Post on 20-Mar-2020
ALERGIA ALIMENTARIA
DRA. PAOLA TOCHE PINAUD Inmunología- Centro de Alergia
Clínica Las Condes
ALERGIA ALIMENTARIA
Conjunto de manifestaciones clínicas ligadas a una respuesta inmunoalérgica frente a un alergeno alimentario.
MECANISMO
• Generalmente tipo I (IgE)
• Tipo IV (celular) Fase Sensibilización (silente)
y Fase Efectora (síntomas)
ALERGIA ALIMENTARIA
PREVALENCIA
Francia :Niños: - 6 a 8% - 60% hombre// Adultos: - 2 a 3% 62 % mujeres
USA 8% niños 3% adultos
Canadá 6% niños , 3-4% adultos
Dinamarca 2,3%
Alemania 4,2%
UK 6%
Moneret-Vautrin DA, Current Allergy and Asthma 2005, 5:80–85
J Am Diet Assoc. 2011;111: .
ENFERMEDAD CELÍACA 1% SUBDIAGNOSTICADA
INTOLERANCIA ALIMENTARIA
Más frecuente que la alergia alimentaria.....
Mecanismo: – alimentos histaminoliberadores
– alimentos con exceso de histamina
20%
ALERGIA ALIMENTARIA
• Niños: Adultos:
- huevo - Mariscos y pescados
- maní - Grupo látex y rosáceas
- leche - Grupo umbelíferas
- pescado - maní
- trigo - huevo
TROFOALERGENOS
Alergeno > Alergeno < Leche Caseína, Lactoalb, Lactoglob, SAB
Lactoferrina
Huevo Ovoalbumina, Ovomucoide, Ovotransferrina
Trigo Globulina, Glutenina
Maní Vicilina, Conglutinina
Soya Glicinina
Pescado Parvoalbúmina
Frutas látex Chitinasas, Endochitinasa
Trofoalergenos
Clasificación I : fx proteínas Clasificación II Vegetal Animal
Clasificación III Termolábil: SAB, lactoalbumina , latex-frutas
Termoestable: Caseína, ovomucoide
ALERGIA ALIMENTARIA
Niños: Adultos:
Dermatitis atópica 50% Urticaria/angioedema 42%
Urticaria/angioedema 30% Anafilaxia 24%
Asma 7% Sd. Oral 14%
Síntomas digestivos 5% Síntomas digestivos 3%
Anafilaxia 2% Asma 6%
CUADROS CLÍNICOS MÁS FRECUENTES SEGÚN EDAD
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
0-6m 6m-1a 1-3a 3-6a 6-15a 15-30a 30-45a 45-60a >60a
DA AE ASMA SHOCK AN.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Síntomas CUTÁNEOS:
Dermatitis atópica
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Urticaria/angioedema
Anafilaxia: 2 o más stmas
A B C D
ANAFILAXIA Anafilaxia y Alergia Alimentaria 30-60% que consulta en SU 81% en los casos pediátricos 150-200 muertes/año USA 2,6 muertes/año Ontario (Canadá)
Factores de riesgo (casos fatales) -asmáticos -historia previa de reacción leve al alimento inculpado. -94% por el maní y otros frutos secos -otros: pescado y mariscos
Wang J, Sampson HA. . Clin Exp Allergy 2007;37:651-660.
ANAFILAXIA
En Chile HCUCH 127 casos
AA es la primera causa de anafilaxia < 15 años
AA segunda causa (dp fármacos) > 15 años
Frutos secos, mariscos y soya.
Anafilaxia inducida por el ejercicio y asociada a alimentos
(5-10%)
- adolescentes y adultos jóvenes.
- alimento causal y el ejercicio tolerados independientemente
Salinas J, Anaphylaxis in Chile, a ten-year review.
ENFERMEDAD MECANISMO SINTOMAS
Síndrome de Alergia Oral
IgE mediado Prurito y edema de labios, paladar y orofaringe./Síntomas sistémicos raros
Anafilaxia gastrointestinal
IgE mediado Náuseas, dolor abdominal, vómitos y diarrea./ Síntomas sistémicos
Esofagitis alérgica eosinofílica
IgE mediado y/o mediado por células
Reflujo gastro-esofágico, hiperemesis, dolor abdominal, irritabilidad/ sueño. Mala respuesta tto anti-reflujo
Gastritis alérgica eosinofílica
IgE mediado y/o mediado por células
Dolor abd recurrente, vómitos, saciedad fácil, irritabilidad y retraso desa p/e
Proctocolitis inducida por proteinas alimentarias
Mediado por células
Rectorragia , hemorragias ocultas. Primeros meses de vida
Enterocolitis inducida por proteinas alimentarias
Mediado por células
Vómitos recurrentes 1 a 3 horas postprandial, diarrea con o sin sangre, deshidratación, distensión abd y retraso p/e
Enteropatías inducidas por proteinas de la dieta; enfermedad celíaca
Mediado por células
Diarrea o esteatorrea, distensión abdominal y flatulencia, baja peso o retraso p/e. Naúseas, vómitos y úlceras orales
GASTROINTESTINAL
DIAGNÓSTICO DE ALERGIA ALIMENTARIA
- HISTORIA / EXAMEN CLÍNICO
-TESTS CUTÁNEOS
-IgE Específica
-TEST DE PROVOCACION ORAL
HISTORIA CLÍNICA
- Asociación de 2 o más síntomas es sugerente de ALERGIA ALIMENTARIA.
