PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

Byron Núñez-Freile*

a farmacología clínica del tratamiento antimicrobiano de las enfermedades infecciosas difiere mucho de la clásica interrelación dual entre el fármaco y el huésped; ya que tiene la particularidad de poner en el escenario terapéutico a un tercer actor, el microorganismo.

Circunstancia que aumenta la complejidad del tratamiento, al triplicar la interrelación inicial: entre el huésped y el antibiótico (farmacocinética y toxicidad), a la del huésped con el microorganismo (virulencia e inmunidad), añadido a la del antibiótico y el microorganismo (resistencia y eficacia). 1-4

Figura No. 1.

L

Figura No. 1. Interrelaciones entre el huésped, el antibiótico y el microorganismo.

Desde esta compleja perspectiva, el amplio conocimiento de las interrelaciones entre el huésped, el antibiótico y el microorganismo se torna inherente al ejercicio apropiado y adecuado de la terapéutica de las enfermedades infecciosas; por lo que es necesario, antes de prescribir un antimicrobiano, analizar las siguientes recomendaciones5-6:

DIAGNÓSTICO DEL PROCESO INFECCIOSO

El diagnóstico adecuado de un proceso infeccioso se sustenta en un amplio y detallado abordaje del paciente, sustentado en un determinado contexto epidemiológico como: lugar de residencia, edad, sexo, actividad laboral, viajes, condiciones preexistentes añadido a una minuciosa historia clínica en donde la fiebre, como erradamente se ha visto, no es el síntoma o signo cardinal de la presencia de una patología infecciosa. Esta evaluación inicial debe ser complementada por estudios de imagenología, microbiología y de laboratorio, con los que podamos definir de manera inmediata o a posteriori, el diagnóstico del proceso infeccioso y su agente etiológico. Se debe insistir que la presencia de un síndrome febril no es sinónimo de la coexistencia de un evento infeccioso, y es debido a este error de apreciación clínica el gran uso y abuso de la terapia antimicrobiana. La fiebre por lo tanto, es necesaria abordarla con un juicioso criterio clínico, ya que puede ser causada por: enfermedades neoplásicas, vasculitis, estados de hipersensibilidad, enfermedades autoinmunes, intoxicaciones, traumatismos y hasta como efecto secundario de los mismos antibióticos.1,7

Una herramienta importante en el abordaje de la patología infecciosa radica en el diagnóstico de sepsis a partir del Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) definido como la presencia de dos o más de los siguientes criterios, más la evidencia de un agente infeccioso: Temperatura mayor a 38oC o menor a 36oC; frecuencia cardíaca mayor a 90 latidos/minuto; frecuencia respiratoria mayor a 20 respiraciones/minuto; y un contaje leucocitario mayor a 12.000 o menor a 4.000 células/mm3.

* Médico Infectólogo del Hospital Carlos Andrade Marín. Quito.Jefe de Cátedra de Medicina Tropical. Escuela de Medicina. Universidad Central del Ecuador.Correo electrónico: nunez_freile@hotmail.com

Por último, es necesario definir si el evento infeccioso justifica o no una tratamiento antibiótico, ya que puede estar causado por agente virales que no necesitan una terapia antimicrobiana, como infecciones virales de vías respiratorias superiores, gastroenteritis o enfermedades exantemáticas. Ciertas enfermedades bacterianas, también son autolimitadas, como algunas salmonellosis no tíficas. De igual manera, en los pacientes inmunocompetentes, no justifica la administración de antibióticos la seroconversión por toxoplasmosis, citomegalovirus, Epstein Barr o la primoinfección tuberculosa.

