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Código: HOS-G-007-97
Vigencia: Junio de 2010
Versión: 01
CORPORACION COMFENALCO VALLE UNIVERSIDAD LIBRE
GUIA DE ATENCION DIABETES GESTACIONAL
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PROCESO DE ATENCION HOSPITALIZACION
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Santiago de Cali, Junio de 2010
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- OBJETIVO
Detectar todas las pacientes con factores de riesgo para diabetes gestacional o con
diagnóstico ya establecido para realizarles un manejo oportuno y evitar las complicaciones
maternas y fetales de esta enfermedad.
- ALCANCE
Esta guía clínica define los lineamientos para llevar a cabo el manejo de la embarazada
con diabetes gestacional, de aplicación en las salas de hospitalización en la Unidad de Alto
Riesgo Obstétrico, de la IPS Comfenalco Valle.
- GENERALIDADES
- DEFINICIÓN
Síndrome caracterizado por un estado de hiperglicemia de severidad variable que inicia o
se reconoce por primera vez durante el embarazo. Es el trastorno endocrinológico mas
frecuente durante la gestación y es el responsable de morbimortalidad perinatal evitable
en nuestro medio.
- EPIDEMOLOGÍA
Ocurre en aproximadamente 1 a 3% de los embarazos.
- Factores de riesgo
Obesidad
Historia familiar de diabetes
Antecedentes de mortinatos
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Antecedentes de macrosomía fetal
Glucosuria
Historia de muerte neonatal no explicada
Historia de malformaciones congénitas
Historia de prematuridad
Polihidramnios
Abortadora recurrente
Hipertensión arterial crónica
Moniliasis recidivante grave
Infecciones recidivantes del tracto urinario
Gestante mayor de 30 años
Historia de diabetes en gestaciones previas
Dentro de los marcadores de alto riesgo en paciente con diabetes gestacional se
encuentran:
12 Historia de mortinatos
13 Historia de muertes neonatales
14 Historia de macrosomía fetal
15 Obesidad y/o hipertensión arterial concomitantes
16 Desarrollo de oligohidramnios, polihidramnios, macrosomía o toxemia.
- FISIOPATOLOGÍA
Durante el embarazo normal, en ayunas hay un estado de hipoglicemia,
hipoaminoacidemia, hipoinsulinemia, hiperlipidemia e hipercetonemia, todo esto debido
a lso requerimientos de glucosa y aminoácidos por parte del feto; en un
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feto a término la glucosa requerida es de 20 mg/min. Contrario al paso por difusión
facilitada de glucosa, la insulina materna no atraviesa la barrera hematoplacentaria y el
feto produce su propia insulina a partir de las 10 semanas que, además, actúa como la
hormona de crecimiento del feto.
Durante el embarazo hay una resistencia marcada a la insulina por lo cual posterior a una
carga de glucosa los niveles de insulina son mayores en la paciente embarazada y esta
respuesta va aumentando con el paso del embarazo.
Debido a esta exigencia aumentada sobre las células pancreáticas, el embarazo puede
desenmascarar una diabetes latente o empeorar una preexistente.
Algunos factores involucrados en la resistencia periférica a la insulina en el embarazo
son:
Cortisol
Acido piridozin xantriurenico: aumentado en el embarazo. Se une a la insulina
disminuyendo su acción.
Estrógenos: antiinsulínicos por antagonismo con ellos.
Lactógeno placentario: acción lipolítica y anabólica, es diabetogénico.
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DIAGNÓSTICO
PRUEBAS DE DETECCIÓN
Historia clínica: Sensibilidad al interrogar los antecedentes 56%
Test de O’Sullivan: A toda paciente embarazada sin factores de riesgo para diabetes
debe someterse a esta prueba entre las 24 y 28 semanas de gestación como prueba de
tamizaje. Se da una carga de glucosa oral de 50 g y se determina la glicemia una hora
después. Una cifra mayor o igual a 140 mg/mL obliga a realizar una prueba diagnóstica
PRUEBA DIAGNÓSTICA
Curva de tolerancia oral a la glucosa: carga de 100 g de glucosa previo ayuno de 8 horas y
se toma sangre venosa antecubital 1,2 y 3 horas posterior a la ingesta.