-
Antecedentes: - Atopia personal / familiar
- Factores desencadenantes: ejercicio, alcohol, AINES.
- Factores favorecedores: beta bloq., inhibidores ECA
- Profesión
Prick tests
Gold standard en sensibilización IgE dependiente Antebrazo o espalda Controles /Extractos estandarizados (HEP) Tipos extractos: alimentos: comercial y nativo (**vegetal) Positvo: papulas ≥ 3mm sobre control negativo en < 2a 50% control positivo
Prick Test
Reactividad cutánea (< 2 años)
Variabilidad según --- alergenos (estandarización)
- técnica
J Allergy Clin Immunol 1985;75
Ann Allergy1993;71
¿a partir de qué edad?
Prick tests
- 408 niños
- 8m-15a
- Prick tests
25 inhalantes + látex
14 alimentos
- Igual reactividad
cutánea
Rev Med Chile 2005, 133
Edad < 3a 3-5a >5a n 29 83 296
Prick tests
Prick Test /IgE esp (+): indica sensibilización medida por IgE, lo que NO es sinónimo de alergia clínica (VPP 50%). Sólo sugiere una AA.
Prick Test/IgE esp (-):buen método para descartar una AA (VPN 95%)
TPO confirma el diagnóstico de AA
Prick tests (+) Alergia Sensibilización Alergia
Predictividad de Prick tests 467 niños, TPO+
> 2a < 2a
Leche 8 mm 6mm
Huevo 7 mm 5mm
Maní 8 mm 4mm
Hill, Pediatr Allergy Immunol 2004: 15: 435–441
TESTS CUTÁNEOS
Tests cutáneos retardados
Patch test
- Indicados en Dermatitis Atópica y patología Gastrointestinal.
- Lectura 48-72 hrs.
- Alergenos: huevo, leche, trigo…
Tests de Parches
Indicados en patología mec. retardadado (mixto)
- Dermatitis Atópica
- Enteropatías (Esofagitis alérgica eosinofílica, Gastritis alérgica eosinofílica,Proctocolitis
inducida por proteinas alimentarias, Enterocolitis inducida por proteinas alimentarias, Enteropatías inducidas por proteinas de la dieta)
60 niños patol GI,
Ig E esp prick ,patch
tests y TPO +
Allergy 2007: 62: 738–743
Esofagitis Eosinofílica 26 pac , EE > 20 eos
Encuesta alim, prick y patch tests
Dieta esp elim o Neocate o corticoides 1 mes
SPT 19+ /26, APT 21+/26
Reintrod c/ 7 ds
Otras patologías GI
Constipación y AA
32/54 niños APT+ dieta exclusión 8 sem
28/32 asintom recaída post TPO
Eur J Pediatr 2011 170 (9)1173-8
Dermatitis Atópica y Esofagitis Eosinofílica
Current Allergy and Asthma Reports 2005, 5:86–90
IgE específica
- IgE total : poco útil (relación IgEsp)
- IgE específica
Menor sensibilidad que SPT
Dermografismo, Anti H1, SPT (-), Eczema
Gold st. :RAST Inmuno CAP (Pharmacia)
Allergy Asthma Proc 2009 30, 4 J Allergy Clin Immunol 2001;108:S2–S8
TEST DE PROVOCACIÓN ORAL
El TPO confirma la Alergia Alimentaria
TEST DE PROVOCACIÓN ORAL
OBJETIVOS:
-Diagnóstico de Alergia Alimentaria.
-Determinar umbral de reactividad.
-Establecer protocolos de tolerancia.
TEST DE PROVOCACIÓN ORAL
- Administración del alimento incriminado
(excluido por 2-4 sem) en doble ciego, dosis
establecidas en protocolos.