LOCALIZACIÓN DEL PROCESO INFECCIOSO

Es importante, a la hora de elegir un determinado antibiótico, definir las características particulares que un aparato o tejido determinado presenta ante la presencia de un evento infeccioso. Son tejidos de difícil acceso para los antimicrobianos: la próstata, el líquido cefaloraquídeo, el sistema nervioso central, las secreciones respiratorias, el tejido óseo, los dispositivos protésicos, las colecciones o abscesos.8 En las infecciones del sistema nervioso central, tiene buena penetración el cloranfenicol, metronidazol, rifampicina y las sulfas; en tanto que los betalactámicos como penicilina, aminopenicilinas y cefalosporinas tienen una escasa penetración, por lo que se aconseja su administración en dosis muy altas.En las prostatitis, solo los antibióticos con un elevado volumen de distribución son los recomendados, estos son : las fluoroquinolonas, cotrimoxazol, tetraciclinas y azitromicina. En las secreciones respiratorias no debe olvidarse la escasa penetración de los aminoglucósidos.Ante la presencia de abscesos o colecciones, no se debe olvidar ciertas condiciones que alteran la eficacia de los antibióticos:a) Menor concentración del antibiótico en el absceso. b) Inactivación del antibiótico (betalactamasas, pH). c) La anoxia disminuye la penetración a través de la pared bacteriana (quinolonas, macrólidos, aminoglucósidos). d) La fase de crecimiento bacteriano, que al hallarse en fase de crecimiento lento, no permite la acción de los betalactámicos.e) Los antibióticos que presentan alto volumen de distribución no logran concentraciones terapéuticas en el espacio extracelular. f) La presencia de biofilms en coágulos, vegetaciones endocárdicas, osteomielitis o prótesis precisan el uso de antibióticos a concentraciones muy altas.

IDENTIFICACIÓN DEL AGENTE ETIOLÓGICO

Luego de haber realizado el diagnóstico y localización de un evento infeccioso, la elección del antibiótico, por obvias razones, debe estar orientada hacia la identificación específica del agente etiológico. Así, ante la presencia de una meningitis aguda en donde se identifica N. meningitidis en el L.C.R. y cuyo antibiograma demuestra sensibilidad a la penicilina, será éste el antibiótico de elección y, por lo tanto, se estará ejecutando un tratamiento específico. Mas en la mayoría de los eventos infecciosos no es ésta la realidad, y el médico se ve obligado a instaurar un tratamiento antimicrobiano de manera empírica, sin determinar el agente etiológico, guiado por argumentos epidemiológicos, clínicos, sindrómicos o probabilísticos en relación al germen causal. En la siguiente tabla, adaptada de Drobnic, se puede apreciar la diversidad de posibilidades diagnósticas de una patología infecciosa, que van desde el diagnóstico clínico-epidemiológico hasta la identificación genómica del microorganismo mediante biología molecular.1 Tabla 1.

IDENTIFICACIÓN DELAGENTE ETIOLÓGICOMétodo de Identificación Parámetros Patologías

1 Diagnóstico Clínico exclusivo. Diagnóstico Clínico inconfundible. Tétanos, fiebre reumática,

Dificultad de estudios microbiológicos

forunculosis, erisipela, celulitis, otitis media, absceso dentario.

2 Diagnóstico Clínico + elección basada sobre la probabilidad del germen causal y de su sensibilidad en una infección de pronóstico grave.

Cuadro clínico febril +/- estado de inmunodepresión.Cuadro Clínico febril grave o severo

Fiebre en neutropénico. Meningitis sin germen. Tratamiento empírico de las sepsis. Neumonía asociado al uso del ventilador.

3 Diagnóstico Clínico + observación directa del germen tras la tinción del tejido patológico

Tinción de Gram.Tinción de Ziehl-NeelsenGota Gruesa.

Meningitis, malaria, tuberculosis, parasitosis intestinales, leishmaniosis, candidiasis. Criptococosis meníngea.

4 Diagnóstico Clínico + detección de anticuerpos específicos.

Serología viral. VDRL . Serología parasitaria. Serología de Widal.

Neumonías atípicas. Toxoplasmosis, Citomegalovirus. Sífilis.

5 Diagnóstico Clínico + Cultivo del agente etiológico y antibiograma.

Cultivo e identificación del germen y su sensibilidad in vitro.

Infecciones Urinarias. Endocarditis. Neumonías. Osteomielitis. Abscesos.