CRITERIOS MODIFICADOS PARA LAS PRUEBAS DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA, SEGÚN CARPENTER Y COUSTAN
Hora
PLASMA (ACOG) [mg/dl]
CARPENTER Y COUSTAN
[mg/dl]
Ayuno
1 hora
2 horas
3 horas
105
190
165
145
95
180
155
140
FUENTE: National Diabetes data group
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El diagnóstico de diabetes gestacional se hace con dos valores alterados en la curva de
tolerancia, un valor alterado diagnostica una intolerancia a los carbohidratos y un valor
de glicemia prealterada hace el diagnostico de diabetes química.
En el primer trimestre del embarazo se deberá tomar glicemia en ayunas con el fin de
descartar tempranamente una diabetes química, lo ideal es una preconcepcional.
MANEJO
La piedra angular del tratamiento de la paciente diabética embarazada en la dieta con
administración de insulina de acción rápida de la paciente diabética embarazada en la
dieta con administración de insulina de acción rápida e intermedia cuando lo requiera.
La normoglicemia como meta primaria en el manejo de la diabética embarazada está
dirigida a disminuir la morbilidad materna y morbimortalidad fetal.
CONTROL METABÓLICO
Existe una relación clara entre el incremento de la glicemia materna y el riesgo de
morbilidad perinatal, predominantemente relacionado con el excesivo crecimiento fetal.
Aunque no hay datos por ensayos controlados que identifiquen la glicemia ideal para
prevenir los riesgos fetales, la evidencia muestra que concentraciones de glucosa en
sangre capilar materna <95 mg/dL (5.3 mmol/L) en ayunas, <140 mg/dL (7.8 mmol/L) a la
hora, y/o <120 mg/dL (6.7 mmol/L) a las dos horas puede reducir el crecimiento fetal
excesivo en aproximadamente el riesgo de la población general.
Los principios que rigen la dieta de la diabética embarazada no tiene como finalidad la
reducción de peso ni supresión de ingesta de carbohidratos. Sus efectos están
orientados a:
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1. Ingesta calórica adecuada que se representará en incremento de peso normal en le
embarazo.
2. Evitar la hiperglicemia y la cetosis
Cuando la paciente no puede obtener un buen control de la glicemia con dieta, haga o
no ejercicios, debe recibir insulinoterapia. Existen varias estrategias para la
administración de insulina, que incluyen, administración profiláctiva, dosis máxima
tolerada, dosis única y esquema de inyecciones múltiples basada en los requerimientos
fisiológicos de la paciente, esta última tiene aceptación más amplia y es el que más se
recomienda.
En casos de intolerancia a los carbohidratos se manejará igual a una paciente diabética
gestacional.
DIETA
25 a 35 cal/kg/día dependiendo del estado nutricional de la paciente, no siendo inferior
a 1600kcal ni superior a 2.200 kcal/día.
1. 25 cal/kg para el peso corporal real en obesas con índice de masa corporal de 37 o
mayor
2. 30 cal/kg para las no obesas con índice de masa corporal de 20 a 26
3. 35 cal/kg para las que tienen peso bajo, con índice de masa corporal menor de 20
El contenido de la dieta se reparte en un 50% de carbohidratos, 30% de grasas y 20% de
proteínas. Divididas en las tres comidas:
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� Desayuno: 20% de las calorías diarias totales
� Almuerzo: 25% de las calorías diarias totales
� Comida: 25% de las calorías diarias totales
� Tres colaciones después de cada comida de 5% de las calorías totales cada una y una
cuarta al acostarse del 15% de las comidas
El éxito se mide por la cifra de glicemia y el patrón de ganancia de peso durante el
embarazo, glicemia en ayunas y posprandiales.
ALGORITMO
NOTA: Toda paciente diabetica gestacional que requiera insulina y las pacientes con
diabetes tipo I y II no controladas se deben hospitalizar en la Unidad de Alto Riesgo
Obstétrico para iniciar manejo según protocolo.
