Información preliminar del estudio de 50 autopsias de COVID-19 en Cuba

Grupo de trabajo especial de Anatomía Patológica para la COVID-19:Dr. Cs. Israel Borrajero MartínezDra. C. Teresita Montero GonzálezDra. Cs. Virginia Capó de PazDr. Cs. José Hurtado de Mendoza AmatDr. Carlos Domínguez Álvarez

Introducción

En Cuba, el por ciento de autopsias se hamantenido cerca del 60 % en pacienteshospitalizados, mientras en el resto del mundomuchos países no sobrepasan el 5 %. Además delelevado índice de autopsias realizadas, Cuba poseeun sistema automatizado conocido como SARCAP(Sistema Automatizado de Registro y Control deAnatomía Patológica) que ha permitido crear unabase de datos de más de 140 000 autopsias.

Introducción

Lo antes señalado ha permitido el estudio desdemediados de los 80s del daño múltiple de órganos(DMO) como expresión morfológica del síndrome dedisfunción múltiple de órganos (SDMO), debido a larespuesta inflamatoria sistémica (RIS) producida pornumerosos factores causales de gran agresividad. Lasopiniones al respecto han sido publicadas en variasdecenas de trabajos incluyendo cuatro tesis dedoctorado y un libro. El objetivo de este trabajo esexponer estas experiencias aplicadas a la COVID-19.

Metodología en la realización de autopsias en el

proceso de enfrentamiento a la COVID-19

Personal: Especialista de Anatomía Patológica con

experiencia y un Tanatólogo o Técnico de

Citohistotanatología.

Preparar condiciones previas:

- Medios de protección: ropa quirúrgica (gorro, botas y

guantes) y módulo de bioseguridad personal con máscara

N95, gafas y delantal.

- Instrumental para la autopsia parcial adecuado (no usar

sierra) y bolsa para cadáver.

- Obtención de muestra para diagnóstico del virus: obtención

del PCR-TR al fallecido con hisopado nasal y endotraqueal.

- Revisión de las cavidades torácica y abdominal

- Exploración de ambos pulmones cuidando no expeler

aerosol del órgano

- Exploración y revisión de los riñones, el hígado, el bazo, el

corazón

- Observación y revisión de otros aspectos de interés en el

fallecido

- Obtención y conservación adecuada de los fragmentos

- Limpieza y desinfección del instrumental y morgue

Autopsia parcial aprobada en condiciones de

epidemia

Las autopsias a fallecidos por agentes biológicos y la Covid-19 como tal, deben tener en cuenta las lesiones provocadas por:• El agente causal• Las manifestaciones de la respuesta inflamatoria

sistémica (RIS)/síndrome de disfunción múltiple de órganos (SDMO)/daño múltiple de órganos (DMO)

• Las infecciones asociadas• Las comorbilidades (controladas o no)• Otros diagnósticos casualesLos datos de las autopsias estudiadas se introdujeron en el SARCAP

Aspectos metodológicos adicionales

RESULTADOSY

DISCUSIÓN

La COVID-19 como causa de muerte en las 50 autopsias presentadas

Causa Básica de Muerte: 24Causa Contribuyente de Muerte: 6Otro Diagnóstico: 20

A continuación los resultados comparativos entre el total (50 autopsias) y las COVID-19 como CBM (24 autopsias)

Grupos de EdadesTotales

Cantidad PorcentajeTotal CBM Total CBM

41-50 3 6.051-60 8 5 16.0 20.861-70 5 3 10.0 12.571-80 15 8 30.0 33.381-90 14 7 28.0 29.2

91-100 5 1 10.0 4.2Total 50 24 100.0 100.0

Grupos de Edades

Total CBM

Mediana 78 84

Promedio de edad 75 74

Mayores de 65 años 74 % 75 %

Rango de edad 48 - 94 53 - 94

Como está planteado en la literatura internacional las

edades más avanzadas son las más afectadas por el

SARS-CoV-2 y por ende, la COVID-19.

En los casos presentados puede apreciarse como

cuando la COVID-19 es CBM la edad aumenta, sólo el

promedio de edad disminuye de 75 a 74 años.

En las restantes variables se observa el aumento

señalado.

