Presentació del Protocol d’atenció inicial al pacient amb lesió medul·lar

aguda traumàtica (LMAT)

Categorització dels pacients adults

amb lesió medul·lar

Fisiopatologia de la LM

LM Aguda té 2 fases:

LMA primària: produïda

directament pel traumatisme,

sobre la qual no es pot actuar.

LMA secundària

LM secundària : que és susceptible de tractament.

Fisiopatologia de la LM

Fase de

Lesión

Lesión

Primaria

Lesión

Secundaria

Fase

Subaguda

Fase

Intermedia

Fase

Crónica

Tiempo ≤ 6horas ≤ 72 horas ≤ 14 días ≤ 6 meses ≥ 6 meses

Proceso Lesión

mecànica

inmediata

post-

traumática

Hemorragia

y necrosis

materia gris.

Activación

microglia

↑ IL-1

↑ TNF-α

Edema vasogénico

y citotóxico.

Peroxidación

lipídica

Excitotoxicidad

mediada por

glutamato

↑ Necrosis y

hemorragia

Muerte

oligodendrocitos

Desmielinización

Edema axonal

Infiltración

macrófagos

Astrocitosis

↓ Edema

Continuación

escara glial

Formación

cavidad cística

a nivel

lesional.

Degeneración

wallerina

Persistencia

Desmielinizació

n walleriana

Posibilidad de

plasticidad

estructural y

funcional.

Signes exploratoris de sospita de LM

a. Dolor de raquis

b. Alteració motora

c. Alteració sensitiva ( dolorosa i/o tàctil)

d. Alteració sensibilitat propioceptiva

e. Respiració abdominal

f. Relaxació d’esfínters

g. Priapisme

h. Hipotensió i bradicàrdia (C2-D5)

i. Disfonia o dificultat d’emisió del llenguatge

j. Posició en flexió de colzes

Absència de reflexos osteotendinosos per l’existència de xoc medul.lar

Exploració neurològica

http://www.asia-spinalinjury.org/

Dermatomes

C5 flexors del colze

Balanç Muscular 0-1. Balanç Muscular 2.

Balanç Muscular 3. Balanç Muscular 4-5.

C6 extensors del carp

http://www.asia-spinalinjury.org/

Balanç Muscular 0-1-2. Balanç Muscular 3. Balanç Muscular 4-5.

C7 extensors del colze

http://www.asia-spinalinjury.org/

Balanç Muscular 0-1. Balanç Muscular 2.

Balanç Muscular 3. Balanç Muscular 4-5.

C8 flexor comú profund dits

http://www.asia-spinalinjury.org/

Balanç Muscular 0-1-2 Balanç Muscular 3 Balanç Muscular 4-5

D1 interossis

http://www.asia-spinalinjury.org/

Balanç Muscular 0-1-2 Balanç Muscular 3 Balanç muscular 4-5

L2 flexors de maluc

http://www.asia-spinalinjury.org/

Balanç Muscular 0-1 Balanç Muscular 2

Balanç Muscular 3 Balanç Muscular 4-5

L3 extensor del genoll

http://www.asia-spinalinjury.org/

Balanç Muscular 0-1 Balanç Muscular 2

Balanç Muscular 4-5 Balanç Muscular 3

http://www.asia-spinalinjury.org/

L4 tibial anterior

Balanç Muscular 0-1 Balanç Muscular 2

Balanç Muscular 4-5 Balanç Muscular 3

http://www.asia-spinalinjury.org/

Balanç Muscular 0-1. Balanç Muscular 2.

Balanç Muscular 4-5. Balanç Muscular 3.

L5 extensor propi I dit

http://www.asia-spinalinjury.org/

S1 triceps sural

Balanç Muscular 0-1-2 Balanç Muscular 3 Balanç Muscular 4-5

http://www.asia-spinalinjury.org/

Exploració anal (S4-S5)

TACTE RECTAL

Sensibilitat anal

Present

Absent

Contracció anaL

Absent (0)

Dèbil (3)

Conservada (5)

LESIÓ MEDUL·LAR COMPLETA:

Abscència de funció motora i sensitiva per sota del nivell de la lesió

ZPP (zones parcialment preservades): dermatomes i miotomes distals al nivell neurològic que estàn parcialment innervats (3 nivells màxim per sota del nivell lesionat)

LESIÓ MEDUL·LAR INCOMPLETA:

Preservació parcial de la funció sensitiva i/o motora

Esclarin de Ruz A. Lesión medular. Enfoque multidisciplinario. Editorial Médica Panamericana.

