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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA APLICADO A PACIENTE
PSIQUIATRICO
I. VALORACIÓN
La valoración se realizo el 08 de julio del 2014, la información se obtuvo
directamente del paciente y algunos datos fueron recogidos de los familiares
cercanos (sobrinas y hermana), y algunos vecinos, lo que permitió hacer la
valoración.
1. DATOS GENERAL:
Nombre : J.V.R.
Edad : 29 años.
Sexo : masculino.
Lengua materna : castellano.
Lugar de nacimiento : Chota.
Religión : Católica.
Estado civil : Soltero.
Profesión : Profesor.
Dirección :
2. RECOLECCIÓN DE DATOS PERSONALES:
Historia de la salud. Paciente manifiesta que cuando era adolescente
llevaba una vida normal como cualquier joven, término su colegio bien y
luego ingreso ISPP “Nuestra Señora de Chota” Durante esta época
empezó a tener depresiones por la exigencia de sus estudios, problemas
económicos y familiares, debido a estas depresiones se desencadeno una
alteración de su estado mental hasta la actualidad y no ha recibido
ningún tipo de tratamiento.
3. NECESIDADES BÁSICAS Y ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA:
• AIRE: Paciente presenta patrón respiratorio normal. Se encuentra en un
ambiente cómodo.
• ALIMENTOS Y LÍQUIDOS: Paciente consume alimentos que le regalan en
la calle y a veces en casa y es a base de papas, arroz, fideos y productos de
la zona.
• ELIMINACIÓN: Paciente refiere que realizar sus necesidades fisiológicas
todos los días sin ningún problema.
• SUEÑO Y DESCANSO: Paciente refiere que tiene problemas para conciliar
el sueño por eso llega a su casa bien tarde y si se despierta ya no duerme
hasta que amanece.
• SEGURIDAD: Paciente refiere que tiene temor que otras personas le
hagan daño, manifestándose inflexible y desconfiado por lo cual presenta
aislamiento social, refugiándose en la soledad.
• MOVILIDAD: El paciente no tiene problemas para su desplazamiento.
• COMODIDAD: Paciente manifiesta encontrarse tranquilo y cómodo ya que
no tiene ningún problema que le aqueje en su desenvolvimiento diario.
• HIGIENE: Paciente muestra un aparente regular estado de higiene
corporal y de vestimenta. Menciona que su ropa lo lava sus familiares.
• SEXUALIDAD: Paciente refiere tener su esposa y un hijo de 8 años de
edad.
4. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
3.1. PORTE, COMPORTAMNIENTO Y ACTITUD
a. Apariencia general y actividad psicomotora
El paciente aparenta tener una edad de 45 años, lo que no
contrasta con su edad actual, porque el paciente fisiológicamente
tiene 29 años.
Su vestimenta es como de cualquier persona normal y se adapta a
la estación climática.
Su expresión facial es seria, su mirada lo dirige hacia arriba, tiene
tono de voz moderado.
Su postura para caminar es erguida y su marcha es normal.
Durante la entrevista se observa que constantemente juega con
las manos y mueve los pies.
a. Molestias y maneras de manifestarlos
Su molestia principal es la gente porque piensa que ellos le van hacer
daño manifestándose inflexible y desconfiado por lo cual presenta
aislamiento social, refugiándose en la soledad.
b. Actitud hacia el examinador
Paciente muestra cambios de actitud: confianza/desconfianza al
inicio de la entrevista pero luego se siente tranquilo y seguro de sí
mismo, ya que contesta con mucha seguridad todas las preguntas
que se le hace.
3.2. CONCIENCIA
El paciente presenta las siguientes dificultades:
Entorpecimiento y
Confusión por momentos.
3.3. CURSO DEL LENGUAJE.
Disturbios del pensamiento: Paciente no presenta incoherencias al
hablar, se muestra desconfiado al inicio de la entrevista.
3.4. ESTADO AFECTIVO.
Labilidad emocional: Los estados de ánimo, actitudes emocionales
son cambiantes el paciente se nota desconfiado en un inicio y luego
tranquilo, deprimido y poco comunicativo con el entrevistador solo
responde a las preguntas que se le hace. Su estado de ánimo
dominante es la tristeza el cual no concuerda muchas veces con la
realidad.
3.5. TEMAS DE PREOCUPACIÓN Y ACTITUDES DOMINANTES
Al realizar la entrevista observamos que si no le mostramos interés, o
le tratamos bien el cambia de humor rápidamente y es muy
desconfiado con nosotros. Dice estoy ocupado, no tengo tiempo otro
día hablamos. Presenta ideas confusas por momentos, también
manifiesta tener su esposa y su hijo de 8 años pero cuando le
preguntamos por el nombre de ella dice no acordarse.