Grupos de Edades

Sexo

Totales

Cantidad Porcentaje

Total CBM Total CBMMasculino 31 13 62.0 54.2Femenino 19 11 38.0 45.8

Total 50 24 100.0 100.0

Sexo

Total CBM

Razón M/F 1.63 1.18

El predominio del sexo masculino ocurre tanto

en el total de 50 autopsias como en las 24

donde la COVID-19 es CBM.

Sin embargo, se aprecia una disminución de

este predominio cuando es CBM.

Sexo

Enfermedades

50 autopsias (Total)

% Enfermedades

24 autopsias (CBM)

%

EPP* (Daño Alveolar Difuso) 36.0 EPP* (Daño Alveolar Difuso) 66.7

Bronconeumonía 16.0 Bronconeumonía 16.6

SDMO/DMO ** 12.0 SDMO/DMO ** 12.5

Disritmia cardiaca 8.0 IRA*** 4.2

Choque 6.0

IRA*** 4.0

EPP*: Edema Pulmonar de PermeabilidadSDMO/DMO**: Síndrome de Disfunción Múltiple de Órganos /Daño Múltiple de ÓrganosIRA***: Insuficiencia Respiratoria Aguda

Principales Causas Directas de Muerte

• Las 6 enfermedades más frecuentementediagnosticadas en el total de autopsias suman 82 %,más de las 4/5 partes del total de CDM.

• Las 4 enfermedades diagnosticadas cuando la COVID-19 es CBM son el 100 % .

• El edema pulmonar de permeabilidad (daño alveolardifuso) presente en ambos grupos, casi se duplica enla COVID-19 como CBM, además de presentar unaintensidad mayor.

• La bronconeumonía, el Síndrome de DisfunciónMúltiple de Órganos / Daño Múltiple de Órganos y laInsuficiencia Respiratoria Aguda son similares enambos grupos.

Causas Directas de Muerte

• La presencia similar de estos trastornos al igualaunque en cifras mayores del EPP (DAD) es unademostración de la elevada frecuencia que sediagnostican en otras enfermedades como CBM.

• Otro aspecto a destacar es que la COVID-19 cuandoes CBM la intensidad del SDMO/DMO como ya seseñaló del EPP (DAD) es mucho mayor.

• Esto explica la elevada letalidad cuando no se aplicanlos protocolos adecuados para su prevención ytratamiento.

• La disritmia cardiaca en el total de autopsias secorresponde con la cantidad de trastornoscardiovasculares como CBM presentes en este grupoen que la COVID-19 era CC u OD.

Causas Directas de Muerte

Las 5 enfermedades que aparecen en la tabla alcanzan el 86 %, o sea, más de las 4/5 del total de CBM.La COVID-19 representó como CBM menos de la mitad de las CBM.

Enfermedades %COVID-19 48.0Tumores malignos 16.0Hipertensión arterial 12.0ATS* Coronaria 6.0EPOC 4.0

Principales Causas Básicas de Muerte

ATS*: Ateromatosis

Principales Causas Contribuyentes de Muerte

Las más frecuentes en ambos grupos fueron la hipertensión arterial y la

diabetes mellitus (38 % y 34 % en el total y 45.8 % y 41.7 % en la COVID-

19 como CBM)

Enfermedades Frecuentemente Diagnosticadas

Infección (%) Cáncer (%) DMO* (%)

Si No Si No Si No100.0 0.0 16.0 84.0 76.0 24.0

Infección (%) Cáncer (%) DMO* (%)

Si No Si No Si No100.0 0.0 4.2 95.8 95.8 4.2

50 autopsias

24 autopsias

*DMO: Daño múltiple de órganos

El SARCAP brinda automáticamente estas tablas. En estetrabajo nos permite confirmar que todos los casos soninfecciones.El cáncer estuvo presente en una autopsia en la COVID-19 como CBM (carcinoma basocelular de la piel), y en 8autopsias en el total: 2 leucemias mieloides (una aguday una crónica), dos de pulmón y dos de próstata y unode sitios múltiples y uno de origen no precisado.El DMO diagnosticado en ambos grupos, con másfrecuencia en el total de casos (como ya se señalócuando era CDM). En la COVID-19 como CBM sóloestuvo ausente en una autopsia.