Escala ASIA

A Lesió completa sensitivo-motora

B Lesió incompleta sensitiva, completa motora

C Lesió incompleta sensitivo-motora no funcional (més de la meitat del miotomes per sota del nivell de la lesió tenen puntuació menor de 3)

D Lesió incompleta sensitivo-motora funcional (més de la meitat del miotomes per sota del nivell de la lesió tenen puntuació major o igual a 3)

E Funció motora o sensitiva normal. Hiperreflèxia.

LM cervical alta C1 – C4 (tetraplègia)

Afectació motora de les 4 extremitats

Afectació sensitiva fins al coll

Paràlisi diafragama i musculatura intercostal

Intubació inmediata amb assitència respiratòria mecànica

Pot existir síndrome Horner

LM cervical C5 (tetraplègia)

Posició en flexió dels colzes

Sensibilitat afectada fins a cara externa del braç

Diafragma intacte

Pot necessitar suport ventilatori per edema secundari

Respiració disfragmàtica amb afectació total musc. intercostal

LM cervical C6 (tetraplègia)

Posició en flexió dels colzes

Sensibilitat afectada fins a cara externa del canell

Diafragma intacte

Pot necessitar suport ventilatori per edema secundari

Respiració disfragmàtica amb afectació total musc. intercostal

LM cervical C7 (tetraplègia)

Diafragma intacte

Respiració disfragmàtica amb afectació total musc. intercostal

Es manté una respiració adequada

Afectació motora de les 4 extremitats amb capacitat per

extendre el canell

Afectació sensitiva des de la cara interna del braç

LM cervical C8 (tetraplègia)

No hi ha compromís repsiratori

Respiració disfragmàtica amb afectació total musc. intercostal

Afectació de les 4 extremitats

Poden moure braç, avantbraç i canell

Afectació sensorial del IV i V dits i eminència hipotenar

LM cervical D1 (tetraplègia)

No hi ha compromís repsiratori

Respiració disfragmàtica amb afectació total musc. intercostal

Afectació de les 4 extremitats

Poden moure braç, avantbraç, canell i flexió dels dits

Afectació sensitiva des del costa intern de la mà

LM dorsal D2 – D10 (paraplègia)

Afectació motora del tronc i extremitats inferiors amb

preservació extremitats superiors

Afectació sensitiva depenent del nivell toràcic afectat

Ventilació afectada per dèficit de musculatura abdominal

Afectació del sistema nerviós autònom en lesions per sobre

de D6

LM D10 – L5 (paraplègia)

Medul·la fins a cos vertebral L1

Afectació motora i sensitiva variable a extremitats inferiors

Afectació esfinteriana

Cap afectació ventilatòria

Lesions S1 - S5

Poden ser LM o lesió plurirradicular

Molt important exàmen rectal per determinar afectació

Important afectació esfinteriana

Afectació motora de tríceps sural, flexors de dits i

musculatura posterior de la cama (glutis)

SÍNDROMES MEDUL·LARS

Síndrome de Brown-Sequard

Hemisecció medul.lar.

Dèficit motor homolateral i

sensibilitat termoalgèsica

contralateral.

El pronóstic de recuperació

funcional sol ser bo (75-90%

recuperen la marxa).

SÍNDROMES MEDUL·LARS

Síndrome Cetromedul·lar

Molt freqüent

Cervical

Pacients d’edat avançada amb

canvis degeneratius artròsics

Mecanisme lesional

d’hiperextensió.

Afectació motora predominant a

nivell EESS que a EEII, transtorns

esfinterians i graus variables

d’afectació sensitiva.

SÍNDROMES MEDUL·LARS

Síndrom Medul·lar Anterior

Afectació dels 2/3 anteriors de la

medul·la.

Lesió directa per retropulsió de

fragment ossi o discal

Per lesions de l’arteria espinal

anterior.

Afectació motora i sensibilitat

termoalgèsica, amb preservació dels

cordons posteriors.

SÍNDROMES MEDUL·LARS Síndrom Medul·lar Posterior

Afectació de la sensibilitat

estésica, vibratòria i de la

propiocepció (cordons

posteriors) amb conservació

de la funció motora i de la via

termoalgèsica.

Marxa atàxica.

CONUS MEDUL·LAR

Afectació a nivell dels nuclis

sacres.

Segons la lesió amb reflexes

sacres o sense ells (anal i

bulbocavernós).

Disfunció vesical i intestinal +

dèficit simètric variable en EEII.

CUA DE CAVALL

Afectació de segona motoneurona.

NO LM

Asimètrica

Paràlisis flàccida per lesió dels

nervis perifèrics.

Afectació àrea sacra