresión clínica y recuperar el agente causal de las
muestras clínicas.
Estudio epidemiológico
La cromoblastomicosis se presenta especialmente en hombres adultos,
agricultores entre la tercera y cuarta década de la vida, quienes han estado
repetidamente expuestos a pequeños traumas. Los niños y adolescentes también
Prác
tica
núm
ero
4: D
iagn
óstic
o de
las
Mic
osis
Sub
cutá
neas
51
pueden ser afectados principalmente por Cladophialophora carrionii. La
distribución geográfica es mundial, pero el mayor número de casos se han
informado en las regiones tropicales y subtropicales de América y África.
En Venezuela las áreas endémicas más importantes se localizan en la
región nor-occidental, en los estados Lara, Zulia y Falcón. Esta área endémica
incluye dos reservareas según el agente causal implicado.
Fonsecae pedrosoii se encuentra en regiones de clima cálido y húmedo
descritas como "Bosque deciduo montano".
Cladophialophora carrionii es el agente causal más frecuentemente asilado
y es considerado el responsable de la endemia de CBM en la zona semiárida del
estado Falcón. C. carrionii se encuentra en zonas áridas descritas como "bosque
xerófilo de espinar"
Impresión Clínica
La cromoblastomicosis se caracteriza clínicamente por la presencia de
lesiones pápulo postulosas o nódulo abcesado que evolucionan lenta y
progresivamente a placa verrugosa de superficie irregular con diminutas
hemorragias, visibles como puntos negros, escamo-costrosas, de bordes activos y
zonas con tendencias a la cicatrización, dejando áreas atróficas, acrómicas o
hipocrómicas. Al cabo de varios años de evolución, estas lesiones pueden llevar a
deformaciones irreversibles e invalidez parcial del miembro afectado. Las lesiones
son generalmente únicas, se encuentran principalmente en extremidades aunque
también pueden ser observadas en manos, espalda, tronco, región glútea y cara.
(Figura 19).
Prác
tica
núm
ero
4: D
iagn
óstic
o de
las
Mic
osis
Sub
cutá
neas
52
Figura 19: Diferentes lesiones clínicas de cromoblastomicosis. Fotos
cortesía Profa. Leyla Humbría.
Estudio Micológico
Muestra:
Previa asepsia con alcohol, las escamocostras son recolectadas con bisturí
romo, raspando la lesión, con preferencia donde se encuentran los puntos negros
dérmicos, los cuales contienen las estructuras del hongo. Se recogen
directamente sobre la lámina portaobjeto.
Prác
tica
núm
ero
4: D
iagn
óstic
o de
las
Mic
osis
Sub
cutá
neas
53
En algunos casos es necesario recurrir a la biopsia debido a la
hiperqueratosis que impide penetrar al lugar donde se encuentra el hongo.
Remisión: Las escamocostras pueden ser remitidas en un sobre nuevo,
entre dos láminas portaobjetos unidas con cinta adhesiva o en una caja de Petri
plástica estéril, acompañada de la identificación del paciente y de la descripción de
la lesión y del área donde fue tomada. Se debe enviar material suficiente para ser
directo y cultivo.
Examen Directo:
Se realiza entre lámina y laminilla con KOH al 10-20%, sólo o adicionado
con tinta, Negro de clorazol E y haciendo uso de coloraciones histológicas como
Hematoxilina-Eosina (HE) o Ácido Peryódico de Schiff (PAS).
En un paciente con cromoblastomicosis se observan las células escleróticas
o esclerotes de Medlar, las cuales son células redondeadas, de color café o
amarillo ocre, de 4 a 12 µm de diámetro, de pared gruesa, con inclusiones
citoplasmáticas y con particiones (Figura 20). Estas células pueden dividirse en
varios planos, con septos en diferente orientación. No son blastoconidias ni tienen
reproducción por gemación. En casos muy crónicos, se pueden observar también
la presencia de hifas cortas, septadas, de pared gruesa y dematiaceas.