3.6. MEMORIA CAPACIDAD INTELECTUAL.
Recuerdos de hechos pasados: El paciente nos cuenta todo su
pasado con detalles pero se pone triste al recordar de la época de sus
estudios y de los problemas familiares que tenía.
3.7. COMPRENSIÓN DE LA ENFERMEDAD O PROBLEMA.
El paciente en sus momentos de lucidez se expresa muy bien y no
tiene ninguna dificultad para comunicarse. Además manifiesta no
estar recibiendo tratamiento.
CONCLUSIÓN DEL EXAMEN MENTAL
El paciente presenta los siguientes trastornos de la personalidad:
1. Trastorno de la personalidad tipo A (Extraña: Paranoide),
manifestándose por desconfianza injustificada, y por miedo a las
personas que le hagan daño.
2. EXAMEN FISICO
a. Somatometría:
Talla de 1.62 cm
Peso de 65kg.
FC: 82 lat/min.
FR: 18 resp/min.
PA: 120/80 mmHg.
Tº 36.5 °C.
b. Apariencia general: Paciente en el transcurso de la valoración se
encuentra tranquilo, en regular estado de higiene, estados de ánimo
cambiantes.
Piel y cuero cabelludo: piel hidratada, cabello de color negro,
buena implantación.
Cabeza: no lesiones, no edemas, simétrico.
Ojos: Simétricos, buena visión.
Nariz: simétrica, no secreción, no lesiones.
Cuello: simétrico, buena flexibilidad, no adenopatías.
Tórax: Respiración normal, no hay dolor.
Abdomen: No hay masas palpables, ruidos hidroaéreos
presentes.
Extremidades: Simétricas, movilidad conservada.
Neurológico: desconfianza, ansiedad, tristeza.
c. Datos actuales:
Nutrición. Tiene apetito normal.
Eliminación: el paciente refiere que realiza sus necesidades
fisiológicas todos los días sin ningún problema.
Higiene: Su higiene personal es aparentemente adecuada.
Sueño: dificultad para dormir.
Uso de sustancias: ninguna
Comportamiento con la familia: hay una buena relación con sus
familiares.
II. DIAGNOSTICO.
1. Tipos de datos.
a. Subjetivos (Psiquiátricos):
1. Desconfianza injustificada por los demás.
2. Soledad.
3. Aburrimiento.
4. Intranquilidad.
5. Incoherencias al hablar por momentos.
6. Baja Autoestima.
7. Fobia.
8. Inquietud o impaciencia
b. Objetivos:
9. Tristeza.
10. Es colaborador.
c. Actuales:
11. Aislamiento.
12. ¡Miedo
2. Interpretación de datos.
( 1,2,5,6)
El paciente muestra desconfianza injustificada hacia los demás por temor a
ser lastimado por personas que lo rodean , todo esto como consecuencia de los
problemas que a tenido anteriormente en su familia como es la falta de
economía.
Su estado de ánimo dominante es la tristeza el cual no concuerda muchas
veces con la realidad, por lo que presenta sentimientos vacíos, este es un
síntoma que acompaña a la depresión el cual la persona deprimida se
caracteriza por que siente desanimado, pesimista, con desesperanza. la
soledad, pierde interés por cosas con las que antes disfrutaba, pierde
motivación por buscar amigos por temor al rechazo, sacando a flote
mecanismos de defensa “cólera” sobre su fracaso.
Todo esto influye a que el paciente presente el trastorno de personalidad
antisocial y evitación, ya que el paciente evita situaciones que puedan
generarle conflicto, esta reacción es impulsada por el temor injustificado que
el siente hacia los demás. Muchas veces se siente perturbado por su propio
aislamiento social lo cual le genera incapacidad de mantener vínculos
interpersonales estrechos.
Autoestima baja: Porque hay sensación de cansancio, nada entusiasmado, hay
sentimientos de inseguridad en las cosas que uno tiene que hacer,
sentimientos de valer poco, piensa que es insignificante, se pasa la vida
esperando que le ocurran las peores catástrofes hasta que le ocurre, vive sus
días aislado del mundo, tiene algunas dificultades para comunicarse.
(3,4,8)
Los estados de ánimo, emociones, actitudes emocionales son cambiantes
labilidad emocional, el paciente se nota tranquilo por momentos y exaltada
por ratos, deprimido y poco comunicativa entrando en aburrimiento e
intranquilidad .
