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Viernes 17 de octubre
Momento de la Revascularización de la Angina Crónica Estable
Dr. Ignacio Bluro MTSAC
Jefe Unidad Angiología Clínica y Eco Doppler Vascular Coordinador Central de Emergencias Cardiovasculares
Servicio de Cardiología - Hospital Italiano de Buenos Aires Director Consenso de Enfermedad Vascular Periférica SAC 2013
ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
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Courage Trial
Años 2 3 4 5 6 0 1
100
% Tto médico
ATC
Años 2 3 4 5 6 0 1
100
% Tto médico
ATC
Años 2 3 4 5 6 0 1
100
% Tto médico
ATC
Años 2 3 4 5 6 0 1
100
% Tto médico
ATC
IAM + Muerte
SCA IAM
Muerte
NEJM 2007 356 1503
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Nunca…
Eso es todo...?
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35539 evaluados
2287 aleatorizados
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Circulation. 2012;126:2115-212
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Alivio síntomas Prevención
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Alivio síntomas Prevención
Tratamiento ACE
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Alivio síntomas Prevención
CCG
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Conducta
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1,8
0,9
2,2
4,02
2,07
1,511,63
2,862,89
1,93
1,44
4,5
0
1
2
3
4
5
Muerte muerte CV IAM Muerte+IAM
Courage Signify
Eventos en ACE E
ven
tos c
ad
a 1
00
pers
on
as a
ño
N Engl J Med 2007;356:1503-16
N Engl J Med 2014;371:1091-9
JAMA. 2007;297:1197-1206
REACH
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3 niveles de riesgo…
Cuál es el riesgo de la casa
de quemarse?
Cuál es el riesgo de que el
humo sea un incendio?
Cuál es el riesgo del
incendio?
Cuál es el riesgo vascular
del paciente?
Cuál es el riesgo de que el
dolor sea coronario?
Cuál es el riesgo de la
patología?
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Probabilidad de Enfermedad Coronaria
Ann Intern Med 1993; 118:149
Edad
Riesgo
Hombres
Mujeres
Pacientes Sin FRC
Edad
Riesgo
Hombres
Mujeres
Angina atípica
Edad
Riesgo
Hombres
Mujeres
Dolor no coronario
0
25
50
75
100
32 45 55 65
0
20
40
60
80
100
32 45 55 65
0
20
40
60
80
100
32 45 55 65
Angina típica
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Probabilidad de Enfermedad Coronaria
Ann Intern Med 1993; 118:149
Edad
Riesgo
Hombres
Mujeres
Pacientes Sin FRC
Angina típica
Edad
Riesgo
Hombres
Mujeres
Angina atípica
Edad
Riesgo
Hombres
Mujeres
Dolor no coronario
0
25
50
75
100
32 45 55 65
0
20
40
60
80
100
32 45 55 65
0
20
40
60
80
100
32 45 55 65
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Riesgo de Eventos en Función del Score de Framingham
BARI 2D
Circulation. 2012;126:2115-2124
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Es Angina Crónica Estable?
2013
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AI
IAM ST IAM sin ST ACE Dolor no coronario
Enfermedad Coronaria
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Si Tengo angina típica con deterioro de la función
ventricular: Solicitar CCG!!
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TMO
3,2
7,7
16
6,2
0
4
8
12
16
20
Viabilidad Sin Viabilidad
Deterioro de la FSVI y Angina
Mo
rtalid
ad
(%
) A
nu
al
JACC 2002;39:1151-58
Revascularización
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Fey >50%
Probabilidad pre test de enf coronaria
Baja (<15%) Media (15-85%) Alta (>15%)
Dx. alternativo Diagnóstico Estratificar riesgo
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Pensamiento Bayesiano
Pretest
Post-Test
VPP= Pretest x Sensibilidad
Pretest x sensib. +(1-pretest) x (1-Especificidad)
VPN= Pretest x (1-Sensibilidad)
(1-Pretest x especif.) + pretest x (1-Sensib)
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Fey >50%
Probabilidad pre test de enf coronaria
Baja (<15%) Media (15-85%) Alta (>15%)
Dx. alternativo Diagnóstico Estratificar riesgo
Prueba Funcional
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Selección de estudio acorde con probabilidad pre test.
0
50
100
Score de Calcio / TCMS
Perfusión Miocárdica
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Riesgo de eventos en función del monto de isquemia
Circulatión 2003;107:2900-7
0 12.5 25 37.5 50
0
1
2
3
4
5
Rx Revascularización
Rx Tto Médico
% de Miocardio isquémico
Lo
g R
iesg
o R
ela
tivo
p<0.001
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Bajo riesgo Mortalidad <1%/año
ModeradoRx Mortalidad 1-3%/año
Alto Riesgo Mortalidad >3% / año
Tto medico óptimo CCG (FFR)
Angina Sí No
Manejo Basado en el Riesgo
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Alivio síntomas Prevención
Tratamiento ACE
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Tratamiento ACE Síntomas Eventos
2013 Nitratos
ß-bloq o (bloq-Ca)
rimetazidina
Ranolazina
2° Linea
Considerar REvascularizar
•Aspirina
•Estatinas
•IECA / ATII
•Cambios del estilo de vida
•Control de FRC
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Evaluación Clínica
Función Ventricular
Evocación de isquemia
CCG
Estratificación de Riesgo
Isquemia de alto Riesgo
F Ey <50%
CF III-IV con tto médico
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J Am Coll Cardiol 2012;60:951–6
6,8
4,2
13,9
10,29,1
30,5
0
5
10
15
20
25
30
35
SCA ST SCA sin ST AI
% de Pacientes con isquemia sin enfermedad coronaria
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NEJM 2012:367:991-1001
Punto Final Primario Muerte o Infarto
NNT = 1/ RRA = 1/ (0.196-0.081) = 8.7
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Alivio síntomas Prevención
CCG
Comorbilidades
Estenosis < 50%
FFR > 0.8
Disfunción Ventricular
Angina CF III-IV
Isquemia alto riesgo
Anatomía de alto riesgo
Pte que se inestabiliza
Revascularización
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Revascularización
ATC CRM
ATC y CRM nos llevan al mismo lugar?
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Muchas Gracias!
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