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Esta definición integra tanto la faceta objetiva del dolor, relacionada con los aspectos fisiológicos, como la subjetiva, es
decir la carga emocional y psicológica, que cada individuo asigna al dolor
1. IASP, Asociación Internacional para el estudio del Dolor. Taxonomy 2011
DEFINICIÓN DE DOLOR
El dolor es una experiencia sensorial y emocional de carácter desagradable, producida por un daño tisular
real o potencial 1
Dolor Oncologico
LAS CAUSAS MÁS FRECUENTES DE CONSULTA POR DOLOR EN AP
REAL DECRETO 3303/1978 SOBRE LA REGULACIÓN DE LA MEDICINA DE FAMÍLIA
“El Médico de Familia constituye la figura fundamental del sistema sanitario y tiene como misión realizar una Atención Médica Integrada y Completa en los miembros de su comunidad”
Profesionales sanitarios capacitados para desarrollar una atencióncentrada en el paciente y basada en el modelo biopsicosocial,adquiriendo una IMPORTANCIA CLAVE EN EL DOLOR CRÓNICO.No solo ocupándose de la enfermedad, sino también de la reacciónde la persona ante el dolor del plano psico-emocional, conducta anteel problema, impacto sobre la persona y su familia, así como elaumento demanda de los servicios sanitarios (consultas, pruebascomplementarias, consumo de fármacos, procedimientosintervencionistas, etc )
AUTOEFICACIA AUTOMANEJOESTRATEGIAS
AFRONTAMIENTO DEL DOLOR
El 30-40% de los pacientes con cáncer sometidos a tratamiento activo refieren dolor. En enfermedad
oncológica avanzada este porcentaje llega a ser del 70 al 90%.
(Cleeland CS, Gonin R, Hartfield A, Edmonson MD, Blum RH, Ste- wart JA, et al. Pain and its treatment in outpatients with metastatic cancer. N Engl J Med. 1994;330:592-6. )
Más de la mitad de los pacientes con dolor oncológico precisarán, a lo largo de su seguimiento,
tratamiento con opioides del 3.er escalón de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para ser
controlados.
(Zech DFJ, Grond S, Lynch J, Hertel D, Lehman KA. Validation of World Health Organization guidelines for cancer pain relief. A 10 year prospective study. Pain. 1995;63:65-76.)
Tratamiento Farmacologico PIEZA
CLAVE
Tratamiento: Grupos farmacológicos
Analgésicos no opioides
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Opioides
Adyuvantes
+1Vargas-Schaffer G. Is the WHO analgesic ladder still valid? Can Fam Physician 2010; 56:514-517.
Analgesicos NO Opioides
Paracetamol/Metamizol
AINE
Los AINE son uno de los fármacos más empleados en todo el mundo
Mecanismo → Inhibición central y periférica de las cicloxigenasas (COX-1,
COX-2 o ambas)
1Celotti F et al. Pharmacol Res 2001; 43:429-4362Rao PN et al. J Pharm Pharmaceut Sci 2008; 11:81s-110s3Botting RM. J Physiol Pharmacol 2006; 57:113-124
COX-1 COX-2
Regulación Constitutiva Inducible
Expresión tisular
Plaquetas Células
endoteliales Riñón
Estómago
Fibroblastos
Monocitos
Sinoviocitos
MoléculasProstaglandinas (PG)
Tromboxano (TxA)Prostaglandinas (PG)
1Macintyre PE et al. 2010 Acute Pain Management: Scientific Evidence (3ª edición)2Goodman & Gilman. MacMillan Publishing Company 19853Rao PN et al. J Pharm Pharmaceut Sci 2008; 11:81s-110s4Botting RM. J Physiol Pharmacol 2006; 57:113-124
Eficacia1,2
–Analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios
–Fármacos de referencia para las afecciones inflamatorias y dolorosas
–Formulaciones orales para el dolor de intensidad leve a moderada
–Formulaciones inyectables para tratar el dolor grave
Seguridad → El perfil de tolerabilidad depende de la isoforma de la COX3,4
–Los «AINE clásicos» (COX-1) inhiben la síntesis de las PG protectoras →
pueden provocar toxicidad renal y GI
–Los «coxib» (COX-2) reducen la síntesis de las PG, aumentan el sustrato
metabólico para la síntesis del TxA → pueden aumentar la agregación
plaquetaria y el riesgo CV
AINE
Opioides
Mecanismo1,2
El efecto antinociceptivo de los opioides se debe a su interacción con distintos
receptores opioideos: µ, δ y κ.
