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31- Agosto - 2015
CASO CLÍNICO cama 34
INFECTOLOGÍA
DATOS PERSONALES
NOMBRE: G. Z. L. V.
EDAD: 6 AÑOS Y 4 MESES
PROCEDENCIA: CERCADO-COCHABAMBA
FECHA DE INGRESO: 26/08/15.
ANTECEDENTES FAMILIARES
ABUELO PATERNO:
Fallecido a causa de
enfermedad renal,
desconoce patología.
ABUELA PATERNA: Viva,
aparentemente sana.
ABUELO MATERNO: Vivo,
aparentemente sano.
ABUELA MATERNA: Fallecida
a causa de tuberculosis
pulmonar. No tuvo contacto
con la paciente.
PADRE: Vivo, de 27 años,
aparentemente sano.
Antecedente de cálculos
renales tratado con
litotripsia.
MADRE: Viva, de 27 años,
aparentemente sana.
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES PRE-NATALES: Realizó 10 controles en el Hospital
Cochabamba. Embarazo que cursó sin complicaciones.
ANTECEDENTES NATALES: Producto único vivo, obtenido por parto
vaginal eutócico, a las 40 semanas de gestación, en Hospital
Cochabamba.
Peso al nacer: 3,294 gr. Talla: 50 cm. APGAR: 8/10.
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS MATERNOS G: 2 P: 1 A: 1 C: 0
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
IRAs y EDAs tratadas ambulatoriamente.
Displasia de cadera tratada con Arnés de Pavlick.
Hepatitis A, a los 4 años de edad.
Internada en nuestro Centro a los 5 años de edad por diarrea
aguda por intolerancia a la lactosa.
Faringoamigdalitis a repetición durante el año pasado.
VACUNA DOSIS
Madre porta
carnet de
vacunas.
Que se
encuentran
completas
para la
edad.
BCG 31-03-2009
POLIO 04/06/09 10/08/09 09/10/09 20/10/10
PENTAVALENTE 04/06/09 10/08/09 09/10/09 20/10/10
DPT 20/10/10
SRP 15/04/10
INFLUENZA
HEPATITIS B
HEPATITIS A
FIEBRE AMARILLA 15/04/10
VARICELA
ROTAVIRUS 04/06/09 10/08/09
VACUNAS
ENFERMEDAD ACTUAL
Cuadro clínico de 5 días de evolución
que inicia con alzas térmicas
cuantificadas en 38 °C axilar,
intermitentes, que se exacerban en
horas de la noche.
Padres administran diclofenaco,
comprimidos (no recuerdan dosis ni
concentración)
Dolor abdominal difuso, escalofríos,
vómitos postprandiales mediatos en
moderada cantidad, en varias
oportunidades, hiporexia, astenia y
odinofagia
CPAP (22/08/15) > Faringoamigdalitis.
Laboratorios de control.
Hedera hélix a 4,3 mg/kg/día.
Ibuprofeno 11 mg/kg/dosis
ENFERMEDAD ACTUAL
(23/08/15) Pese al
tratamiento el cuadro
persiste.
Farmacia
Antiespasmódico, 1
comprimido, no recuerda dosis
ni concentración.
Sacharomyces boulardii, 1
sobre cada 12 horas por 3 días.
Trimetropin-sulfametoxazol, 1
comprimido cada 12 horas, no
recuerda dosis ni
concentración.
(24/08/15) El cuadro
persiste.
Suero oral saborizado de
hidratación de 75 mEq/L de
sodio, en una oportunidad.
ENFERMEDAD ACTUAL
25/08/15 CPAP, consulta externa.
HEMOGRAMA
Leucocitos 8.500/mm3
Neutrófilos 7.650/mm3
Hemoglobina 11,1 g/dl
VCM 72 fl
HCM 24,6 pg
Plaquetas 233.000/mm3
PCR 4,8 mg/dl
ASTO 50 U Todd
Uroanálisis Albuminuria (+)
Ecografía abdominal: Sin hallazgos patológicos.
ENFERMEDAD ACTUAL
26/08/15 CPAP, consulta externa.
Aumento del dolor abdominal a la
palpación.
Signos apendiculares
aparentemente positivos.
EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES
FC FR SAT. DE OXÍGENO TEMPERATURA PA
116 lpm 32 rpm 96 % sin oxígeno
suplementario 36 °C
100/65
mmHg
ANTROPOMETRÍA
SIN EDEMAS
Peso 24, 5 kg.
Talla 120, 5 cm.
INDICADORES DESVIACIONES
ESTÁNDAR DX NUTRICIONAL
IMC Entre Mediana y +1DE Eutrófico.
Talla/Edad Entre Mediana y +1DE Talla normal.
ESTADO GENERAL
PIEL Y ANEXOS
Paciente consciente, orientada en las 3 esferas, álgida, afebril y activa.
• Piel con turgencia y elasticidad conservadas.
• Piel y mucosas ligeramente secas y pálidas.
• Llenado capilar: 3 segundos.
EXAMEN FÍSICO
CABEZA OIDOS
• Normocéfalo, no se palpan
masas ni depresiones.
• Implantación pilosa
normal.
• Fascies indiferente, con
movimientos conservados.
• Pabellones auriculares
simétricos.
• Conductos auditivos
externos permeables.
• No se observan secreciones.
• Membrana timpánica no
visible por cerumen.
EXAMEN FÍSICO
OJOS NARIZ
• Apertura ocular
espontánea.