DIABETES GESTACIONAL
Glicemia en ayunas en la CTOG > 95 mg / dl
NO SI Iniciar dieta y ejercicio
Hospitalizar Iniciar Insulina (*)
Control de glicemia Pre y Posprandial a la
semana de tto
Ayunas < 95 2h < 120
Continuar dieta
Glicemia en ayunas > 95 y/o 2h postprandial > 120 en 1 semana
0.7 – 1 UI / Kg Según protocolo
Control de glicemia 4 veces/día pre y post
SI
NO
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(*) El cálculo de la dosis de insulina se puede también realizar por la fórmula de descrita
más adelante.
- INSULINA
TIPOS Y TIEMPOS DE ACCION DE LA INSULINA
TIPO COMIENZO DE ACCION
[horas] PICO DE ACCION
[horas] DURACION
[horas]
Cristalina 0.5 2 – 4 6 – 8
Lenta 1 – 3 7 – 15 8 – 22
NPH 1 – 2 8 12 – 18
Ultralenta 4 – 6 8 – 20 24 – 28
El uso de insulina está indicado sí:
� No existe buen control metabólico an la dieta estándar.
� Pacientes con glicemia plasmática en ayunas mayor de 95 mg/dl, mayor de 140 mg/dL
a la hora, o 2 horas postprandial mayor de 120 mg/dL.
Dosificación de insulina: Se puede calcular 0,7 – 1,0 U/kg de peso/día o aplicando la
siguiente fórmula: X = Glicemia en Ayunas – 90
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Se prefiere la aplicación de dosis múltiples, combinando insulina cristalina con NPH, lo
que permite un mejor control metabólico. El esquema de inicio es el siguiente:
7:00 a.m. 2/3 2/3 NPH mañana
1/3 Cristalina Tarde
5:00 p.m. 1/3 2/3 NPH noche
1/3 Cristalina madrugada
Control de glicemia: 7:00 a.m., 11:00 a.m., 3:00 p.m. y 8 p.m.
Se considera valores normales entre 60 – 95 mg/dL en ayunas y preprandial, menor de
140 mg/dL una hora postprandial y menor de 120 mg/dL dos horas postprandial.
VIGILANCIA FETAL
A partir de las 28 semanas
Ultrasonido con cálculo de peso fetal.
Perfil biofísico fetal.
Prueba de no estrés semanal.
Recuento diario de movimientos fetales.
Valorar madurez pulmonar cuando sea necesario con fosfatidil glicerol o
lecitina/esfingomielina mayor o igual a 2.5.
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TERMINACION DEL EMBARAZO
� Al término: 40 semanas
� Antes si hay evidencia de madurez pulmonar o compromiso fetal o indicación
materna asociada.
� Vía de evacuación: Vaginal
Operación cesárea si hay indicación obstétrica
CONTROL POSTPARTO
1. Glicemias diarias durante el menos una semana.
2. Cuirva de tolerancia oral a la glucosa con 75 g de glucosa entre las 8 y 12 semanas
posparto, si es normal seguimiento cada año.
CETOACIDOSIS DIABETICA
Toda paciente con cetoacidosis diabética o estado hiperglicémico hiperosmolar debe ser
manejada en unidad de cuidados intensivos. Sin embargo, a continuación se presenta las
líneas generales de manejo:
3. Reposición de líquidos: en ausencia de compromiso cardíaco 15 a 20 mL/kg de peso
por hora de solución salina isotónica durante la primera hora. Posteriormente el
reemplazo depende del estado de hidratación, niveles de electrolitos y gasto
urinario; 5 a 15 mL/kg/hora de solución salina al 0,45% sí el sodio es normal o
elevado; o al 0,9% sí el sodio es bajo. Una vez la función renal se determina como
normal la infusión debe incluir 20 a 30 mEq/L de potasio hasta que el paciente se
establice y pueda tolerar la vía oral.
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4. Insulina: bolo envovenoso de insulina cristalina a 0,15 U/kg de peso (9 a 12 U/kg),
seguido por una infusión continua a una dosis de 0,1 U/kg/hora (5 a 7 U/hora).
