Post on 28-Jan-2016
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
DEFINICION Y PREVALENCIA
Enfermedad Autoinmunitaria en la
que órganos se dañan por adherencia de autoanticuerpos y
complejos inmunitarios
90 % mujeres edad reproductiva
Prevalencia en EUA es de 15 a 50 por 100,000
PATOGENIA Y CAUSA
Predisposición genética y factores
ambientales
Respuesta inmunitaria anormal
Hiperreaccion e hipersensibilidad de
los LT y LB
Expresión de HLA-D y CD40L
Producción sostenida de AAc y complejos
inmunes
*Secuestro y destrucción cel.*Fijación complemento*Liberación de agentes.
AAC contra: *Complejos DNA/proteina *RNA/proteina*RNA nucleolar*RNA yustosomico
Emigracion de Ag hacia la superficie, vesículas y cambio
fosfolipidos
Ag en superficie activan sistema
inmunitario y producen AAc
PATOGENIA Y CAUSAAlteración de fagocitosis
y eliminación células apoptosicas
Ag, Aac y Complejos se acumulan , dando enfermedad clínica
SLE es multigenica
Acumulación de variaciones da la
enfermedad
HLA II DR y DQ
HLA III que codifican C2 y C4
1 haplotipo= duplicacion riesgo
2 o mas lo cuadriplican
Deficiencia de proteínas que eliminan células
apoptosicas
Deficiencia de CLq, C2 y C4
Alteración Cromosoma 1
Africanos = FcRIIA
Caucásicos y asiáticos lo llegan a tener
PATOGENIA Y CAUSA
Sexo femenino elabora mas anticuerpos
Remplazo hormonal duplica riesgo de LES, estradiol se une a Receptores de LT y LB amplificando su activación
Estimulo ambiental intensifica LES
Luz ultravioleta / Infecciones / Epstein Barr
PATOLOGIAPIEL
*Depósitos de Ig en unión dermoepidermica
*Lesión queratinocitos
*Inflamación alrededor de vasos
RENAL (nefritis lupica)
*Grado I = sin cambios*Grado II = cambios proliferativos mesangio*Grado III = cambios proliferativos penachos*Grado IV = glomerulonefritis proliferativa difusa*Grado V = cambios membranososo*Grado VI = glomerulos fibrosados
OTROS
*Niños Dx es con biopsia renal
*Vasculitis leucocitoclastica
*Ganglios linfáticos presentan inflamación crónica difusa
inespecífica
DIAGNOSTICO 4 o mas criterios aumentan
probabilidad de LES (95 % especificidad 75% sensibilidad)
ANA positivos en mas del 95% (si es – descarta LES)
• Anti-dsDNA y Anti-Sm positivo ratifican el diagnostico
• Presencia de Aac sin sintomalogia no es dx de LES pero son de alto riesgo a padecerla
ANTICUERPO PREVALENCIA ANTICUERPO PREVALENCIA
ANA 98 % Antihistona 70 %
Anti-dsDNA 70 % Antifosfolipidos 50 %
Anti-Sm 25% Antieritrocito 60 %
Anti-RNP 40 % Antiplaquetario 30 %
Anti-Ro (SS-A) 30 % Antineural 60 %
Anti-La (SS-B) 10 % Antirribosomico P 20 %
CRITERIOS
DX
Y TX
Interpretacion del cuadro clinico
Establecer Dx
Valorar gravedad
Consecuencias de Tx
Manifestaciones diseminadas
Fatiga Mialgias Artralgias
Fiebre Postración Perdida de peso Anemia
Síntomas generalizados
Enfermedad diseminada grave
Manifestaciones musculoesqueleticas
Poliartritis intermitente (leve o discapacitante) Edema de tejidos blandos e hipersensibilidad articular
(muñecas, rodillas, manos ).
Sinovitis visible → Enf. diseminada y activa Deformidades articulares (manos y pies) 10% ↑ prevalencia necrosis isquemica de hueso
Manifestaciones cutaneas
Lupus eritematoso discoide Eritema generalizado Lupus eritematoso cutaneo subagudo OtrosCirculares, bordes eritematosos,
hiperpigmentadas, escamosas, ligeramente
elevados con centros atroficos y despigmentados.