- En medio hospitalario, bajo estricta vigilancia
médica
- Control parámetros clínicos y síntomas (auscultación, PA, FC, PEF)
Pronóstico
• Edad
• Tipo de alimento
• Leche de vaca: 80% tolerancia a 5 años
• Huevo: 50% tolerancia a los 3-5 años
• Maní : 20 % tolerancia
Atkins,Prim Care Clin Office Pract 35 (2008) 119-140
Tratamiento
Antihistamínicos
Corticoides
Adrenalina
Dieta de exclusión del alimento
Inmunoterapia
: TRAZAS
Lista Etiquetas alimentos Europa
cereales (gluten)
pescado
crustaceos huevo
maní y frutos secos
soya leche
Apio
mostaza sésamo
sulfitos
Lista Etiquetas alimentos USA
cereales (gluten)
pescado
crustaceos huevo
Maní
Trigo
Soya leche
Frutos secos
Y en Chile…?
Prick tests Sensibilización a alimentos en niños menores de 6 años, 2003-
2005
0
5
10
15
20
25
Pes
cado
azu
l
Pes
cado
blanc
o
Clara
de
huev
o
Yem
a de
hue
vo
Lech
e de
vac
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igo
Lent
ejas
Man
í
Nue
ces
Apio
Alimentos
%
0-2
2-4
4-6
Centro de Alergia Hospital Clínico Universidad de Chile
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
Fármacos
Alimentos
HimenópterosLátex
EjercicioVacunas Frío
Idiopática
<= 15 años
> 15 años
Soya 4 (3.36)
Mariscos 4 (3.36)
Rosáceas 4 (3.36)
Maní 3 (2.52)
Frutos secos 3 (2.52)
Huevo 3 (2.52)
Trigo 1 (0.84)
Leche 1 (0.84)
Carne de cerdo 1 (0.84)
Queso de cabra 1 (0.84)
Otros vegetales 4 (3.36)
33 pacientes
Anafilaxia
Prick tests
0123456789
10
% d
e T
C (
+)
Alimentos extractos
Porcentaje de Prick test (+) de alimentos extractos en un N de 345 pacientes Clínica Las Condes
Pescados y Mariscos
1ª causa AA Esp,4ª Fr
Parvoalbúmina/ colágeno
50% rx X entre pescado
BUENA TOLERANCIA
OTRAS ESPECIES (bl v/s az)
Urtic/AE, GI, Asma!!
338 adultos cons < sensib mujeres
Dg dif :anisakis
Scombroid fish
Prev: 2% adultos?
Cosensib aeroaerg (ácaros)
Urtic/AE, GI, Anafilaxia ejercicio, Asma!!
Moluscos: bivalvos
Cefalópodos
Artrop/Crustáceos: Jaiba, cam, centolla langosta,caracoles
Allergol Immnupathol (Madr) 2003 31
Ann Nutr Metab 2009;54:67–74
Huevo
Principal alergeno en infancia <3a (1,6-2,4 %)
Alergenos :Ovomucoide, Coalbúmina, SA, Lisozima y Conlabúmina, Livetinas
Clínica: DA y urticaria, GI, asma
Remisión 40- 66% 4a
6a control bianual por eventual asma (incluso
(sensibilizados!)
Vacunas: Tresvírica (no estudiar, Shock anaf? )
Influenza ( estudiar, trazas ovoalbúmina )
Caso clínico Masculino 5 años
Anafilaxia huevo 18 meses (PT: 8mm, IgE huevo clase 3)
Asma en tto
Restricción total huevo, sin tresvírica
Actualización estudio alergológico: PT huevo 5mm, aeroalergenos (+),IgE huevo clase 0
TPO huevo: 4g (-), Protocolo tolerancia: bien
Vacunación Tresvírica +
Dgcto: Alergia huevo remitida
SOYA
• Sensib en niños atópicos: 6 - 21%, solo 1,2 - 3 %
reaccionan en TPO
• DA, Urtic/AE, GI
• APLV: 7 - 20 % desarrollan alergia a soya (> formas
GI)
• Ppales alergenos :Gly m1 (prot hidrofóbica), profilina, glicinas
J Nutr, 2004; 134:1213S - 19S
Caso clínico
• Masculino, 14 años
• Dermatitis atópica severa desde los 4 meses de vida.
• Múltiples tratamientos tópicos (corticoides, pimecrolimus) y sistémicos (anti - H1 a permanencia, pulsos GC)
• Rinitis estacional, buena resp GC inh
• Asma leve intermitente, tto - agonistas
Caso clínico
• Prick: porotos, trigo, soya y maní.*
• Dieta de exclusión estricta Soya.
• REMISIÓN DA a los 30 días.
• Dgtco: Alergia alimentaria SOYA
Exacerbación en relación a consumo de carne molida (soya).