6 Diagnóstico Clínico + detección de los componentes estructurales del microorganismo

Detección de Antígenos del microorganismo.

Hepatitis B(Hbs Ag). VIH( Ag p24). Criptococosis (Ag). Citomegalovirus (Ag p65)

7 Diagnóstico Clínico + determinación del genoma del microorganismo

P.C.R. (Reacción en Cadena de Polimerasa) del microorganismo.Biogía Molecular. Carga Viral.

Hepatitis B, Hepatitis C, VIH, M. tuberculosis, Citomegalovirus

Tabla 1. Identificación del agente etiológico ante un diagnóstico clínico probable.(Modificado de Drobnic. Con permiso del Autor)

ELECCIÓN ADECUADA DEL ANTIMICROBIANO

La elección del antimicrobiano debe estar sustentada en la mejor evidencia científica posible acerca de la eficacia del antibiótico en una patología infecciosa determinada. Por lo que es importante excluir la presencia de una patología viral, en la que generalmente no se recomienda un tratamiento antimicrobiano.9 De esta manera debemos considerar los siguientes parámetros para una acertada elección:a. Espectro Antimicrobiano. La mejor terapia está determinada en el tratamiento de una patología con un antibiótico de menor espectro posible; más las dificultades de un diagnóstico etiológico rápido obliga al uso empírico de antibióticos de amplio espectro y de mayor costo. Pero no se debe olvidar que a pesar de las limitaciones tecnológicas es mandatorio la aplicación de un tratamiento antibiótico específico de menor costo.d. Efecto antibacteriano. En infecciones severas y en inmunodeprimidos es importante elegir un antibiótico con efecto bactericida y no bacteriostático, ya que de esta manera se puede detener el evento infeccioso por una muerte bacteriana efectiva. La inmunocompetencia del huésped permite el uso de antibióticos con efecto bacteriostático por su propia acción inmunológica de defensa. e. El Volumen de distribución (VD). La importancia de este aspecto farmacocinético al escoger el antibiótico nos permite un tratamiento más específico en el contexto de la penetración tisular del antibiótico, ya que los antimicrobianos con un VD menor a 1 se distribuyen en el espacio extracelular, en tanto que los de mayor VD penetran de mejor manera a las células y los macrófagos, como en las infecciones por gérmenes intracelulares (salmonellas, shigelas, micobacterias).b. Severidad de la Infección. Por obvias razones, las infecciones más severas deben ser tratadas de manera urgente y con antibióticos más eficaces y de espectro mayor. En tanto que las infecciones leves nos permiten un tiempo prudencial para precisar el diagnóstico y realizar un trtamiento más específico.

TERAPIA ANTIMICROBIANA COMBINADA

La dificultad de un diagnóstico microbiológico rápido y oportuno, añadido a la urgencia de un tratamiento empírico, obliga al uso de combinaciones de antibióticos que cubran los probables gérmenes causales del proceso infeccioso. En estas circunstancias, no se debe olvidar que la combinación de antimicrobianos debe sustentarse en la administración de antibióticos con