(5,7,10,12)
Paciente se muestra colaborador al momento de hacer las preguntas . a veces
su estado de ánimo se refleja con miedo y la preocupación del paciente, otra
actitud es que al momento de hablar expresa incoherencia al hablar. Esta es
la más frecuente y la que se considera como el modelo más típico de la
enfermedad, existe una preocupación por una o más ideas delirantes
estructuradas en ausencia de desorganización del pensamiento, de
sentimientos de grandiosidad ,paciente manifiesta tener fobias a la oscuridad.
Todo esto nos permite analizar que el paciente tiene el trastorno de
personalidad paranoide ya que el paciente esta absorta en sus propios
pensamientos
3. Diagnóstico de enfermería.
1. Trastorno de la personalidad R/C relaciones
antisociales manifestado por desconfianza injustificada hacia los demás.
2. Trastornos del estado de ánimo :Tristeza R/C falta de
aceptación por los familiares
3. Alteración cognitiva, percepción, memoria R/C ideas
delirantes visuales y auditivas manifestado por las incoherencias al hablar.
4. Alteración del patrón de sueño: insomnio R/C
pesadillas despertarse frecuentemente.
III. PLAN DE CUIDADOS.
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERÍA
OBJETIVO ACCIONES DE ENFERMERÍA. BASE CIENTÍFICA
1. Trastorno de la
personalidad R/C
relaciones
antisociales,
manifestado por
desconfianza
injustificada hacia
los demás.
- Después de acciones
de enfermería,
paciente recuperara
y mantendrá
relaciones sociales e
interpersonales.
- Ser honrado con el paciente y
comentar el tema de la
confidencialidad.
- Ayudar al paciente a sentirse
seguro y aceptado en la medida
posible.
- El enfermero(a) debe probarse así misma
como persona digna de confianza en
relación con el secreto profesional y poder
así mantener una relación terapéutica
eficaz.
- La paciente necesita ser capaz de
relacionarse en un mundo interpersonal
para aumentar sus sentimientos de
seguridad y pertenencia.
- La relación enfermero – paciente tiene
- Construir una relación de
confianza (Enfermero (a) –
paciente).
- Ayudar a la paciente a aumentar
su autoestima.
- Disminuir su ansiedad y
temores de la paciente.
como característica vital compartir
comportamientos, pensamientos y
sentimientos, permitiendo que la paciente
se exprese sin miedo, temor o ansiedad
ante la sociedad, corrigiendo así la
comunicación y los patrones de conducta.
- La autoestima es el requisito
indispensable para las relaciones
interpersonales y humanas, por lo que el
personal de enfermería debe dar una
retroalimentación positiva reconociendo y
apoyando el logro para sus éxitos.
- La ansiedad es un estado que se
caracteriza por un incremento de las
facultades perceptivas ante la necesidad
fisiológica del organismo, relacionada con
el miedo, la tristeza o la felicidad.
2. Trastornos del
estado de
ánimo :Tristeza R/C
falta de aceptación
por los familiares
Después de acciones de
enfermería, paciente
mantendrá su estado de
animo mas alegre.
-
- Ayudar a la paciente a
identificar los sentimientos de
resentimiento y enojo.
- Brindar a la paciente un
ambiente seguro y confiable.
- Identificarse y mirar
directamente a la paciente.
- Dirigirse a la paciente de forma
Identificar los sentimientos y emociones
del paciente permite al profesional de
enfermería a mantener la relación
terapéutica logrando que el paciente se
exprese y mejorar así sus cambios de
actitud y comportamiento.
- Permite la continuidad de la evaluación y
observación del paciente en la recolección
de datos.
- Durante la relación terapéutica el personal
de enfermería debe mantener congruencia
con el paciente, expresando la conducta
verbal y no verbal.
- Una comunicación eficaz va a permitir
abierta, amistosa y relajada. comprender las necesidades del paciente,
así mismo permite controlar su
comportamiento y sus repentinos cambios
de actitud.
3. Alteración
cognitiva,
percepción,
memoria R/C ideas
delirantes visuales
y auditivas
manifestado por las
incoherencias al
hablar.
- Paciente aumentara
el reconocimiento de
sus ideas delirantes y
tendrá capacidad
para enfrentarlas.
- Ayudar a la paciente a
reconocer sus ideas delirantes
como tales.
- Orientar a la paciente en la
realidad (llamarlo por su
nombre, etc).
- Incentivar a la paciente para
realice y mantenga técnicas de
control mental.
- El delirio es una confusión severa y
repentina, así como cambios rápidos en la
función cerebral, que ocurren con
enfermedad física o mental, son creencias
falsas y fijas que no tienen ninguna base en
la realidad.