En la biopsias teñidas con HE los cuerpos escleróticos conservan su color
característico. La respuesta tisular es mixta con una respuesta supurativa y
predominio de granulomas, con acúmulos de neutrófilos en el centro. Las células
escleróticas se localizan en los microabscesos dérmicos, mientras que las hifas
pueden verse en la epidermis.
Prác
tica
núm
ero
4: D
iagn
óstic
o de
las
Mic
osis
Sub
cutá
neas
54
Figura 20: Cuerpos escleróticos. (S) Septos. Escamocostras. KOH, 40x. Foto cortesía Profa. Leyla Humbría
El examen directo es muy importante ya que la observación de las células
escleróticas establece el diagnóstico de enfermedad, pero el cultivo es
indispensable para determinar el género y la especie del agente etiológico y
ulterior aplicación de tratamiento.
Reporte: Se observan células escleróticas compatibles con agentes de
cromoblastomicosis.
Cultivo y microcultivo:
La siembra se realiza sobre agar Sabouraud o Lactrimel, en placa o tubo,
se incuba a temperatura ambiente por 8 ó 15 días.
Características macroscópicas: Todas las especies causantes de
cromoblastomicosis producen colonias de crecimiento lento, micelio aéreo corto,
de color variable entre pardo oscuro, verde oliva o negro; con aspecto
aterciopelado, superficie plana o ligeramente elevada y plegada; al reverso la
colonia es de color negro.
Características microscópicas: El estudio de los microcultivos facilita la
observación de la conidiogénesis, permitiendo la identificación por especie del
agente causal.
Cladophialophora carrionii:
S S
DIBUJO
Prác
tica
núm
ero
4: D
iagn
óstic
o de
las
Mic
osis
Sub
cutá
neas
55
Presenta fructificación tipo Cladophialophora con conidióforos simples,
erectos, de longitud variable, que dan origen en su extremo distal a cadenas de
conidias brotantes, de color pardo, unicelulares o bicelulares, ovoides, elípticos o
cilíndricos de 2 a 4 µm, que se disponen en cortas cadenas acrópetas y
ramificadas. En los puntos de unión de las conidias, se observan zonas
engrosadas de la pared celular que actúan como disyuntores, favoreciendo su
desprendimiento. (Figura 21)
Figura 21. Cladophialophora carrionii. Azul de lactofenol. 40x. Foto cortesía Profa. Leyla Humbría
Phialophora verrucosa:
Presenta fructificación Phialophora, la cual se caracteriza por la producción
de conidióforos terminales o dispuestos a los lados de las hifas vegetativas, en
forma de florero (fiálides), con una zona estrecha o cuello y una porción distal más
ancha. Las conidias son ovales, lisas, ligeramente pigmentadas y de 2 a 3 µm de
diámetro; se forman en el interior de la fiálide, salen del exterior acumulándose en
pequeños conglomerados en forma de cabezuela. (Figura 22).
Cadena de conidias
Conidióforo simple
Hifa septada
DIBUJO
Prác
tica
núm
ero
4: D
iagn
óstic
o de
las
Mic
osis
Sub
cutá
neas
56
Figura 22: Phialophora verrucosa. http://overcomingcandida.com/mycology/phialophora.jpg
Rhinocladiella aquaspersa:
Presenta la fructificación de tipo Rhinocladiella, exhibe un conidióforo poco
diferenciado, erecto, cilíndrico, ligeramente dilatado en su extremo distal, en forma
de clava o maza; en esta porción se ven cortas prolongaciones del conidióforo en
forma de dientes, donde se implantan las conidias con disposición
acropleurogena. Las conidias son ovales, unicelulares, de 2 a 5 µm de diámetro y
forman brotes que dan origen a cortas cadenas de 2 a 3 elementos. (Figura 23)
Figura 23: Rhinocladiella aquaspersa. www2.ac-lyon.fr/.../rhinocladiellaaquaspersa.gif
Fonsecaea pedrosoi:
Fialide
Conidias
Hifa septada
Hifa septada
Conidioforo
Conidias
DIBUJO
DIBUJO
Prác
tica
núm
ero
4: D
iagn
óstic
o de
las
Mic
osis
Sub
cutá
neas
57
Presenta los tres tipos de formación de conidias que exhiben los agentes
causales de esta enfermedad: Cladosporium, phialophora y Rhinocladiella,
generalmente predominan las dos primeras. (Figura 24)
Figura 24. Fonsecaea pedrosoi. www.doctorfungus.org/thefungi/img/fon1_l.jpg
DIAGNÓSTICO DE LA ESPOROTRICOSIS
La Esporotricosis es una micosis endémica, producida por la penetración del
hongo dimórfico Sporotrhrix schenckii. Ocasionando lesiones cutáneas y
extracutáneas.