mecanismos de acción diferentes para cada uno de ellos, a fin de evitar antagonismos que a la postre redunden en un disminución de la eficacia terapéutica.1 Se recomienda la terapia antimicrobiana empírica combinada, ante la presencia de determinadas patologías y frente a determinados microorganismos:a. Sepsis. En estados sépticos de foco desconocido es aconsejable la combinación de antibióticos que nos permita una cobertura amplia de los probables gérmenes causales.b. Infecciones polimicrobianas. Ante la presencia de procesos infecciosos en los que se sospecha la coexistencia de gérmenes aerobios y anaerobios como en las infecciones intrabdominales o las infecciones postraumáticas de piel y tejidos blandos.c. Infecciones causadas por microorganismos resistentes. En infecciones graves causadas por bacterias multiresistentes como enterococos, estafilococos, seudomonas, acinetobacter o klebsiellas se justifica la combinación de antimicrobianos. Se recomiendan combinaciones de antibióticos con actividad sinérgica.d. Infecciones crónicas por gérmenes de crecimiento lento. Como en la tuberculosis, en la que las mutaciones cromosómicas pueden causar recidivas de la enfermedad. Por lo tanto, en esta enfermedad se justifica la combinación de tres o cuatro antibióticos ya que puede existir mutantes resistente tanto a isoniazida, rifampicina, pirazinamida o etambutol. Ya que dentro de una caverna tuberculosa pueden existir 107 micobacterias, y en donde la posibilidad de desarrollo de micobacterias resistentes a la monoterapia es muy alta.e. Para potenciar la acción antibacteriana. Esta condición se justifica en el manejo de las endocarditis infecciosa, en donde la combinación de dos antibióticos para el tratamiento de las infecciones por estreptococos, estafilococos o enterococos tienen un efecto sinérgico demostrado tanto in vivo como in vitro.f. Efecto inmunomodulador. Demostrado en el tratamiento combinado con penicilina más clindamicina para infecciones graves provocadas por Streptococcus pyogenes, en donde se ha visto, que a parte del efecto sobre la pared bacteriana por la penicilina, al añadir la clindamicina disminuye la producción de toxinas bacterianas con la subsecuente disminución de la respuesta inflamatoria y la mortalidad asociada.

FARMACOLOGÍA CLÍNICA DEL ANTIMICROBIANO ADMINISTRADO

La farmacología clínica del antibiótico integra todos los factores relacionados con la composición del antibiótico, la farmacocinética y la farmacodinámica que un antimicrobiano realiza en un huésped determinado.10

Farmacocinética. Describe la disposición del antibiótico en términos cuantitativos con referencia al tiempo: - Biodisponibilidad. Define la absorción del mismo en porcentaje de biodisponibilidad.

- Vida media. Es el tiempo que necesita el antimicrobiano para disminuir a la mitad de su concentración máxima.- Fijación proteica. Porcentaje del antibiótico libre y ligado a las proteínas (albumina).- Distribución. Volumen en el cual el antibiótico se distribuye desde el espacio intravascular a los diferentes órganos, tejidos y células de la economía.- Metabolismo. Proceso por el cual el antibiótico es afectado por enzimas específicas que alteran su estructura química original y que se hallan situadas predominantemente en el hígado(CPY).- Eliminación. Mediante la cual los antibióticos son eliminados de manera inalterada o transformados en metabolitos por la vía biliar, intestinal y fundamentalmente a través de la orina.

Farmacodinámica. Definida como el resultado de los efectos del antibiótico y su mecanismo de acción antibacteriana en un tejido determinado. Se han definido tres parámetros farmacodinámicos como predictores de eficacia clínica:

- Concentración Máxima / CIM. Bajo este parámetro la muerte bacteriana es dependiente de la concentración; con este principio se puede predecir el efecto de los aminoglucósidos y las quinolonas.- Area Bajo la Curva / CIM. En este parámetro se combina la concentración Máxima y la exposición prolongada del antibiótico sobre la CIM; con este principio se han establecido modelos matemáticos que predicen la eficacia clínica fundamentalmente de las nuevas fluoroquinolonas. - Tiempo > CIM. Bajo este parámetro la muerte bacteriana es dependiente del tiempo en el cual el antimicrobiano se halla sobre la CIM; con este modelo funcionan todo los betalactámicos y los glucopéptidos.

Por último, no olvidarse del Efecto Post-antibiótico, que es la propiedad que tienen algunos antibióticos para seguir impidiendo el crecimiento bacteriano, incluso luego de descender las concentraciones séricas a niveles sub-inhibitorios; este principio ha permitido justificar el uso de aminoglucósidos cada 24 horas con la consecuente disminución de los riesgos de oto y nefrotoxicidad.

