Post on 20-Sep-2018
FORMULAS LACTEASIndicaciones en patologías digestivas
Dra. Patricia SosaPediatra Especialista en Nutrición y Diabetes
Hospital Nacional Alejandro Posadas
La lactancia materna puede prevenir
el 13,9% de las muertes producidas por todas las causas.
(O.P.S.)
SELECION DE FÓRMULAS • Integridad del tubo digestivo.
• Cubrir los requerimientos nutricionales.
• Adecuarse a situación clínica.
• Adecuarse a la evolución de cada órgano .
• Características físicas de la fórmula
Costo-efectivosCosto-Eficacia
Factores a tener en cuenta en la elección de fórmulas
Situación económica
Análisis de las fórmulas disponibles
Estandarizar grupos de fórmulas según población
Normatización
Disminuir costos de compras y satisfacción de la demanda.
Logrando
Clasificación de la población
NORMALFORMULAS ESPECIALES
FORMULAS INDIVIDUALES
Adecuada a recomendaciones
Requerimientos adecuados
a enfermedad
Pacientes sin compromiso
nutricional
Pacientes con compromiso moderado
Pacientes con graveCompromiso nutricional
Cálculo diario y
preciso de calidad y cantidad de nutrientes
Composición Nutricional:
45-50 %Oligo y Polisacáridos :
Disacáridos :
Sacarosa, Maltosa, y lactosa.
Almidón
Hidrolizados de almidón de maíz : Maltodextrinas
Jarabe de Maíz.
Monosacáridos :
Glucosa
Fructosa.
Carbohidratos
POLÍMEROS DE GLUCOSA : VENTAJAS
Peso molecular:1000
Mayor solubilidad que el almidón .
Hidrólisis intestinal.
Osmolaridad
Mínimos efectos indeseables.
La baja osmolalidad y la facilidad de absorción de glucosa a partir de oligómeros es beneficiosa.
DIGESTION de HC
BocaEstómago e Intestino Delgado
ALMIDON
α Amilasa
α Dextrinas limitantes
Maltotriosa Maltosa
SACAROSALACTOSA
Lactasa Sacarasa αDextrinasa Maltasa Maltasa
GlucosaFructosaGlucosa
Galactosa Glucosa
BordeCepillo
MALABSORCION DE HC MALABSORCION DE HC MANIFESTACION CLINICAMANIFESTACION CLINICA
LACTOSALACTOSAAGUA
Deposiciones Líquidas y AcidasDolor AbdominalGases - Distensión Abd.Eritema Perianal
METABOLISMO BACTERIANOANAEROBIO
EFECTO OSMOTICO
Acido LácticoAc. Grasos Cad. Corta
HIDROGENO
HIDRATOS DE CARBONO
INTOLERANCIA A LA LACTOSA
1) Primaria: Congénita Comienzo tardío
2) Secundaria: Diarrea persistente. Daño Mucosa E Coli: EPEC y EIEC Bacterias y virus Parasitosis: Giardia Lambia Desnutrición
Factores de riesgo: Menor de 6 meses. EPEC. Deshidratación severa
OTRAS CAUSAS DE INTOLERANCIA SECUNDARIA LACTOSA
Enteropatía por Alergia Leche VacaEnfermedad CelíacaMalnutrición Calórica ProteicaSíndromes de InmunodeficienciaResección Intestino DelgadoFibrosis Quística
Formula sin lactosa
• Energía: 72 calorías/100ml
• Proteinas: 2,4 grs/100cc - 1.8 gr/ 100 cc
• Proteína: Caseinato de Sodio.
• Grasas: Aceite de Maíz: 53%, LCT, TCM
( segun laboratorio)
• Hidratos de Carbono: Sin lactosa
Maltodextrinas 1-4 100%
DIGESTION de PROTEÍNAS
LuzIntestinal
ESTOMAGO Pepsina PANCREAS Polipéptidos Tripsina Quimiotripsina Endopeptidasas Péptidos
Proteínas Digeridas
DipéptidosTripéptidos
Borde Cepillo ExopeptidasasCarboxipeptidasas A B
Aminoácidos 30%Oligopéptidos 70%
Enterocito Sistema Transporte AA Di y Tripéptidos Peptidasas Vena Porta
Lactoalbumina
Caseinatos
Oligo y Polipéptidos.
Di - tri péptidos.
Aminoácidos Libres.