Enfermedades Frecuentemente Diagnosticadas

Las más frecuentes en ambos grupos fueron lasmanifestaciones del DMO: daño tubular,reactividad linfoide, esteatosis hepática a gotasfinas, miocarditis, la coagulación intravascular yel EPP (DAD). También la hipertensión arterial yla diabetes mellitus y sus manifestaciones lanefrosclerosis y la esteatosis a gotas gruesas,también manifestación de la obesidad; el EPOC yla aterosclerosis en distintas localizacionesincluyendo la coronaria, más frecuente en elgrupo total.

Otros Diagnósticos

Este trabajo permite concluir que los resultadosobtenidos se corresponden con los estudiosprevios realizados en Cuba relacionados con elDMO, aunque es necesario destacar la mayorintensidad de las lesiones en diferentes órganosespecialmente el pulmón, donde además deledema pulmonar de permeabilidad se agreganlas membranas hialinas, la hiperplasia celular yla fibrosis más frecuentemente.

Conclusiones

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Hurtado de Mendoza Amat J. Autopsia. Garantía de calidad en la medicina. 2da. ed. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2014. http://www.bvscuba.sld.cu/libro/autopsia-garantia-de-calidad-en-la-medicina-2da-ed/2. Jonigk D., Märkl B, Helms J. COVID-19: what the clinician should know about post-mortem findings. Nature. 2020. https://doi.org/10.1007/s00134-020-06302-03. Carsana L, Sonzogni A, Nasr A, Rossi RS, Pellegrinelli A, Zerbi P, Rech R,Colombo R, Antinori S, Corbellino M, Galli M, Catena E, Tosoni A, GianattiA, Nebuloni M (2020) Pulmonary post-mortem findings in a series ofCOVID-19 cases from northern Italy: a two-centre descriptive study.Lancet Infect Dis S1473–3099(20):30434–304354. Bradley BT, Maioli H, Johnston R, Chaudhry I, Fink SL, Xu H, Najafian B,Deutsch G, Lacy JM, Williams T, Yarid N, Marshall DA (2020) Histopathologyand ultrastructural findings of fatal COVID-19 infections in WashingtonState: a case series. Lancet 396:320–3325. Ackermann M, Verleden SE, Kuehnel M, Haverich A, Welte T, LaengerF, Vanstapel A, Werlein C, Stark H, Tzankov A, Li WW, Li VW, Mentzer SJ,Jonigk D (2020) Pulmonary vascular endothelialitis, thrombosis, andangiogenesis in covid-19. N Engl J Med 383:120–128

6. Schaller T, Hirschbuhl K, Burkhardt K, Braun G, Trepel M, Markl B, ClausR (2020) Postmortem examination of patients with COVID-19. JAMA323:2518–25207. Montero González T, Hurtado de Mendoza Amat J, Fraga Martínez Y, TorresGómez Y, Laguna Oliva L. Metodología para realizar autopsias en el proceso de enfrentamiento a la COVID-19. Revista Cubana de Medicina Militar. 2020;49(3).8. Espinosa Brito A, Hurtado de Mendoza Amat J. In Defense of Clinical Autopsyand Its Practice in Cuba. MEDICC Review. 2017;19(1).9. Lee I, Huo T, Huang Y. Gastrointestinal and liver manifestations in patients withCOVID-19. J Chin Med Assoc. 2020;83:521–3.10. Almeida R, Oliveira R. Revisitando a Autópsia Clínica: Lições a Retirar da Pandemia de COVID-19. Acta Med Port. 2020;33(AOP). https://doi.org/10.20344/amp.1467511. Ávila Toscano A, Bassols C, Elizalde González J. Importancia de los estudios de anatomía patológica en COVID-19. Med Crit. 2020;34(3):204-8. dx.doi.org/10.35366/94901

Edema pulmonar de permeabilidad con fragmentos de

membranas hialinas, hiperplasia celular y fibrosis (daño

alveolar difuso)

Daño tubular (nefrosis osmótica y necrosis tubular)

Esteatosis hepática a gotas finas y gruesas y

hepatitis reactiva

La disrreactividad del tejido linfoide en bazo