VÍA DE ADMINISTRACIÓN DEL ANTIBIÓTICO

Es fundamental, ante la presencia de un evento infeccioso, definir la vía de administración del antimicrobiano tanto en beneficio de la eficacia clínica como en los costos del tratamiento.11 a. Vía Intravenosa (IV). Es la mejor opción para el manejo de las infecciones graves o severas en donde se necesitan altos niveles séricos del antimicrobiano, ya que el aporte del mismo es rápido, en forma activa y en dosis precisas. Tiene el inconveniente de que para su uso se necesita por lo común el ingreso del paciente al hospital, la existencia de un acceso venoso y la presencia de una enfermera para su administración, lo que conlleva a un aumento importante en el gasto añadido al alto costo de las presentaciones parenterales, que a dosis equivalentes llegan a costos de hasta diez veces superiores a las orales.b. Vía Intramuscular (IM). Es una opción, de mal menor , en relación a la administración IV, ya que se mantiene la necesidad de un personal para su administración y de los altos costos de la presentación parenteral. Una óptima propuesta en este contexto, es el uso de antibióticos en dosis únicas diarias como la ceftriaxona, teicoplanina, ertapenem y los aminoglucósidos en el manejo ambulatorio de infecciones sistémicas. También es común en nuestro medio el uso de penicilina clemizol, procaina y benzatínica.c. Vía Oral (OR). Es la mejor vía de administración de los antimicrobianos en la consulta ambulatoria, por la consecuente facilidad que ello significa, añadida a la posibilidad de que ciertos antibióticos como levofloxacino, moxifloxacino, azitromicina se pueden administrar cada 24 horas; y los que, a la vez, presentan un altísimo porcentaje de biodisponibilidad. Son desventajas de este tipo de administración los efectos secundario de tipo gastrointestinal, el número de dosis diarias y en muchos antibióticos su bajo porcentaje de biodisponibilidad. La secuenciación de la vía intravenosa a la oral del ciprofloxacino, metronidazol, clindamicina, claritromicina o aminopenicilinas + IBL deben ser obligadas cuando las condiciones clínicas lo permitan, y de esta manera optimizar los costos financieros del tratamiento antimicrobiano. Tabla No 2.

Antibiótico Biodisponibilidad Oral (%)

Ciprofloxacino 70-85Ofloxacino 85-95Levofloxacino >95Moxifloxacino 95Eritromicina 50-80Claritromicina 52-55Azitromicina 40Amoxicilina 50-70

Amoxicilina+Clavulánico 75Ampicilina 40- 50Ampicilina +Sulbactam 80Clindamicina 75-90Metronidazol 95Linezolid 100Cotrimoxazol 95Fluconazol 80

Tabla No 2. Biodisponibilidad de algunos antibióticos administrados por vía oral.

d. Vía Rectal y Vaginal. En nuestro medio, debido a los altos costos de las presentaciones parenterales, en ocasiones aisladas se suele administrar el metronidazol por vía rectal con un alto porcentaje de biodisponibilidad del mismo.e. Vía tópica. Desde el inicio de la quimioterapia, se usó de manera empírica las tetraciclinas de manera tópica, hasta el advenimiento de antibióticos de uso tópico exclusivo como: la mupirocina, el ácido fusídico, la sulfadiacina de plata y la retapamulina. f. Vía inhalatoria. Últimamente se han comercializado ciertos aminoglucósidos para el tratamiento de las infecciones por seudomonas en la fibrosis quística, con presentaciones inhalatorias como la tobramicina y la amikacina.

DOSIS, INTERVALO Y DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

De cara a una correcta administración del antibiótico seleccionado es fundamental precisar la dosis, el intervalo y la duración del tratamiento antimicrobiano.12

