Post on 26-Aug-2020
Prevención de la Injuria Renal Aguda Peri-‐Operatoria
Dr. Rolando Claure Del Granado, FASN. Hospital Obrero #2 -‐ CNS
IIBISMED – Facultad de Medicina
Universidad Mayor de San Simon
Caso Clinico -‐ 1
• Hombre de 83 años de edad, antecedentes de DM2 de 20 años de evolución tx con Me<ormina 850 mg QD, ICC+FA, ulEma CrS de 1.4 y con EGO: con prot +.
• Fx de cadera der, ingresa a servicio de Traumatología para artroplasEa total de cadera.
• PA: 120/60 mmHg, FC: 90xmin, FR: 12, SatO2: 90%
• *Labs: Hb 12 gr/dL, CrS 1.4 mg/dL, ES nrl, TP e INR nrl, EGO: prot +, leucos 10xc, bacterias escasas.
• Indicaciones:
– Pre OP: NPO, solución salina 0.9% 1000 cc c/12hrs, Omeprazol 40 mg EV c/24 hrs, ciprofloxacina 200 mg EV c/12 hrs, cefotaxima 1 g EV c/8 hrs.
– Post OP: se inicia dieta, se manEenen mismas indicaciones, se reinicia MTF, a cada solución fisiológica se le agrega Diclofenaco 75 mg además de Keterolaco 30 mg EV cada 8 horas.
Caso Clinico -‐ 1
• Solicitan valoración por Medicina Interna por:
– Oliguria – CrS de 3.6 mg/dL
– Se la pasa una dosis de furosemida??? • Que fue lo que paso?
– PASO DE TODO!!! • No se consideraron factores de riesgo para IRA (ej: edad, genero femenino, DM2,
anemia) • No se evaluó de manera adecuada la función renal y se paso por alto el dx de ERC
(tenia una CrS normal!!!!) / TFGe 40 ml/m/1.73m2 • Se emplearon 5 medicamentos (ciprofloxacina, omeprazol, gentamicina y 2 AINEs)
potencialmente nefrotóxicos • Empleo de solución salina 0.9% (fisiológica)
• No se vigilo la CrS ni el volumen urinario antes y después de la cirugía
• UNA TORMENTA PERFECTA…
Caso Clinico -‐ 1
• Que fue lo que paso?
– PASO DE TODO!!! • No se consideraron factores de riesgo para IRA (ej: edad, DM2, anemia, ERC, ICC)
• Se emplearon 3 medicamentos (ciprofloxacina, omeprazol y 2 AINEs) potencialmente nefrotóxicos
• Empleo de solución salina 0.9% (fisiológica)
• No se vigilo la CrS ni el volumen urinario antes y después de la cirugía
• Se empleo furosemida sin tomar en cuenta aspectos importantes
• No se siguieron recomendaciones hechas y se insisEó en la administración de un esquema inapropiado profilaxis cirugía ortopédica
– Esquema recomendado: Cefazolina 2 gm EV dosis única (+Vancomicina 1 gr EV dosis única, si colonización MRSA o InsEtuciones con altas tasas de infección MRSA). Se puede emplear Clindamicina 900 mg EV como dosis única.
– Si hay alta incidencia de infecciones por Gram – agregar: Gentamicina 5mg/kg dosis única o ciprofloxacina 400 mg EV dosis única
– No usar anEbióEcos mas de 24 horas
• UNA TORMENTA PERFECTA…
Am J Health-Syst Pharm 70:195, 2013.
Paciente
Equipo quirurgico
Esquema
• Importancia de prevenir la IRA por nefrotoxicidad
• Predisposición renal a la toxicidad por medicamentos y patrones de daño
• Minimizar exposición a nefrotóxicos en pacientes con riesgo de IRA – El empleo de medio de contraste en pacientes con riesgo de IRA
• Monitorizar los niveles séricos de creaEnina y la diuresis
• Las 5Rs de la iniciaEva 0by25 y el protocolo STOP • Conclusiones
Esquema
• Importancia de prevenir la IRA por nefrotoxicidad
• Predisposición renal a la toxicidad por medicamentos y patrones de daño
• Minimizar exposición a nefrotóxicos – El empleo de medio de contraste en pacientes con riesgo de IRA
• Monitorizar los niveles séricos de creaEnina y la diuresis • Protocolo STOP • Conclusiones
La importancia de implementar estrategias de prevención IRA
• No hay medicamentos actualmente disponibles para tratar la IRA una vez establecida, o para acelerar su recuperación.
• La prevención es la única herramienta actualmente disponible para mejorar los desenlaces de la IRA.