Se conocen dos tipos de receptores µ:
❖ el receptor µ1 interviene en los efectos analgésicos y eufóricos de los opioides.
❖ el receptor µ2 interviene en los efectos bradicárdicos y depresores respiratorios de los
opioides. Los receptores δ intervienen en los efectos analgésicos medulares y parecen estar
implicados en
la modulación de la tolerancia a los opioides con afinidad por los receptores µ.
Los receptores κ intervienen en fenómenos como la analgesia medular, la miosis, la sedación
y la diuresis.
Eficacia
–Dolor agudo de intensidad grave, controlado de forma insuficiente con AINE en
monoterapia
–Dolor crónico, debido a su efecto acumulativo y prolongado
1Inturrisi C.E. Clin J Pain 2002; 18(4 Suppl):S3-S13
Opioides
1Macintyre PE et al. 2010 Acute Pain Management: Scientific Evidence (3ª edición)2lnturrisi C.E. Clin J Pain 2002; 18(4 Suppl):S3-S13
Seguridad1,2 → Preocupación por los efectos periféricos y
centrales
–receptores µ → estreñimiento, bradicardia, disforia,
dependencia física, depresión respiratoria y náuseas
–receptores δ → náuseas y tolerancia a los opioides
–receptores κ → retención urinaria y sedación
Adyuvantes
La administración de adyuvantes ayuda a los pacientes a superaraspectos concretos del dolor y algunos síntomas asociados
Antidepresivos → Dolor neuropático y estado de ánimo depresivo
Anticonvulsivos → Dolor neuropático y dolor posoperatorio
Glucocorticoesteroides → Dolor inflamatorio
Canabinoides → Dolor neuropático y náuseas
Antagonistas del receptor NMDA → Dolor neuropático y resistente a los
opioides
1Schug S.A. et al. Ann Palliat Med 2014; 3:263-2752Lovich-Sapola J et al. Surg Clin N Am 2015; 95: 301-318
NMDA: N-metil-D-aspartato+
Los opioides representan la mejor arma terapéutica para el control del dolor en el
paciente oncológico.
CUÁNDO Y CÓMO UTILIZARLOS EN ATENCIÓN
PRIMARIA
1986-2002
-OMS World Health Organization. Cancer Pain Relief. 2nd ed. Ge- neva, Switzerland: World Health Organization; 1996 ).-Torres LM, et al. Rev Soc Esp del Dolor. 2002;9:289-90.
1986-2002
-OMS World Health Organization. Cancer Pain Relief. 2nd ed. Ge- neva, Switzerland: World Health Organization; 1996 ).-Torres LM, et al. Rev Soc Esp del Dolor. 2002;9:289-90.
Analgesia: escalera de la OMS modificada1
La nueva escalera analgésica se amolda a las omisiones del pasado, así como a las técnicas y medicamentos nuevos
1Vargas-Schaffer G. Can Fam Physician 2010; 56:514-517
Procedimientosneuroquirúrgicos
Dolor agudoDolor crónico sin control Reagudización del dolor
crónico
Opioides fuertes Metadona
Administración oral Parche
transdérmico
Bloqueo nervioso Epidurales
Bomba de ACPTratamiento de bloqueo
neurolítico Estimuladores medulares
Dolor crónico Dolor no maligno Dolor oncológico
AINE
(con o sin adyuvantes en cada peldaño)
Opioides débiles
Analgésicosno opioidesAINE
PELDAÑO 3
PELDAÑO 4
PELDAÑO 2
PELDAÑO 1
Actualidad: mecanismo dolor
Los opioides son sustancias que actúan uniéndose a los receptores de opioides. Tienen un espectro de acción comparable, aunque difieren
en la intensidad de sus efectos y en los perfiles de efectos secundarios.Los opioides se pueden clasificar según su afinidad, su actividad
intrínseca o su potencia.
OIPIOIDES
en función intensidad ??
EFECTOS SECUNDARIOS
CONTRAINDICACIONES OPIOIDES
• Depresion respiratoria,
• lesiones cerebrales,
• Ileo paralitico,
• Abdomen agudo,
• Vaciamiento gastrico retardado,
• Enfermedad obstructivagrave de las vias respiratorias,
• Asma bronquial grave,
• Hipercapnia,
• Sensibilidad conocida a opioides,
• Enfermedad hepatica aguda,
• Administracion concomitante de inhibidores de la monoaminooxidasa o en las 2 semanas siguientes a la retirada.
Fenómenos a tener en cuenta en el TTO con opioides
1 Fenómeno TOLERANCIA: necesidad de aumentar la dosis con el tiempo para mantener un determinado
efecto farmacológico. A medida que se desarrolla tolerancia, disminuyen los efectos adversos a una dosis
prefijada.