• Reintroducción legumbres y trigo: buena tolerancia
Rosáceas
5 subfamilias - Prunoidae: damasco, durazno, nectarines
- Rosaidae: berries manzana, pera
- Sd oral, urticaria/AE, anafilaxia (ejercicio)
- Alergenos pulpa cáscara (termolábiles v/s termoestables)
- Rol Polinosis: > severidad en sensib 1ª Esofagitis eosinofílica: 26 pac
50% tc (+) trofoalergeno, 93% aero
J Investig Allergol Clin Immunol 2009; Vol. 19, Suppl. 1: 3-
Caso Clínico
• Masc.,16 años
• DA en la infancia
• Consulta por 3 episodios de Urtic, AE y broncoespasmo
ejercicio
TC: sensibilización a gramíneas, manzana ,
trigo.
Caso Clínico
• TPO manzana acoplado ejercicio: positivo (negativo trigo)
disnea, PEF, PA
Dg: Anafilaxia inducida por ejercicio
Se indica no consumir manzana 2 a 4
horas previo a realización de ejercicio
Sin nuevos episodios de anafilaxia
Síndrome Látex-Fruta
Sd. Oral, urticaria, AE, stmas. resp y anafilaxia
- Reactiv. cruzada entre proteínas veg y látex Endochitinasa Hev b6.02 (palta,platano..)
Patatina Hev b 7 (tomate, palta)
- Termolábiles
J Allergy Clin Immunol 2000;106:190-95
Sésamo
Creciente importancia
Planta herbácea, 5 variedades/alergenos
Tercer alergeno infancia en Israel (0,18% pobl gral)
Síntomas severos : Shock A, urticaria, eczema cto, stmas aeroportados
Rx X: nuts (40%) Aceites: persiste alergenicidad
Rev Fr Allergol Immunol Clin 2003 43
Pediatr Allergy Immunol 2007: 18: 217–223
Caso clínico
Masc,14 años
Rinitis estacional
Anteced: urticaria post ingesta fast food
Angioedema labios y urticaria post ingesta sushi y torta chocolate
Estudio alergológico: PT soya: 2mm, maní:2mm, sésamo:5mm, salmón:4mm
IgE sp negativas
Caso clínico
…el paciente reconsumió salmón
y soya
Dieta estricta sésamo sin nuevos incidentes
Dgcto: Alergia Sésamo
sensibilización
Maní
Pobl gral: 0,3% a 1,1 %, H >M
1ª causa AA >3a y 25% >15a en aumento!!
Flia. leguminosas (soya, lentejas, porotos)
Alergenos: Vicilina, Conglutina (termoestables), Ara h2 tostado
F. riesgo: uso tópico, consumo maní/diversificación, atopia, fórmula soya
Urtic/AE, DA, Asma ,GI, Anafilaxia/ej ,TX
Alergeno “ubicuo”
J Allergy Clin Immunol 2002,110 784-9
**Severidad
Caso clínico
Masc 40a, asma infancia, IT 10-12a
Rinitis estacional
3 cuadros anafilaxia postprandial/ejercicio(1)
Estudio alergológico
PT (+) polen pastos, árboles y ácaros
PT(+) zanahoria, manzana, maní, camarones
IgE sp (-)
Encuesta alimentaria
Kit urgencia
Caso clínico
3 sem después….
Anafilaxia uso Adrenalina (maní y otros…)
EVITAR MANÍ, pac reintroduce altos con PT+
1 mes despues en España…
Anafilaxia ( pescado, postre nuts?)
Reconsume pescado sin problemas….
Encuesta alimentaria: consumo EVIDENTE TRAZAS MANÍ
Reconsumo del resto de alimentos
Caso clínico
- TPO maní dosis creciente (50% dosis incriminada en rx previa)
- Supervisión 4 horas : Negativo, control telefónico horario por 4 hrs
- 5,5 hrs post TPO: crisis de rinorrea y broncoespamo + urticaria localizada (TTO cortic+ AH)
- Dgcto: Anafilaxia por maní
SIEMPRE BUSCAR UMBRAL DE REACTIVIDAD!!
Alergia Alimentaria
Patología prevalente Estudio : Identificación de alimento ( alergeno) Manejo: Evitar alimento (trazas) Desafíos: Estudios de prevalencia Rotulación de alimentos (ley) Manejo nutricional apoyo ministerial
Gracias
• Genética:
- 64% hrencia gemelos monocig v/s 7 % dicigóticos
- Filagrina
- HLA?
• IgE
– Coeficiente de Afinidad
– Ag al cual se une (Ara h2 V7S Ara h8)
Berin C , Sampson HA Trends in Immunology ,in press 2013
Exposición
- Estudios muestran que la exposición temprana puede ser protectora!!
- Obesidad sensibilización
- Rol Ac grasos 30% con sumo en USA (sensib ratas)
- Rol Vitamina A y D
Vit D > sensib
J. Allergy Clin. Immunol. 122, 984–991 2008
J. Allergy Clin. Immunol. 126, 77–82 2010
Berin C , Sampson HA Trends in Immunology ,in press 2013