• La ventana terapéuEca es estrecha
Lewington AJP et al, Kidney Int 2013
Lewington AJP et al, Kidney Int 2013
Esquema
• Importancia de prevenir la IRA por nefrotoxicidad
• Predisposición renal a la toxicidad por medicamentos y patrones de daño
• Minimizar exposición a nefrotóxicos – El empleo de medio de contraste en pacientes con riesgo de IRA
• Monitorizar los niveles séricos de creaEnina y la diuresis • Protocolo STOP • Conclusiones
Esquema
• Importancia de prevenir la IRA por nefrotoxicidad
• Predisposición renal a la toxicidad por medicamentos y patrones de daño
• Minimizar exposición a nefrotóxicos en pacientes con riesgo para IRA – El empleo de medio de contraste en pacientes con riesgo de IRA
• Monitorizar los niveles séricos de creaEnina y la diuresis
• Protocolo STOP • Conclusiones
Recomendaciones Guías KDIGO para IRA de acuerdo al estadio
Kidney Int suppl 2:1-137; 2012
Kidney Int suppl 2:1-137; 2012
Evitar nefrotóxicos
• Importante estrategia de prevención.
• Medicamentos: – IECAs/BRAs – Aminoglucósidos
– Anfotericina B – AINEs – Inhibidores de la bomba de protones
– Aciclovir – Medio de contraste
• Mejor estrategia no emplearlos
Kidney Int suppl 2:1-137; 2012
IECAs, BRAs
Impiden la vasoconstricción de la art. aferente mediada por angiotensina II durante hipoperfusión
D/C en caso de hipoperfusión
Aminoglucósidos Amikacina Gentamicina Tobramicina
Cel. epit. tubulares, unión a fosfolípidos aniónicos ! acumulación intracelular y toxicidad directa.
Buscar alternaEvas si es posible Monitorizar las concentraciones Evitar múlEples dosis D/C si se documenta elevación CrS
Anfotericina B
Vasoconstricción art. aferente y reducción TFG directa. Daño tubular distal (poros en membrana) con incremento de permeabilidad (hipokalemia, hipomagnesemia, ac. Metabólica, diabetes insípida nefrogénica).
Evitar su uso Administración lenta -‐ hidratación Usar presentaciones liposomales
AINEs
IRA hemodinámica secundaria a vasoconstricción por reducción en producción prostaglandinas.
Reclutamiento y acEvación de linfocitos ! NTI aguda/crónica, con o sin síndrome nefróEco.
Evitar su uso D/C en caso de hipoperfusión
Inhibidores de bomba de protones
NefriEs intersEcial D/C (uso esteroides)
Aciclovir
Depósito de cristales ! obstrucción intra-‐tubular y focos
de inflamación intersEcial
Evitar administrar en bolo Hidratación adecuada Ajuste de dosis ERC
Factores de riesgo para IRA-‐MC
¿Debemos evitar los estudios con medio de contraste en pacientes con ERC?
Inclusion Criteria: 5,922,537 patients ≥18 years of age were included with an admitting diagnosis other than AKI and ≤10 days of hospitalization.
Strengths The study included a large and nationally representative database. Two separate analyses stratified by disease state and logistic regression model controlled for comorbidities were performed
Limitations It is a retrospective study of the administrative data that used procedure codes and diagnosis codes to identify diagnosis of acute kidney injury and administration of contrast agent, which could have been inaccurate There were no associated dates with procedure and diagnosis codes. Therefore the sequence of events of contrast administration and development of AKI could not be determined. Multiple hospitalizations for each patient could not be tracked since there were no patient identifiers.
Preguntas para determinar si existe riesgo de un paciente para tener función renal alterada
Kidney Int suppl 2:37-68; 2012
Protocolo de Manejo Pacientes Ambulatorios que Recibirán Medio de Contraste Hospital Obrero #2 – C.N.S.
*Calcular la TFGe mediante CKD-EPI
TFGe ≥ 46 ml/m/1.73m2 (venoso) TFGe > 60 ml/m/1.73m2 (arterial)
TFGe ≤ 45 ml/m/1.73m2 (administración venosa medio de contraste)
TFGe < 60 ml/m/1.73m2 (administración arterial medio de contraste)
1. Hospitalizar para profilaxis IRA por medio de contraste:
2. Discontinuar 48 horas antes y 48 horas después los siguientes medicamentos:
a. AINEs b. Metformina c. Diuréticos (si fuera
posible) d. IECAs (ej. Enalapril) y
BRA (ej. Losaratan) e. No volver a emplear
medios de contraste por al menos 72 horas
No requiere profilaxis 3. Hidratación EV con solución a
o con la solución b (el nefrólogo determinara el tipo de solución a ser empleada)
a. Solución glucosada al 5% 850 cc + 8 ampollas de Bicarbonato de Sodio al 8%, iniciar a 3 ml/kg/h por 1 hora antes del examen y luego a 1 ml/kg/h por 6 horas.
b. Solución Ringer lactato a 1 ml/kg/h 12 horas antes y 12 horas después del estudio.