2 Fenómeno DEPENDENCIA FÍSICA: desarrollo de síndrome de abstinencia tras la reducción o la retirada de la posología o la administración de un opioide antagonista como la naloxona.
- Se caracteriza por la aparición de ansiedad, irritabilidad, escalofríos, sofocos, dolor
articular, lagrimeo, secreción nasal, náuseas, vómitos, calambres abdominales y diarrea.
- Se desarrolla, al menos, 2 semanas después del inicio del tratamiento
- Se minoriza, si se va retirando paulatinamente el opioide
- NO ES LO MISMO QUE ADICCIÓN
3 Fenómeno ADICCIÓN: preocupación psicológica por la obtención de fármacos con objetivos
no médicos (FENÓMENO “craving”)
Principios MANEJO OPIOIDES1. Preferible: Régimen opioide establecido durante todo el día (“around the clock”), que
tenga protegido al paciente frente al dolor de una forma constante. La pauta “sólo si necesita” NO es adecuada
2. Preferible Via oral/Transdermica
1. Titular durante 3-4 días con dosis de opioides de LI hasta que se obtenga dosis eficaz: aquella con buen control del dolor sin efectos secundarios
1. Los opioides mayores NO tienen techo de dosis: a medida que se aumentan las dosis, aumentan su potencia analgésica (límite: EA). Excepción: Buprenorfina.Todo el resto de analgésicos (no opioides y opioides débiles) SI tienen techo analgésico.
1. Rotación de opioides: En un tto crónico con opioides, son frecuentes etapas en las que no se consigue un correcto control del dolor → La práctica de cambiar un opioide mayor por otro es una práctica frecuente y efectiva. No se debe añadir otro opioide.
1. Prevenir efectos secundarios frecuentes: Vomitos, estreñimiento
Tratamiento combinado1-3
La finalidad de combinar dos o más fármacos que actúan por distintos
mecanismos de acción es lograr una interacción sinérgica que produzca un
efecto analgésico suficiente a dosis más bajas y que, por lo tanto, se
reduzca la intensidad y la incidencia de las reacciones adversas2,3.
1Raffa RB. J Pain. 2010; 11: 701-7092Curatolo M et al. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology. 2002. 16: 507-5193Ortiz MI et al. Pain Res and Treatment. 2012
La combinación de fármacos puede actuar a distintos niveles
la asociación puede aumentar el número de mecanismos y lugares
a los que se dirige el tratamiento
puede generar una respuesta sinérgica
ROTACION DE OPIOIDES
• MOTIVOS PARA CAMBIAR
DE OPIOIDE:
• Efectos secundarios intolerables (toxicidad):
– Neurotoxicidad (NIO)
– Síntomas digestivos: estreñimiento, vómitos.
• Utilización de dosis muy altas del opioide que provoca que la administración por vía oral o parenteral sea impracticable.
• Fracaso analgésico.
• ¿CÓMO SE ROTAN LOS
OPIOIDES?
• 1º Calcular la dosis diaria total del opioide.
• 2º Calcular la dosis equivalente del nuevo opioide tabla equianalgésica
• 3º Disminuir por tolerancia cruzada incompleta un 25-50 % la dosis.
• 4º Establecer la dosis de mantenimiento. Valorar condiciones del paciente
• 5º Prescribir la dosis de rescate 5-15% dosis total diaria.
• 6º Valorar regularmente.
equivalencias
Principios de un buen manejo del tratamiento opioide en dolor
1. Preferible: Régimen opioide establecido durante todo el día (“around the clock”), que
tenga protegido al paciente frente al dolor de una forma constante. La pauta “sólo si necesita” NO es adecuada
2. Preferible Via oral/Transdermica
3. Titular durante 3-4 días con dosis de opioides de LI hasta que se obtenga dosis eficaz:
aquella con buen control del dolor sin efectos secundarios
4. Los opioides mayores NO tienen techo de dosis: a medida que se aumentan las dosis,
aumentan su potencia analgésica (límite: EA). Excepción: Buprenorfina.Todo el resto de analgésicos (no opioides y opioides débiles) SI tienen techo analgésico.
5. Rotación de opioides: En un tto crónico con opioides, son frecuentes etapas en las que no
se consigue un correcto control del dolor → La práctica de cambiar un opioide mayor por otro es una práctica frecuente y efectiva. No se debe añadir otro opioide.
6. Prevenir efectos secundarios frecuentes: Vomitos, estreñimiento
Portenoy 1997