- Reorientar a la paciente en persona, lugar
y tiempo según sea necesario, permite
eliminar ideas delirantes patológicas y
resumir responsabilidades.
- Las técnicas de control mental nos ayudan
al control de estado emocional, técnica
variada o conjunto de técnicas
- No dar a entender a la paciente
que se aceptan sus ideas
delirantes como parte de la
realidad.
- Interactuar con la paciente con
base en cosas reales.
encaminadas a suprimir la personalidad de
la persona, controlando y anulando su
libre albedrío, para hacerla dependiente
de lo dictado por otra persona u
organización.
- Permite que el paciente reconozca sus
ideas delirantes, las cuales son un
problema en su vida con afectando sus
relaciones interpersonales y conducta.
- Permite disminuir la ansiedad y temores
del paciente, ayudar a sentirse con mayor
tranquilidad.
- Después de acciones
de enfermería,
paciente disminuirá
sus ideas obsesivas –
- Establecer una relación
adecuada entre: paciente y
especialista.
- Permite trabajar juntos de manera
eficiente: reconocimiento mutuo,
comunicación eficaz, confidencialidad,
compulsivos.
- Brindar a la paciente técnicas de
relajación y asertividad.
seguimiento de prescripciones etc.
- La asertividad y la autoestima se
desarrollan formas más efectivas de
conseguir los objetivos y deseos (laborales
y, sobretodo, sociales), sin tener que usar
la queja y los síntomas como forma de
comunicación.
Alteración del patrón del
sueño: insomnio
relacionado con dolor en
miembro inferior
izquierdo asociado a
depresión y ansiedad.
Paciente logrará conciliar
el sueño, luego de las
acciones de enfermería.
- Valorar tipo, intensidad y
localización del dolor.
- Administrar analgésicos según
- El dolor es una sensación desagradable
localizada en una parte del cuerpo, en
trastornos oculares es causada por una
estimulación de carácter nocivo de las
terminaciones nerviosas sensoriales. Es un
síntoma cardinal de la inflamación y es
valorable en el diagnóstico de gran número de
trastornos y procesos. Puede ser leve o grave,
crónico, agudo, punzante, urente, sordo o vivo,
localizado, difuso o irradiado.
- El ibuprofeno es un analgésico, antipirético,
prescripción médica (ibuprofeno).
- Vigilar efectos secundarios del
Ibuprofeno.
antiinflamatorio no esteroide que inhibe a la
enzima ciclooxigenasa; da lugar a una
disminución de la formación de precursosres
de las prostaglandinas y de los tromboxanos a
partir del ácido araquidónico.
- Sus efectos secundarios que puede acarrear el
ibuprofeno son: epigastralgia, pirosis, diarrea,
distensión abdominal, náuseas, vómitos,
mareos, rash, prurito, disminución del apetito,
edema, cólicos abominales, etc.
IV. EJECUCION
Para el desarrollo de las intervenciones de enfermería (plan de cuidados), se utilizó los
siguientes recursos:
1. HUMANOS:
- Paciente.
- Alumnos del IX ciclo de Enfermería.
- Familiares del paciente: Hermana y sobrina.
- Vecinos que colaboraron
2. MATERIALES:
- Plan de cuidados.
- Útiles de escritorio.
- Equipo de control de funciones vitales.
V. EVALUACIÓN.
Evaluación Formativa: Se realizará de manera permanente, a lo largo del desarrollo
de las intervenciones de enfermería, para poder determinar si se esta logrando los
objetivos trazados, así mismo, identificar limitantes y fortalecer aquello que
contribuye al desarrollo de lo propuesto.
Evaluación Sumativa: Se llevará acabo en dos oportunidades durante el desarrollo del
plan de intervención de enfermería para evaluar los logros alcanzados en ese periodo
de tiempo.
Evaluación De Impacto: Evaluará el cambio de actitudes y/o hábitos de
comportamiento luego de las actividades programadas, basándose en los siguientes
indicadores: grado de desenvolvimiento de la paciente ante cualquier situación, la
superación de aquellos síntomas de depresión
BIBLIOGRAFÍA
- COOK, J, S. FONTAINE: Enfermería Psiquiátrica Interamericana. Mc Graw. Hill. 2da
Edición. España.1993.
- GOLDMAN.H: Psiquiatría general Editorial El Manual Moderno 2da Edición. México
1989.
- CARPENITO, L: Planes de Cuidado y Documentación en Enfermería Editorial
Interamericana, Madrid 1994.
- MIJICA R. : “Psiquiatría Clínica Terapéutica y Social”
Lima 1987
- www.psiquiatria.com/buscador/proxy.ats.