Para establecer el diagnostico de la esporotricosis se hace necesario conocer
la epidemiología, impresión clínica y recuperar el agente causal de las muestras
clínicas.
Estudio epidemiológico
S. schenckii es de distribución mundial, aunque es más frecuente en aéreas
tropicales, tiene su hábitat más común en la tierra y en los vegetales.
La enfermedad se presenta en todas las edades y en ambos sexos, con mayor
incidencia en el sexo masculino, que por su ocupación están expuestos a
cualquier tipo de trauma.
Conidias
Conidióforo
Hifa septada
DIBUJO
Prác
tica
núm
ero
4: D
iagn
óstic
o de
las
Mic
osis
Sub
cutá
neas
58
Entre los factores de riesgos conocidos para las formas cutáneas se han
descrito el contacto traumático con material vegetal (plantas espinosas, helechos,
paja, musgo). En las formas sistémicas, el alcoholismo y la inmunosupresión han
sido señalados como factores de riesgos importantes.
Se recomienda realizar diagnostico diferencial con leishmaniasis mucocutanea,
sífilis, tuberculosis, epitelioma, cromomicosis, acné, piodermitis, criptococosis
cutánea, sarcoidosis, lepra tuberculoide, lesiones queloideanas, dermatofitosis y
enfermedades malignas.
Impresión Clínica
Esporotricosis cutánea primaria: se describen dos formas.
Cutánea primaria fija: se caracteriza por la presencia de una lesión
ulcerada, verrucosa o vegetante, solitaria o con lesiones satélites periféricas,
contiguas, rojizas o violáceas, que crecen por contigüidad.
Cutánea primaria linfangítica: Se caracteriza por la presencia de un
chancro de inoculación, la cual es una lesión nodular, verrucosa o ulcerada,
seguida de múltiples lesiones nodulares a lo largo de los canales linfáticos
adyacentes. En los adultos se localiza principalmente en las extremidades
superiores e inferiores, mientras que en los niños predomina en la cara.
Prác
tica
núm
ero
4: D
iagn
óstic
o de
las
Mic
osis
Sub
cutá
neas
59
Esporotricosis pulmonar primaria o extracutánea: esta forma se adquiere
por inhalación del hongo. En los individuos normales es asintomática y puede
estimular inmunidad específica, pero en el hospedero inmunocomprometido, suele
ocurrir diseminación hematógena.
Estudio Micológico
Muestra:
Se solicitan usualmente:
Exudados
Material purulento
Biopsias
En las formas diseminadas se solicita:
Esputo
Figura 25: Lesión de Esporotricosis linfangítica. http://www.virtual.unal.edu.co/cursos/medicina/2010828/lecciones/cap6/cap6-3.htm
Prác
tica
núm
ero
4: D
iagn
óstic
o de
las
Mic
osis
Sub
cutá
neas
60
Liquido sinovial
Liquido cefalorraquídeo
Examen Directo:
Se realiza haciendo uso de la coloración de Giemsa o histológicas (HE,
PAS, plata-metenamina), inmunofluorescencia directa y técnicas de
inmunoperoxidasa.
Usualmente no se observan estructuras micóticas y ocasionalmente se
observa el cuerpo asteroide. Las blastoconidias son además, difíciles de
diferenciar de otros hongos, como Histoplasma capsulatum, especialmente en
fresco o con la coloración de plata metenamina.