Aplicación local de glucocorticoides
Administracion generalizada de
antipaludicos
Exantema fotosensible
En mejillas y nariz (eritema en mariposa), pabellones
auriculares, menton, region V del cuello
Placas escamosas y
rojizas similares a psoriasis o
crisis de lesiones circulares, con bordes rojos
Muy fotosensibles La mayoria posee anticuerpos
contra Ro (SS-A)
Manifestaciones renales
Nefritis lupica – manif mas grave Infecciones causa de mortalidad Asintomática → EGO → Clasif. histológica Biopsia → Planear tratamiento 50% desarrolla Sind. Nefrótico e hipertensión Glom. proliferativa → Nefropatía terminal
Manifestaciones del SNC
Disfunción cognoscitiva (memoria y razonamiento) Cefalagias
– Intensa → Exacerbacion del Lupus– Leve → Migraña y cefalagia tensional ?
Convulsiones Psicosis (Dx dif. Psicosis por glucocorticoides)
Obstruccion vascular
↑ prevalencia crisis de isquemia transitoria, apoplejía e IAM
Isquemia cerebral
Obstrucción focal, émbolos
de carotida, vegetaciones
fibrinosas
IAM
Manifestación de
ateroesclerosis acelerada
Incidentes vasculares
50 veces > riesgo mujeres con LES <45 @
Manifestaciones Pulmonares
Pleuritis– Con o sin derrame
Infiltrados pulmonares
Inflamacion intersticial → Fibrosis y hemorragia intraalveolar Manifestación
más peligrosa
Manifestaciones Cardiacas
Perdicarditis
Miocarditis
Endocarditis fibrinosa de Libman-Sachs Insuficiencia valvular (mitral/aortica) IAM
Manifestaciones Hematológicas
Anemia (Normocítica, normocrómica) Leucopenia (Linfopenia)
Rec. plaq > 40 000 /µL sin hemorragia no es necesario TX
Manifestaciones Digestivas
Nauseas, vómito, dolor abdominal difuso por peritonitis autoinmunitaria
Fase activa - ↑ AST y ALT
Vasculitis intestinal– Complicaciones: Perforación, isquemia,
hemorragia y sepsis– Tx: Esquema con glucocorticoides
Manifestaciones oculares
Sindrome de Sjögren Conjuntivitis inespecífica
Vasculitis retiniana Neuritis optica
Tx con glucocorticoides– Provoca cataratas y glaucoma
Provacar ceguera en dias o semanas
Análisis de Laboratorio
Objetivos:
1. Establecer o descartar el diagnóstico
2. Vigilar la evolución de la enfermedad
3. Para identificar algún efecto adverso del tratamiento.
Pruebas de Autoanticuerpos
Anticuerpos antinucleares (ANA):
I. Anticuerpos anti-dsDNA
II. Anticuerpos anti-Ro
III. Anticuerpos anti-Sm
IV. aPL
Otras pruebas Ac
a) ELISA para anticardiolipina
b) Tiempo de protrombina activada sensible basado en fosfolípidos
c) Anticuerpo contra la glucoproteína β2
An
ticue
rpo Anti-dsDNA
An
tígen
o r
eco
noci
do DNA (doble hélice)
Util
idad
clín
ica >Concentración
es específica de LES.
Se relaciona con la actividad de la enfermedad.A
ntic
uerp
o Anti-Sm
Ag.
rec
onoc
ido Proteína
formando un complejo con 6 especies de U1 RNA nuclear
Util
idad
clín
ica Específica
de LESAnt
icue
rpo Anti-RNP
Ag.
rec
onoc
ido Proteína
formando un complejo con U1 RNA γ
Util
idad
clín
ica No específica
de LES.
Se puede correlacionar con síndromes parecidos a este.
Ant
icue
rpo Anti-Ro
Ag.
rec
onoc
ido Proteína
formando un complejo con el hγ RNA
Util
idad
clín
ica Síndrome de
Sjögren
LCS
LNN con bloqueo cardíaco congénito.
Ant
icue
rpo Anti-La
Ag.
rec
onoc
ido Proteína formando un complejo con el hγ RNA
Util
idad
clín
ica Menor
riesgo de padecer Nefritis
Ant
icue
rpo Anti-La
Ag.
rec
onoc
ido Proteína formando un complejo con el hγ RNA
Util
idad
clín
ica Menor
riesgo de padecer Nefritis
Ant
icue
rpo Antihistona
Ag.
rec
onoc
ido Histonas
vínculadas a DNA
Util
idad
clín
ica Mayor
frecuencia en el Lupus medicamentoso
Ant
icue
rpo aPL
Ag.
rec
onoc
ido Fostolípidos,
Cofactor de β2 glucoproteína 1
Protrombina Util
idad
clín
ica Predisposició
n a hipercoagulación, abortos, trombocitopenia
Ant
icue
rpo Antieritrocito
Ag.
rec
onoc
ido Membrana eritrocitaria
Util
idad
clín
ica Medición por
prueba de Coombs directa.