PROTEINAS
Hidrolizados
Enteras
Péptidos
•Mejor retención de Nitrógeno•Mayor ganancia ponderal•Mecanismos de transporte independiente para péptidos y aminoácidos•Mayor velocidad de absorción que AA.•Menor excresión de nitrógeno urinario
Eur. J. Nutr. 2000 dec ( 6 ) : 237- 43 JPEN 1989 Jul Aug. 13 ( 4 ) : 382-6
Individuo normal absorbe proteínas: 33% aminoácidos y 67 % péptidos
EL TRATAMIENTO PARA LA APLV ES LA DIETA DE EXCLUSION DE TODO
ALIMENTO QUE CONTENGA DERIVADOS LACTEOS QUE
CONTENGAN PROTEINA DE LECHE DE VACA
SUPRESION ALERGENO
OBJETIVO: LOGRAR TOLERANCIA
1-Niño amamantado
• Exclusión de derivados lácteos a la madre durante todo el tratamiento
• Dieta balanceada y que asegure mantener su normo nutrición
• Aporte de calcio : 1gr de carbonato o citrato de calcio
Jarvinen.cows milk chalengethrough human milk evokes inmune responses in infant whit cows milk allergy.J.Ped. 1999
Niño alimentado con formula
• Utilizar formulas hipoalergénicas: probada en lactantes con diagno’stico de APLV mediada por IgE y comprobado su eficacia en la eliminación de los síntomas. Este test debe debe asegurar un 95 % de confidencialidad y que el 90 % de los niños no presenten reactividad a la formula testeada en estudios doble ciego con controles placebo
Tecnología para reducir la alergenicidad de la proteína
Hidrólisis enzimática
Someter a calor
Ultrafiltración
Cuanto más reducido es el largo de la cadena y más pequeño es el peso molecular, menor es la alergenicidad residual de la proteína.
HIDROLIZADOS DE PROTEINA
ALERGENICIDAD
PROTEINAINTACTA
HIDROLIZADOPARCIAL DE PROTEINAS
HIDROLIZADOEXTENSIVO
DE PROTEINAS
AMINOACIDOS
Formula hipoalergénica menor a 3000 dalton
HIDROLIZADOS
• Hidrolizados parciales (HP) oligopéptidos PM: <5000 d.
• Hidrolizados extensos (HE) oligopéptidos PM: <3000 d.
• Aminoácidos (AA) Fórmula libre de péptidos contiene mezcla de aminoácidos esenciales y no esenciales.
Manejo según formas clínicas
• Síndrome alergia oral
• rash o urticaria leve
• Dermatitis atópica
• Símil reflujo gastroesofagico
• Constipación
• Colitis/ proctocolitis leve
HIDROLIZADO EXTENSO
Manejo según formas clínicas
• Síndromes de malabsorción
Hidrolizado extensoSin lactosaÁcidos grasos de cadena corta Aporte energético adecuado al estado nutricional
Manejo formas clínicas graves
• Anafilaxia
• Colitis hemorrágica severa con perdida proteica, hipoalbuminemia y edemas
• Enteropatia severa con hipoalbuminemia y retardo de crecimiento
• Excema atopico con hipoalbuminemia
Formula a base de aminoácidos
Manejo según formas clínicas
• Esofagitis eosinofi’lica
• Gastropatía eosinofi’lica
Hidrolizado extensivo
SOJA
• Alergia cruzada en un 30-50 %
• Mejor respuesta en niños con formas dependientes de IgE
• Comité de nutrición AAP 1998 :
la mayoría de los niños con APLV mediada por IgE (documentada) podrían beneficiarse con formulas de soja
Soy Proteína Infant formulae and follow formulae: comentary by the EPSGHAN Committee on Nutrition. JPGN 2006
HIDROLIZADO EXTENSIVO
• Energía: 67 calorías/100ml• Proteínas de suero:1.8 g/100ml 80-85% de péptidos de cadena corta 15-20% de aminoácidos libres• Grasas: Aceite vegetales: 50 % TCM: 50 %• Hidratos de Carbono: Libre de lactosa Jarabe de Glucosa 100%
OSMOLARIDAD 180 mOsm/litro
SOJA • EPSGHAN y S.E de Alergia e Inmunológica 1999:
En general las formulas basadas en proteína intacta de soja no están recomendadas para iniciar el tratamiento de lactantes con diagnostico de APLV
• Comité de nutrición AAP 2000: Los niños con síntomas de APLV asociados a IgE
podrian beneficiarse con formula de soja, tanto en el tratamiento inicial como despues de los 6 meses sustituyendo hidrolizado extensivo
Soy Proteína Infant formulae and follow formulae: comentary by the EPSGHAN Committee on Nutrition JPGN 2006
soja
• Soy Protein Infant formulae and follow formulae: comentary by the EPSGHAN Committee on Nutrition JPGN 2006:
-Recomienda no usar Formula a base de soja en menores de 6 meses
-Si debe ser utilizada después de los 6 meses por menor costo y mejor aceptación (palatabilidad), la tolerancia a la misma debe ser establecida clínicamente
FORMULA: AMINOACIDOS
• Energía: 71 calorías/100ml• Proteínas de suero:1.95 g/100ml 100 % de aminoácidos libres• Grasas: Aceite vegetales: 50 %, TCM 50 %• Hidratos de Carbono: Libre de lactosa Polimeros de Glucosa 100%
OSMOLARIDAD 360 mOsm/litro
3-Alimentación complementaria
– Suprimir alimentos que contengan leche y derivados de leche de vaca
– Lectura correcta de etiquetas: aromatizantes, caldo deshidratado,grasas animales, proteínas, casinatos( todos ), lactoalbumina, lactoglobulina, suero lácteo, lactosa,
– Reconocer los alimentos que pueden tener leche “oculta” entre sus ingredientes
DIGESTION de LIPIDOSTriglicéridos 2-Monoglicéridos Ac. Grasos libres
LipasaPancreática
Hidrolasa
AcGrasosLibres
Glicerol
y
EsterColesterol
EsterColesterolHidrolasa
Colesterol
y
Ac. Grasos libres
Lecitina
Fosfolipasa A2
Lisolecitina
y
Ac. Grasos libres
DIGESTION de LIPIDOS
Ac. Grasos libres
2-Monoglicéridos
HidrófilicoHidrofóbico
Ac. Grasos libres
Productos Lipólisis
Solubles en MicelasInsolubles en Micelas
Triglicéridos de dieta
GlicerolAc. Grasos
Esterificados
Lipasa
Formación de MicelasEmulsión
Triglicéridos
Sales Biliares
Triglicéridosdigeridos
Ac. Grasos libres+
Monoglicéridos
Micela
ABSORCION de LIPIDOSLuz Intestinal
Esterifcación
Union celular
Intersticio
MembanaBasal
Linfático
Enzimas digestivas
Transporte
Citoplasma
Lipidos
2-MG + AG
MicelasTCM
Triglicéridos
C, CE, Plβ Proteínas
+
Quilomicron
Capilar
ESTEATORREA
Deposiciones claras, liquidas o pastosasfetidas, abundantes, frecuentes.