Dosis. La dosis a administrar, está determinada por la gravedad y el tipo del proceso infeccioso a tratar. Así, en las septicemias, bacteremias, endocarditis o meningococcemias se justifican dosis altas de antimicrobianos con los que se puedan lograr concentraciones séricas superiores a las CIM del germen causal; en estas circunstancias, últimos estudios farmacocinéticos y farmacodinámicos ponen en evidencia que la administración de betalactámicos es mejor en perfusión continua venosa que en bolos a intervalos determinados. De igual manera, en el tratamiento de las infecciones del Sistema Nervioso Central, debido a la dificultad que presentan los antibióticos en atravesar la barrera hematoencefálica, se justifica el aumento de las dosis parenterales para lograr niveles del antibiótico en el LCR diez veces superior a la CIM. Las infecciones osteoarticulares como la osteomielitis, ejemplifica una entidad en la que el uso de dosis mayores de antimicrobianos se vuelve mandatorio, ya que los niveles tisulares del antibiótico pueden ser muy bajos en relación a la CIM de los gérmenes causales.13

Intervalo de administración.Uno de los aspectos más importantes en la administración de antibióticos es el intervalo de tiempo entre las dosis. Se ha utilizado como norma posológica, al tiempo máximo durante el cual persiste el antibiótico en la sangre por encima de las concentraciones mínimas inhibitorias de un determinado microorganismo. En condiciones normales estos intervalos pueden ser desde cada 4 horas hasta cada 24 horas. Este amplio rango de tiempo para la administración de los antibióticos está determinado por: la vida media del antibiótico, el tiempo sobre la CIM, el efecto Post-antibiótico y las concentraciones del fármaco en el sitio de infección. Duración del Tratamiento.La duración del tratamiento de las enfermedades infecciosas ha sido, desde su inicio, el producto de planteamientos empíricos y que a la luz de la medicina moderna se hallan constantemente replanteándose en sus tiempos. En la Tabla No 3 definimos la duración en algunas patologías infecciosas.14

Sitio de Infección Diagnóstico Clínico DíasBacteriemia Bacteriemia con foco 10-14

Osteomielitis Osteomielitis aguda 42Osteomielitis Crónica >3

mes.Endocarditis S. viridans 14-28

Enterococos 28-42Estafilococos 14-28

InfeccionesGastrointestinales

Gastroenteritis 3Fiebre Tifoidea 14H pylori 10

Aparato Genital E.P.I. 14Articulaciones Artritis séptica 14-28

Artritis gonocócica 7Urinarias Cistitis 1-3

Pielonefritis 14Pulmonar Neumonía neumocócica 7-10

Neumonía estafilocócica 21-28Neumonía seudomonas 21-42P.C.J. 21Neumonía atípica 14-21Absceso pulmonar 28-42

Meningitis N meningitidis 7-10H influenzae 7S pnemonieae 10-14Listeria 14-21

Mionecrosis Gangrena gaseosa 10Faringitis Estreptocócica 10

Diftérica 7-14Prostatitis Crónica 30-90Sinusitis Aguda 10-14Piel Celulitis 7

Tabla No 3. Duración del tratamiento antimicrobiano en un grupo de enfermedades infecciosas. (Tomado de Gilbert)

USO DE ANTIBIÓTICOS EN SITUACIONES ESPECIALES DEL HUÉSPED

Dentro del tratamiento antimicrobiano es útil considerar ciertos factores dependientes del huésped que pueden modificar la eficacia del tratamiento, estos son:a. La edad. Este factor es determinante de la absorción de los antibióticos administrados por vía oral, ya que en los extremos de la vida, infancia y senectud hay una disminución del pH gástrico favoreciendo la absorción de ciertos antibióticos inestables ante la acidez gástrica, como la fenoximetilpenicilina (Penicilina V) que alcanza mayores niveles de biodisponibilidad en estas circunstancias. A la inversa, algunos antifúngicos como ketoconazol e itraconazol disminuyen su absorción, por lo que se recomienda su ingesta junto a alimentos que aumenten la acidez gástrica.b. Insuficiencia renal. Los niveles adecuados de funcionalidad renal se hallan disminuidos en prematuros y neonatos, por lo que se recomienda modificar la dosis de los antibióticos que tienen excreción renal.. De la misma manera, el deterioro de la función renal es evidente en personas añosas a pesar de presentar niveles de urea y creatinina normales. Bajo estas circunstancias, se aconseja disminuir la dosis o aumentar el intervalo de antibióticos que se excretan por vía renal; así como, aumentar la vigilancia ante el uso de antibióticos con efecto nefrotóxico.15 3.Insuficiencia hepática. Existe un pequeño número de antibióticos que son metabolizados o excretados por vía hepática como: cloranfenicol, eritromicina, azitromicina, lincomicina, clindamicina, metronidazol, ketoconazol, itraconazol y fluconazol, los cuales deben ser evitados ante la presencia de insuficiencia hépatocelular. Ante la evidencia de colestasis se aconseja vigilar la dosificación de ampicilina y ceftriaxona.15