En biopsias teñidas con HE o PAS, se observan blastoconidias rodeadas
de espículas eosinófilas en forma de estrella (reacción de Splendore-Hoeppli),
conocida con el nombre de cuerpo asteroide. Estas estructuras rara vez se
observan al examen en fresco.
Por inmunofluorescencia o inmunoperoxidasa se observan blastoconidias
de S. schenckii.
Figura 26: Cuerpo asteroide. http://www.virtual.unal.edu.co/cursos/medicina/2010828/lecciones/cap6/cap6-3.htm
Cultivo:
Prác
tica
núm
ero
4: D
iagn
óstic
o de
las
Mic
osis
Sub
cutá
neas
61
Características macroscópicas: A temperatura ambiente los cultivos son de
crecimiento rápido (4 a 5 días), de aspecto micelial, de color gris claro que con el
tiempo se tornan más oscuros, de superficie vellosa, muy plegada y de
consistencia membranosa. A 37 C se observan colonias blancas, cremosas, de
aspecto levaduriforme.
Características microscópicas: el micelio está constituido por finos
filamentos hialinos, ramificados y septados. Las conidias tienen forma elíptica, de
pared lisa y delgada, se originan en forma simpodial, en el extremo distal de
conidióforos simples, erectos y finos, presentando en su conjunto el aspecto del
tallo y pétalos de una flor de margarita. El estado levaduriforme está constituido
por blastoconidias esféricas, ovales o en forma de cigarro, mono o multigemante
de 1 a 3 µm por 3 a 10 µm. en algunos casos se hace necesario demostrar el
carácter dimórfico del hongo inoculando animales de experimentación como ratas
o cobayos.
Inmunodiagnóstico:
Figura 27: Cultivo en lámina de Sporotrhrix schenckii. Hifa septada (H), Conidióforo simple (C) y conidias (c) dispuestas en flor de margarita. www.facmed.unam.mx/.../pages/sschenckii2_jpg.htm
C
HH
c
DIBUJOPr
áctic
a nú
mer
o 4:
Dia
gnós
tico
de la
s M
icos
is S
ubcu
táne
as
62
Inmunidad celular: Se estudia mediante la aplicación intradérmica de 0,1
c.c. de esporotriquina, la cual es un antígeno que se prepara bien sea de la fase
micelial o levaduriforme del hongo, se realiza la lectura a las 48 horas. Una lectura
mayor o igual de 5 mm indica que la persona ha estado expuesta al hongo. A
pesar de que la intradermorreacción carece de valor diagnóstico, una prueba
positiva ante un cuadro clínico sugestivo de esporotricosis orienta hacia el
diagnóstico de la enfermedad, el cual debe ser confirmado con el aislamiento e
identificación del agente causal.
Inmunidad humoral: La prueba de elección para el estudio de los casos de
esporotricosis cutánea linfática y la extracutánea es la ID. En los casos de
esporotricosis cutánea fija las pruebas de elección, usando un antígeno
levaduriforme, son la aglutinación, el látex y la electrosinéresis.
DIAGNÓSTICO DE MICETOMA
El Micetoma es una infección crónica, supurativa de los tejidos cutáneo,
subcutáneo y óseo. Se caracteriza por la presencia de edema, fístulas y granos
que drenan a través de las fístulas, esta triada es usada en un sentido estricto
para definir el término Micetoma. Puede estar causado por bacterias
(actinomicetos) u hongos (eumicetos).
Estudio epidemiológico:
El Micetoma se produce por la implantación traumática o heridas en el
tejido subcutáneo, de ciertos hongos o bacterias, presentes en espinas o astillas
de madera, entre otros. Es frecuente en regiones tropicales y subtropicales,
presentándose esporádicamente en regiones templadas. La enfermedad es
endémica en la India y en algunos países del África y de Latinoamérica. En
Venezuela, la enfermedad predomina en la región Centrooccidental del país, en
los estados Lara y Falcón. Así mismo, se han reportado casos en las regiones:
Central, Zuliana y de Guayana.