Trastorno de digestion grasasTrastorno de absorcion grasas
TRASTORNOS DIGESTION GRASAS
PANCREATICAFibrosis Quística
Deficit Lipasa-ColipasaSíndrome de Schwachman
BILIAREnfermedades Colestáticas
MALABSORCION/ DIGESTION GRASAS
ENFERMEDADES INTESTINALES
•Déficit Sales Biliares Conjugadas•Reducción Superficie Absortiva•Déficit formación Quilomicrones•Deficiencia Transporte de Quilomicrones•Pérdida Surfactante intestinal•Disfunción Glicocalix Intestinal•Sobredesarrollo Bacteriano•En. Celiaca•E. Inflamatoria Intestinal con afeccion de intestino delgado
Grasas
Fuente : Grasa Butírica, Ac vegetales( maíz , soja,girasol,MCT, lecitinas,mono y díglicéridos ).Canola y ac. de pescado
Ac. Vegetales : ac.grasos esenciales: Linoleico ( w6 ), α linolénico ( w3 ).
Precursores de LC- PUFA:W3 : 0,5-1 % de los ac. gr. totales.W6: 1-2 % de ac. gr. totales.Requerimiento de linoleico : 3-4% VCT
7
•Coeficiente de absorción•AGE.•Desarrollo neurológico.•Vit. E .
(ESPGAN )
Características de los MCT
• Una alternativa válida cuando no es posible LCT.
• Son más solubles en medios acuosos que los LCT.
• La hidrólisis intraluminal es más rápida y completa .
• La hidrólisis rápida causa aumento en la concentración osmótica.
Características de los MCT
• Requieren desde mínimas cantidades de lipasa pancreática a nada para la absorción.
• Son transportados directamente por vía portal (no requieren carnitina ).
• Combinados con LCT aumenta la absorción intestinal de ambos y aporta ac. gr. esenciales.
• Límite sup: 40% ( ESPGAN )
Osmolalidad:El nutriente más predigerido de una fórmula es el que ejercerá mayor osmolalidad .
Osmolaridad: Influyen los electrolitos,CHO de bajo peso molecular .
Características físicas
Densidad Energética
En los niños regurgitadotes, tradicionalmente se ha recomendado el espesamiento de los alimentos con el objetivo de aumentar su viscosidad y favorecer la retención en el estómago
Las fórmulas antirregurgitación (F-AR), inicialmente llamadas antirreflujo, son fórmulas de inicio y continuación destinadasal tratamiento del niño con regurgitaciones
Las modificaciones realizadas en su composición consisten en añadir un espesante, utilizar la caseína como fuente principal de proteínas y disminuir el contenido en grasas.
La precipitación de la caseína en el estómago da una mayor viscosidad a su contenido y puede enlentecer el vaciamiento gástrico, pero disminuye los reflujos ácidos por su efecto tampón
Tienen menor contenido en grasas y de ácidos grasos de cadena larga, por lo que aceleran elvaciado gástrico.
En la actualidad la indicación aceptada para el uso de las F-AR es la de lactantes con retraso del crecimiento causado por la excesiva pérdida de nutrientes asociada a las regurgitaciones, y sólodeben usarse bajo supervisión médica junto con otras medidas de tratamiento (postural y farmacológico
Agget P, Agostoni C, Goulet O, Hernell O, Koletzko B, Lafeber H, etal. Antireflux or antiregurgitation milk products for infants andyoung children: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition.J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2002; 34: 496-498.
Ballabriga A, Moya M, Bueno M, Cornellá J, Dalmau J, DoménechR, et al. Indicaciones de las fórmulas antirregurgitación. Comité deNutrición de la AEP. An Esp Pediatr. 2000; 52: 369-371.