4. Inmunodepresión. Los pacientes con inmunodeficiencia, per se tiene disminuidos la capacidad de respuesta inmunitaria a los eventos infecciosos por lo que s e recomienda el uso de antibióticos bactericidas y no bacteriostáticos en el trtamiento de sus enfermedades infecciosas.5. Embarazo y lactancia. Los cambios fisiológicos inducidos por el embarazo determinan alteraciones farmacocinéticas de los antibióticos en las gestantes, añadido al potencial efecto teratogénico en el feto. Se ha demostrado que las sulfonamidas, lo nitrofuranos, la quinina, la talidomida y la ribavirina se hallan dentro del grupo de antibióticos de Categoría de Riesgo X, que se contraindican en el embarazo.16-17

EFECTOS ADVERSOS E INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS

No se debe olvidar las particularidades de ciertos antibióticos en provocar efectos adversos así como las interacciones que pudieran tener cuando se administran con otros fármacos.18

Efectos Adversos.Los antibióticos, de manera similar a otros fármacos, pueden tener efectos contraproducentes para el huésped, lo que se expresan en toda la economía:a. Fenómenos alérgicos. La administración de antibióticos puede desencadenar shock anafiláctico, edema angioneurótico, exantemas, urticaria, fiebre, Stevens Jhonson. Las reacciones alérgicas a la penicilina se resumen a las siguientes:

-Inmediatas. Tiempo: 1-3 minutos. Shock Anafiláctico, urticaria, eritema, prurito, asma angioedema.-Retardadas. Tiempo: hasta 3 días. Urticaria, eritema, prurito, angioedema, rinitis, sibilancias.-Tardías. Tiempo mayor a 3 días. Exantema morbiliforme, urticaria, angioedema, artritis.-Poco frecuentes. Hemólisis, eosinofilia, fiebre, granulocitopenia, vasculitis y trombocitopenia

b. Toxicidad digestiva. Se presenta náusea, vómito, pirosis, sabor metálico, dolor epigástrico, diarrea y colitis seudomembranosa (rara en nuestro medio).c. Hepatotoxicidad. Se han descrito hepatitis severa por isoniacida, hepatitis colestásica por macrólidos.d. Nefrotoxicidad. Es muy conocido el efecto nefrotóxico de los aminoglucósidos. No se debe olvidar el efecto nefrotóxico de la anfotericina, vancomicina, aciclovir y las sulfas.e. Toxicidad Hematológica. Se pueden afectar todas las series produciendo anemia, leucopenia, neutropenia, trombocitopenia, hemólisis, y alteración dela coagulación. Es muy famosa, aunque raro en nuestro medio, la anemia aplásica secundaria al uso de cloranfenicol, ya por mecanismo idiosincrático o dosis dependiente.f. Toxicidad Pulmonar. Neumonitis farmacológica secundaria al uso crónico de los nitrofuranos.g. Toxicidad Endocrina. Como la ginecomastia secundario al uso de ketoconazol o al efecto bociógeno de las sulfamidas.Interacciones FarmacológicasSon muy amplias las interacciones medicamentosas entre los antibióticos y el resto de fármacos de uso humano. Dentro de las más importantes consideramos las siguientes19:a. Interacción y Absorción. Existen muchas interacciones que dificultan a absorción y consecuente biodisponibilidad de los antibióticos como la alcalinización del medio gástrico con la consecuente disminución de la biodisponibilidad de los betalactámicos. También es importante la quelación de algunos antibióticos con metales (Al, Mg, Fe, Ca) lo que disminuye la absorción de quinolonas y tetraciclinas. b. Interacción y Metabolismo. Muchos antibióticos, al igual que la mayoría de los fármacos, se metabolizan a nivel hepático por acción de las enzimas microsomales (CYP) dependientes del citocromo P450. Por lo que se debe tomar en cuenta las interacciones con los macrólidos, cetólidos, lincosamidas, rifampicina y todos los antifúngicos azoles.