5. Esta baja dosis de insulina usualmente disminuye la glucosa plasmática a una
tasa de 50 a 75 mg/dl/hora. Sí la glucosa no baja al menos 50 mg/dl con
relación al valor inicial en la primera hora hay que revisar el estado de
hidratación, sí es aceptable la dosis de insulina puede ser doblada cada hora
hasta que esta disminuya 50 a 75 mg/hora.
6. Cuando la glucosa alcance 250 – 300 mg/dl se puede disminuir la insulina a
0,05–0,1 U/kg/hora (3 a 6 U/hora) más dextrosa al 5%.
7. Son criterios para resolución de la cetoacidosis diabética una glucosa menor de
250 mg/dl, bicarbonato sérico mayor o igual a 18 mEq/L y un pH venoso mayor
a 7,3; en este caso se puede cambiar la insulina a la vía subcutánea cada 4
horas administrando 5 U por cada 50 mg/dl de glucosa por encima de 250
mg/dl (máximo 20 U). Cuando el paciente tolera vía oral se cambia este
esquema a mezcla de NPH y cristalina según protocolo o administrar las dosis
que el paciente recibía antes del cuadro agudo, ajustandolas posteriormente
según esquema de protocolo.
8. Administración de potasio: se inicia 2 a 4 horas después de la insulina, o cuando el
potasio sérico sea menor de 5,5 mEq/L; se administra 20 – 30 mEq de potasio en
cada litro de líquidos endovenosos; esto debe mantener la concentración sérica en
un rango de 4 a 5 mEq/L. Control de potasio sérico cada 2 a 4 horas más EKG.
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9. En raras ocasiones puede haber marcada hipocalemia, en cuyo caso el
reemplazo debe comenzar con la administración inical de los líquidos y el
tratamiento con insulina se pospondrá hasta obtener una concentración mayor
de 3,3 mEq/L para evitar arritmias o paro cardíaco y debilidad de musculatura
respiratoria.
10. Bicarbonato de sodio: su uso permanece controvertido. Se propone su uso solo si
el pH es menor de 7,0.
11. Vigilancia: glicemia cada 1 a 2 horas, gases arteriales cada hora hasta cuando el pH
sea de 7.2, control de electrolitos y gasto urinario.
12. Estricta vigilancia fetal
COMPLICACIONES
Maternas
13. Mayor incidencia de cesáreas (20.4%)
14. Polihidramnios (4%)
15. Hipertensión arterial (15%)
16. Toxemia (10%)
17. Pielonefritis (4%)
18. Otras: Obesidad, hemorragia postparto, nefropatía diabética, retinopatía
diabética, miocardiopatía diabética, cetoacidosis diabética.
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Fetales
19. Macrosomía 18.5 – 41%
20. Hipoglicemia 8 – 22%
21. Hiperbilirrubinemia 19 – 35%
22. Parto pretérmino 19 – 40%
23. SDRA de recién nacido.
24. Muerte deftal súbita
25. Malformaciones congénitas (espina bífida, anencefalia, etc)
26. Mortalidad perinatal 2%.
BIBLIOGRAFIA
1. Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, Trimble ER et al. Hyperglycemia and Adverse Pregnancy
Outcomes. N Engl J Med, 2008; 358(19):1991-2002.
2. Zárate A. Tratamiento de la diabetes en mujeres embarazadas. Ginecol Obstet Mex
2008;76(4):211-6
3. Schaefer-Graf UM, Graf K, Kulbacka I, Kjos SL, Dudenhausen J, Vetter K, Herrera E, “Maternal
lipids as strong determinants of fetal environment and growth in pregnancies with gestational
diabetes mellitus,” Diabetes Care, 2008 Sep; 31(9):1858-63. Epub 2008 Jul 7.
4. Langer O. Management of Gestational Diabetes: Pharmacologic Treatment Options and
Glycemic Control. Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 53–78
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Elaborado por: MARIA ADELAIDA VELEZ Residente III año Ginecología y Obstetricia
Aprobado por: RODRIGO CIFUENTES BORRERO Coordinador Clínicas Ginecobstetricas