Prác
tica
núm
ero
4: D
iagn
óstic
o de
las
Mic
osis
Sub
cutá
neas
63
La enfermedad se ha observado en niños de 3 años de edad y en
individuos de 80 años, pero predomina entre la 2a década de la vida. Es más
común en hombres que en mujeres, en una relación 2:1, y predomina en
campesinos, por lo que esta entidad es considerada una enfermedad ocupacional.
Afecta principalmente los miembros inferiores, pero también puede producirse en
manos, rodillas, región glútea, brazos, cabeza, cuello y tronco.
Agentes etiológicos:
El Micetoma puede ser ocasionado por bacterias aeróbicas (Micetoma
actinomicótico) los cuales producen granos claros a excepción de Actinomadura
pelletieri que es rojo, y por hongos verdaderos (Micetoma eumicótico), los cuales
producen granos de color negro, excepto Cephalosporium. (Tabla 1).
Tabla 1. Agentes etiológicos del Micetoma
Prác
tica
núm
ero
4: D
iagn
óstic
o de
las
Mic
osis
Sub
cutá
neas
64
En Venezuela, los principales agentes de Micetoma son:
Actinomicetoma:
A. madurae
N. brasiliensis
Eumicetoma:
Pyrenochaeta mackinonnii
P. romeroi
Madurella grisea
Impresión clínica:
La lesión inicial se localiza en el tejido celular subcutáneo. Se caracteriza
por ser una masa firme, indolora y no adherida a los planos superficiales. Luego
se extiende hasta el tejido subcutáneo donde forma áreas de tumefacción con
producción de abscesos que alcanzan la piel y drenan a través de múltiples
fístulas. En el líquido seropurulento que de allí drena, se encuentran los granos
característicos de la enfermedad. El progreso de la lesión lleva a compromiso
óseo, el cual ocasiona deformación marcada del miembro comprometido.
Diagnostico micológico:
Muestra:
Granos
Material purulento
Liquido serohemático
biopsias
Prác
tica
núm
ero
4: D
iagn
óstic
o de
las
Mic
osis
Sub
cutá
neas
65
Examen directo:
Se realiza con la observación directa de los granos entre lamina y laminilla
con KOH al 10%, también se puede realizar coloración de Gram. Como los granos
pueden ser producidos por bacterias u hongos, es importante estudiar sus
características macro y microscópicas de su tamaño, forma, consistencia y color,
así como el diámetro de los filamentos que lo conforman y la configuración interna
son características importantes.
Los granos producidos por actinomicetos se observan al microscopio como
filamentos delgados, ramificados, de aproximadamente 1 µm de diámetro y
poseen algunas formas cocoides y bacilares; se tiñen con Gram, Kinyoun,
Giemsa, HE y plata-metenamina; algunos son parcialmente ácido alcohol
resistente.
Los granos producidos por hongos pueden ser duros o blandos. Sus
filamentos pueden ser delgados o gruesos, pero siempre mayores de 1 µm de
diámetro, ramificados y a veces tortuosos, poseen usualmente clamidoconidias de
diferentes diámetros.
Las biopsias se procesan y colorean con HE o con coloraciones especiales
como PAS. Alrededor del grano se observa un depósito de material eosinófilo
(reacción de Splendore-Hoeppli), polimorfonucleares, células gigantes
multinucleadas, células plasmáticas e histiocitos.
Cultivo:
Los granos constituyen la fuente fundamental del material para el cultivo;
éstos deben estar vivos y libres de contaminación. Así mismo, se pueden usar
para el cultivo las secreciones serosanguinolentas del área afectada. El cultivo se
puede realizar en medio de mycosel, medio de Sabouraud o medios nutrientes,
tales como infusión cerebro-corazón (en caldo o en agar), y esperar por lo general
de 2 a 3 semanas de cultivo, incubándose a 30 ó 37°C. También pueden
incubarse en atmósfera de C02.
Prác
tica
núm
ero
4: D
iagn
óstic
o de
las
Mic
osis
Sub
cutá
neas
66
ACTIVIDAD: Describa los granos producidos por hongos y por bacterias.
Prác
tica
núm
ero
4: D
iagn
óstic
o de
las
Mic
osis
Sub
cutá
neas
67