Pequeña proporcion desarrolla hemolisis manifiesta
Ant
icue
rpo Antiplaquetari
o
Ag.
rec
onoc
ido Antígenos
alterados y de superficie plaquetaria
Util
idad
clín
ica No es una
prueba util por pobre sensibilidad y especificidad.
Ant
icue
rpo Antineuronal
Ag.
rec
onoc
ido Antígenos
de superficie neuronales y linfocíticos U
tilid
ad c
línic
a Se ha relacionado con Lupus activo del SNC.
Ant
icue
rpo Antirribosómic
o P
Ag.
rec
onoc
ido Proteínas ribosomales
Util
idad
clín
ica Se ha
relacionado con depresión o psicosis por lupus del SNC
Pruebas tradicionales
BH
EGO
Pruebas para vigilar la evolución
Hb Plaquetas EGO Urea o albúmina Ac anti-DNA C3
IL2 Proteína 1
quimiotáctica de los monocitos
LES y embarazo
Condiciones adversas para el pronóstico de la madre y el feto con LES:
1. Mayor riesgo de aborto (40% en presencia de aPL).
2. Mayor riesgo de muerte fetal tardía y parto prematuro.
3. LES neonatal
No compromete fertilidad, pero existe
>morbimortalidad perinatal.
Deterioro durante el
embarazo y el puerperio
Contraindicaciones específicas para el embarazo en LES
Presencia de daño
renal en los 4 meses previos
Aumento sostenido de la TA sistólica
Tx con fármacos citotóxicos
Evidencia de
miocarditis, endocarditis
y/o HTP
TRATAMIENTO
Tratamiento
Evitar el daño orgánico
Suprimir síntomas
Reducir exacerbaciones
Medicamento Dosis
AINEs, Salicilatos Cercanas al límite superior recomendado
Glucocorticoides tópicos Potencia intermedia para la cara
Filtros solares FPS ≥15
Hidroxicloroquina (quinacrina) 200-400 mg/día (100 mg/día)
DHEA 200 mg/día
Metotrexate 10-25 mg/semana
Glucocorticoides orales Prednisona/prednisolona: 0.5-1 mg/Kg/día 0.07-0.3 mg/Kg/día
Succinato sódico de metilprednisolona
1 g IV diariamente durante 3 días
Ciclofosfamida IV 7-25 mg/kg cada mes x 6.
Tratamiento para LES no letal
Su objetivo principal es suprimir los síntomas
AINE’s
Artritis o artralgia
> Riesgo de MA, transaminasas
séricas, HTA y Dis, renal
Antipalúdicos
Hidroxicloroquina, cloroquina y quinacrina
Lupus neonatal
• Bloqueo cardiaco completo
• Anti-Ro • Anti-La
• Trombocitopenia y anemia
• Síntoma más comun.
Rash
Alteraciones
hematológicas
Anomalías cardiacas
Anticuerpos de riesgo
LES potencialmente letal: VPNF
Metilprednisolona
• 0.5-2 mg/Kg/día V. O.
• 1000 mg I. V. • DURANTE 3 DÍAS
Prednisolona
• 0.5-1 mg/Kg/día
Reducción gradual
• 5-10 mg/día• 10-20 mg c/3er
día
LES potencialmente letal: VPNF
500 mg/m2• Al mes
durante 6 meses
2 dosis trimestral
es
Azatioprina durante
2 años
Ciclofofamida
Tratamiento en situaciones especiales
Embarazo
•Prednisolona o metil prednisolona•Menor dosis y por poco tiempo
APS•Anticoagulantes•INR: 3.0
Crisis trombótica Microvascular
•Plasmaféresis
Dermatitis
•Glucocorticoides•Antipalúdicos
Pronóstico
90-95% a 2 años 71-80% a 10 años
El pronóstico es peor cuando los niveles de creatinina sérica al momento del diagnóstico son >1.4 mg/dL, HTA, síndrome nefrótico y anemia.
Lupus medicamentoso
ANA positivos Fiebre
Malestar general Artritis
Tx con ciertos medicamentos o
sustancias biológicas
Más común en raza blanca
+Mujeres que el LES
Procainamida
Disopiramida IECAs
Bloqueadores β adrenérgicos
Hidralazina
Propiltiouracilo
Clorpromazina y litio
Sulfazalacina
Hidroclorotiazida
Carbamazepina