• Conjuntivas húmedas y
ligeramente pálidas.
• Pupilas isocóricas
fotorreactivas.
• Escleras blanquecinas.
• Reflejos fotomotor y
consensual conservados.
• Pirámide nasal simétrica.
• Fosas nasales permeables.
EXAMEN FÍSICO
BOCA CUELLO
• Labios simétricos.
• Mucosa yugal seca y ligeramente
pálida.
• Lengua simétrica con
movimientos conservados.
• Orofaringe: ligeramente
congestiva, con amígdalas
hipertróficas e hiperémicas.
• Reflejo nauseoso presente.
• Simétrico, con movimientos
conservados.
• No se palpan adenomegalias
no masas.
TÓRAX
INSPECCIÓN PALPACIÓN Y PERCUSIÓN
• Simétrico.
• Movimientos respiratorios
conservados.
• Elasticidad y expansibilidad
conservadas.
• Sonoridad conservada.
AUSCULTACIÓN CARDIACA AUSCULTACIÓN PULMONAR
• Ruidos cardiacos regulares,
normofonéticos.
• No se auscultan ruidos
sobreagregados.
• Murmullo vesicular
conservado en ambos campos
pulmonares.
ABDOMEN
INSPECCIÓN AUSCULTACIÓN
PALPACIÓN PERCUSIÓN
Simétrico.
Ruidos hidroaéreos positivos,
hipoactivos.
Blando, poco depresible, no se
palpan visceromegalias, dolor a
la palpación profunda a nivel de
mesogastrio y fosa iliaca
derecha. Blomberg
aparentemente positivo.
Timpanismo conservado.
EXTREMIDADES
SUPERIORES INFERIORES
• Tono y trofismo conservado.
• Pulsos periféricos
conservados en intensidad,
amplitud y aumentados en
frecuencia.
• Llenado capilar de 3
segundos.
• Tono y trofismo conservado.
• Pulsos periféricos
conservados en intensidad,
amplitud y aumentados en
frecuencia.
• Llenado capilar de 3
segundos.
GENITALES
De características femeninas, acordes con la edad, no se
evidencian secreciones.
SISTEMA NERVIOSO
CONCIENCIA PARES CRANEALES
III, IV, V, VI, VII, VIII, IX, X, XI, XII
conservados.
Paciente consciente,
lúcida, orientada.
Kerning y Brudsinzky
ausentes.
Sin rigidez de nuca.
SIGNOS MENÍNGEOS REFLEJOS
Osteotendinosos conservados.
DIAGNÓSTICOS DE INGRESO
Dolor abdominal en estudio.
Deshidratación moderada.
Faringoamigdalitis aguda.
Anemia microcítica hipocrómica.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Dolor abdominal
Vómitos
Apendicitis aguda
Infección del tracto urinario
Adenitis mesentérica
Gastritis
INGRESO 26/08/15
NPO.
Solución estándar hasta revertir signos de deshidratación.
Laboratorios de control.
HEMOGRAMA
Leucocitos 5.700/mm3
Neutrófilos 3.477/mm3
Hemoglobina 11,6 g/dl
VCM 71 fl
HCM 24,4 pg
Plaquetas 246.000/mm3
PCR 1,2 mg/dl
Ig M para H. pylori 15 U/ml
GOT 40,9 U/L
GPT 24 U/L
Amilasa 98,9
Ecografía abdominal. Sin hallazgos patológicos.
INGRESO 26/08/15
Rx de abdomen AP.
Valoración por Cirugía.
Evolución estacionaria.
Normohidratada, afebril, álgida.
EVOLUCIÓN 27/08/15
Corazón rítmico, sinusal, normofonético, sin soplos.
Murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreagregados.
Abdomen plano, blando, depresible, levemente doloroso a
palpación profunda en mesogastrio, epigastrio y fosa iliaca
derecha, signos apendiculares negativos.
Orofaringe eritematosa, hipertrofia de amígdalas 2/4.
EVOLUCIÓN 27/08/15
Coproparasitológico Negativo
Antígeno para H. pylori en heces Positivo
Inicio de dieta liquida con buena tolerancia.
Ceftriaxona 73 mg/kg/día, cada 12 horas.
Adenitis mesentérica.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Dolor abdominal
Vómitos
Apendicitis aguda
Infección del tracto urinario
Adenitis mesentérica
Gastritis
Evolución favorable.
Normohidratada, afebril, menos álgida.
EVOLUCIÓN 28/08/15
Cardiopulmonar clínicamente normal.
Abdomen plano, blando, depresible, ligeramente doloroso a palpación profunda en epigastrio y mesogastrio.
Orofaringe ligeramente eritematosa, con amígdalas hipertróficas.
NPO para estudio.
Endoscopía digestiva alta.
28/08/15
GASTRITIS NODULAR DE ANTRO
28/08/15
GASTRITIS AGUDA POR H. PYLORI
Se reinicia dieta corriente.
Amoxicilina 64 mg/kg/día.
Claritromicina 16 mg/kg/día. Omeprazol 0,8 mg/kg/día.
Se descontinúa ceftriaxona.
Evolución favorable del cuadro
clínico en general.
Diagnóstico confirmado por
estudio de gabinete.
Alta hospitalaria, con tratamiento
ambulatorio en base a esquema
triconjugado.
29/08/15
DIAGNÓSTICOS DE EGRESO
Gastritis aguda por H. pylori.
Anemia microcítica hipocrómica.