4. Administrar N-Acetilcisteina 1200 mg VO (no endovenoso) cada 12 horas un día antes del estudio y el día del estudio.
• El servicio de Imagenología del Hosp. Obrero #2 aplica un cuestionario para identificar pacientes con posible Enfermedad Renal Crónica, una vez identificados estos pacientes el servicio de Imagenología calcula la TFGe. • En caso de que el paciente tenga Insuficiencia Renal Aguda (IRA) reciente, se recomienda esperar 2-3 semanas para realizar un estudio con medio de contraste (si esto fuera posible, evaluado riesgos vs. beneficios)
Esquema
• Importancia de prevenir la IRA por nefrotoxicidad
• Predisposición renal a la toxicidad por medicamentos y patrones de daño
• Minimizar exposición a nefrotóxicos – El empleo de medio de contraste en pacientes con riesgo de IRA
• Monitorizar los niveles séricos de creaEnina y la diuresis • Protocolo STOP • Conclusiones
Monitorización de niveles de CrS y de la diuresis
• Medir niveles de CrS y monitorizar la diuresis en pacientes con riesgo incrementado de IRA.
• Individualizar la frecuencia y duración de la monitorización debe individualizarse.
• La falta de monitorización en pacientes de alto riego para IRA, es algo frecuente y que se debe de cambiar.
• La falta de monitorización probablemente sea mayor en relación a la diuresis.
• Empleo de tecnología puede facilitar la monitorización.
Monitorización de niveles de CrS y de la diuresis
• Medir niveles de CrS y monitorizar la diuresis en pacientes con riesgo incrementado de IRA.
• Individualizar la frecuencia y duración de la monitorización debe individualizarse.
• La falta de monitorización en pacientes de alto riego para IRA, es algo frecuente y que se debe de cambiar.
• La falta de monitorización probablemente sea mayor en relación a la diuresis.
• Empleo de tecnología puede facilitar la monitorización.
Monitorización de niveles de CrS y de la diuresis
• Medir niveles de CrS y monitorizar la diuresis en pacientes con riesgo incrementado de IRA.
• Individualizar la frecuencia y duración de la monitorización debe individualizarse.
• La falta de monitorización en pacientes de alto riego para IRA, es algo frecuente y que se debe de cambiar.
• La falta de monitorización probablemente sea mayor en relación a la diuresis.
• Empleo de tecnología puede facilitar la monitorización.
• 75 pacientes fueron estudiados de manera prospecEva tras ser admiEdos a UTI.
• Catéter urinario
• Medición de los volúmenes urinarios mediante URINFO®; que mide el volumen urinario gota por gota mediante un sensor infrarrojo
• Medición de Cr sérica al menos una vez al día
Nephrol Dial Transplant. 2011 Feb;26(2):509-‐15
Monitorización de niveles de CrS y de la diuresis
• Medir niveles de CrS y monitorizar la diuresis en pacientes con riesgo incrementado de IRA.
• Individualizar la frecuencia y duración de la monitorización debe individualizarse.
• La falta de monitorización en pacientes de alto riego para IRA, es algo frecuente y que se debe de cambiar.
• La falta de monitorización probablemente sea mayor en relación a la diuresis.
• Empleo de tecnología puede facilitar la monitorización.
Esquema
• Importancia de prevenir la IRA por nefrotoxicidad
• Predisposición renal a la toxicidad por medicamentos y patrones de daño
• Minimizar exposición a nefrotóxicos – El empleo de medio de contraste en pacientes con riesgo de IRA
• Monitorizar los niveles séricos de creaEnina y la diuresis • Las 5Rs de la iniciaEva 0by25 y el protocolo STOP • Conclusiones
• 5R’s • Reducing Risk • Early Recognidon • Right Response • Renal Support • Rehabilitadon
5Rs – Conceptual Approach to AKI
The 5Rs
Submitted to Kidney International
Submitted to Kidney International
Respuesta Médicos STOP IRA SEPSIS – busque datos de sepsis y trátela
• Ejem. Fiebre, frecuencia respiratoria ≥22x’, alteración estado alerta.
• Calcule qSOFA
TOXINAS – evite medicamentos nefrotóxicos
• Ejem. AINEs, Gentamicina, Amikacina, Vancomicina, Herbolaria, inhibidores de bomba de protones.
• Medios de contraste
OPTIMIZAR LA PA/VOLEMIA • Evalúe el estado de la volumen intravascular/considere iniciar
soluciones EV? • Evite administrar diuré[cos/an[hipertensivos?
PREVENGA EL DAÑO • Identifique la causa – EGO, obstrucción? • Trate las complicaciones – hiperkalemia/acidemia? • Revise dosis de los medicamentos • Revise la cantidad de líquidos administrados www.0by25.org Bolivia
Submitted to Kidney International
Esquema
• Importancia de prevenir la IRA por nefrotoxicidad
• Predisposición renal a la toxicidad por medicamentos y patrones de daño
• Minimizar exposición a nefrotóxicos – El empleo de medio de contraste en pacientes con riesgo de IRA
• Monitorizar los niveles séricos de creaEnina y la diuresis • Protocolo STOP • Conclusiones
Conclusiones
• IdenEficar pacientes que Eenen un alto riesgo para IRA, y evitar factores desencadenantes.
• Monitorizar los niveles séricos de creaEnina y la diuresis cada 24/7 en pacientes con riesgo incrementado para IRA.
• Minimizar exposición a nefrotóxicos; y mejor evitarlos.
– Una estrategia sencilla y a la que damos poca importancia.