c. Interacción y eliminación. Es muy conocida la interacción con probenecid y los betalactámicos para disminuir la eliminación del antibiótico. A la inversa, la claritromicina inhibe la excreción tubular de la digoxina. d. Efecto Antabus. Evidenciado por la intolerancia al alcohol con la ingesta de metronidazol o cefalosporinas.

IMPACTO EN LA FLORA NORMAL E INDUCCIÓN DE RESISTENCIA

Es importante anotar que al momento de prescribir un tratamiento antimicrobiano, se altera en diversa medida la flora natural del huésped. Este fenómeno ya se lo ha evidenciado en los procedimientos de “decontaminación selectiva” de la flora aeróbico-anaeróbica del colon antes de la realización de procedimientos quirúrgicos; por lo que existe el riesgo que, al administrar un tratamiento antimicrobiano, se seleccionan poblaciones bacterianas resistentes, las cuales son excretadas al ambiente y a la vez transmitidas de manera horizontal al resto de pacientes en el entorno hospitalario. Esta alteración del ecosistema bacteriano por parte de ciertos antibióticos que, a la vez, inducen ciertos mecanismos de resistencia bacteriana mediadas por plásmidos, se constituyen en el mecanismo más importante de generación de bacterias multiresistentes en nuestra población, con los consecuentes problemas de salud pública que implica la resistencia bacteriana. Los antibióticos que generan estos disturbios de la flora normal son predominantemente: las cefalosporinas, los carbapenémicos, los glicopéptidos, las penicilinas de amplio espectro, los macrólidos, los aminoglucósidos y los nitroimidazoles. La acción deletérea de estos antibióticos está determinada por su poca absorción intestinal así como la alta excreción bilio-intestinal de algunos de ellos. En síntesis, cuando se administra un antibiótico a un paciente determinado, no hay que olvidar que a la vez de alterar la flora bacteriana del mismo, se altera el ecosistema bacteriano de la comunidad que le rodea.20-21

COSTOS DEL TRATAMIENTO

Cuando la eficacia clínica de un determinado tratamiento antimicrobiano se halla garantizada, la posibilidad de un ahorro económico en el consumo farmacológico es fundamental y necesaria de tomar en cuenta en un país en desarrollo como el nuestro. El conocimiento adecuado de los antibióticos y de su eficacia clínica, posibilita el uso de prescripciones con un costo diferencial de 10 a 1 como el caso de una farigoamigdalitis estreptocócica, donde el uso de penicilina benzatínica genérica, tiene un costo mucho menor al uso de tres dosis de azitromicina de marca con una eficacia clínica similar. De igual manera, el ahorro económico debe estar sujeto a un menor uso de las presentaciones parenterales por las de tipo oral para un determinado tratamiento. Cabe recordar, que en el uso de antibióticos genéricos de menor costo, no se debe eximir la exigencia de tener una similar calidad en comparación a los fármacos innovadores, determinada en similares rangos de biodisponibilidad y bioequivalencia.22

Para finalizar, y como conclusión a estos principios generales de trtamiento antimicrobiano, cuando un médico prescriba un tratamiento antimicrobiano oportuno, adecuado y apropiado debe sustentarse en un acucioso análisis de múltiples factores a tomar en cuenta y que se hallan determinados por el huésped, el microorganismo y el antimicrobiano en si mismo. De esta manera podemos garantizar un óptimo tratamiento, que no induzca resistencia bacteriana y al menor costo posible, para así preservar estos valiosos medicamentos en el arsenal terapéutico de la comunidad médica.23

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