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Instituto Nacional de Pediatría

Especialización en Bioquímica Clínica

Facultad de Química UNAM

Q.F.B. César I. Rodríguez Ramírez

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SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICO

SINDROME HEMOFAGOCÍTICO

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Síndrome de activación del macrófago Histiocitosis reactiva

HEMOFAGOCITOSIS

Proliferación de las células histiocíticas que conservan su morfología normal pero despliegan una gran actividad fagocítica.

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SINDROME HEMOFAGOCÍTICO

Entidad Heterogénea

Datos ClínicosDatos Paraclínicos Datos Histológicos

Hemofagocitosis es importante

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ANTECEDENTES HISTÓRICOS

Scott y Robb-Smith en 1939 lo describen como Reticulosis Medular Histiocítica

En estadios finales: Ictericia Pancitopenia Proliferación sistémica de histiocitos con fagocitosis de eritrocitos

Fiebre de inicio agudo Linfadenopatía generalizadaHepatoesplenomegalia

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ANTECEDENTES HISTÓRICOS

Rappaport en 1966 acuñó el término Histiocitosis maligna.

Enfermedad

neoplásica

Proliferación sistémica, invasiva y

progresiva

Histiocitos atípicos y de sus precursores, de carácter

usualmente fatal

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SX Hemofagocítico

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

Pacientes Inmunosuprimidos

LLA tratada con Quimioterapia

Pacientes receptores de trasplante renal

Enfermedades no Virales

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ETIOLOGÍA

ETIOLOGÍA DESCONOCIDA

Anormalidad en la Inmunoregulación Contribuye al descontrol y respuesta

exagerada del Sistema Inmune

Factor primario

GenéticoAutosómico

recesivo

Linfohistiocitosis eritrofágica

familiar

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ETIOLOGÍA

Factores Secundarios

Presencia de Neoplásias

Linfomas

Leucemias

SX mielodisplásicos

Carcinomas

Tumores de células germinales

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ETIOLOGÍA

Factores Secundarios

Infecciones Bacterianas

Gérmenes de ciclo replicativo intracelular

Inf. Bacterianas sistémicas•Tuberculosis Miliar •Brucelosis •Tifoidea•Haemophylus, Serratia y Legionella

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Infecciones Virales

Enfermedad de Epstein Barr

Citomegalovirus

Herpes simple

Sarampión

Dengue

ETIOLOGÍA

Factores Secundarios

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ETIOLOGÍA

Factores Secundarios

Infecciones Fúngicas y Parasitarias

Cándida e Histoplasma

Leishmaniosis y Toxoplasmosis

Se produce la activación de células T.

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PATOGÉNESIS

ES DE ORIGEN AÚN DESCONOCIDA

Activación y Proliferación descontrolada de Células T

IL-1, IL-2, IL-6, Receptor soluble de IL-2TNF, IFN-γActivador de plasminógenoTroboxano A2

Sobresecreción de Citocinas

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PATOGÉNESISCitocinas Efecto Citopatológico

IL - 1

Proliferación de linfocitosTransformación de linfocitosAumento de linfocinasFiebre

IL – 2Aumento de receptor soluble IL-2Activación de histiocitosHemofagocitosis

Receptor soluble IL-2 Hemofagocitosis

IFN-γAumento de receptor soluble IL-2Activación de los histiocitosHemofagocitosis

TNF

Coagulopatía, FiebreTrombocitopenia, Anemia. LeucopeniaSupresión NK

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CLASIFICACIÓN

1. Histiocitosis maligna o Reticulosis medular Histiocítica.

2. SX Hemofagocítico

Reactivo

3. Linfohistiocitosis

Eritrofágica Familiar.

Proliferación no neoplásica de histiocitos con

fagocitosis de células hematopoyéticas

Asociación etiológica: BacteriasHongos

Parásitos Enfermedades

malignas

Base Hereditaria

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CLASIFICACIÓN2. SX Hemofagocítico

Reactivo

Enfermedades malignas

SX hemofagocíticoAntes y/o durante tratamiento de LLAMieloma múltipleTimoma Carcinoma

SX hemofagocíticoEnmascara Neoplasia hematolinfoide (leucemia de células T/NK y Linfomas)

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS

SX febril

Hetoesplenomegalia

Alteraciones de la coagulación

Edema

Eritema difuso

Ictericia

Falla orgánica múltiple

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Linfohistiocitosis Eritrofágica Familiar

Antecedentes de enfermedad en familiares

Hermanos y padres con antecedentes de consanguinidad

Rápida evolución y se presenta en edades más tempranas

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ESTUDIOS DE LABORATORIO

CitopeniasNo causadas por

médula ósea displásica o hipocelular

Hemoglobina < 9.0 g/dL

Plaquetas < 100 x 109/L

Neutrófilos < 1.0 x 109/L

hipofibrinogenemia < 1.5 g/L

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ESTUDIOS DE LABORATORIO

Hemofagocitosis

Bazo Hígado Ganglios linfáticos Meninges

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ESTUDIOS DE LABORATORIO

MIELOGRAMA

Hipercelularidad

Proliferación Histiomonocítica (2-10% de células)

Fagocitosis de células sanguíneas

Leucocitos – Eritrocitos – Plaquetas

HEMOFAGOCITOSIS

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HEMOFAGOCITOSIS

Monocito fagocitando

otras células

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL SX HEMOFAGOCÍTICOSociedad de Histiocitosis 1991

Fiebre Dos picos de 38.5° mínimo 7 días

Esplenomegalia De 3cm

Dos criterios de:- Anemia < 9mg/dL de hemoglobina- Trombocitopenia < 100,000- Neutropenia < 1,000

Hipertrigliceridemia > 2.0 mmol/L o > 3 DS

Hipofibrinogenemia < 1.5 gr/L o 3 DS (> de 150).

Hemofagocitosis sin evidencia de médula ósea hipoplásica o neoplasia maligna

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TRATAMIENTO

Agentes que interrumpan la función de Histiocitos y Macrófagos activados

EtopósidoEsteroides Ig Humana

Tratamientos vs. Función del Linfocito T

Esteroides

Ciclosporina A

Globulinas antitimocito

Anticuerpos anti-TNF

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TRATAMIENTO

PROTOCOLO HLH – 94 / Sx hemofagocítico Primario o familiar

1. Combinación de etopósido intensivo y dexametasona2. Dosis de mantenimiento de ciclosporina A3. Bolos de etopósido y dexametasona una vez que se consigue la remisión clínica.

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TRATAMIENTO

Pacientes c/ SX Hemofagocítico Secundario

Remisión clínica completa después de 8 semanas de tratamiento

Suspensión del tratamiento y seguimiento de cerca por riesgo de

Recaida

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Por su atención!!

Gracias…