PROCESO DIAGNÓSTICO DE LA DIARREA CRÓNICA.

TRATAMIENTO DE SOPORTE

Raúl Ramírez Raposo

Mir de 4º año. H.U. Puerta del mar-Cádiz

DEFINICIÓN

➢Amento de la frecuencia (>3 deposiciones diarias)

➢Disminución de la consistencia

➢Duración > 4 semanas.

Prevalencia 5%

Fine et al, Gastroenterology 1997Talley et al, Gastroenterology 1992

INTRODUCCIÓN (II)

➢Síndrome muy prevalente en la población occidental

➢Problema sanitario tanto en atención primaria como en gastroenterología

➢Coste económico en torno a 350.000.000 dólares/anual

➢Repercusión sobre la calidad de vida de los pacientes

CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA

INFLAMATORIA

ALTERACIÓN DE LA MOTILIDAD

OSMÓTICA

SECRETORA

➢Diagnostico etiológico

➢Seguridad

➢Eficiencia

➢Historia clínica

➢Exploración física

➢Pruebas complementarias: analítica, serología celiaquía, microbiología.

DIARREA DE ORIGEN ORGÁNICO

DIARREA DE ORIGEN FUNCIONAL

HISTORIA CLÍNICA➢Antecedente Familiares (EII, Celiaquía, Cáncer colorrectal)

➢Profesión (trabajadores de guardería,…)

➢Practicas sexuales➢Proctitis asociada a gonorrea, chlamydia, sífilis y amebiasis.➢Promiscuidad factor riesgo VIH.

➢Viajes a zonas endémicas

➢Alcohol (causa multifactorial).

➢Fármacos(olmesartan, metformina, IBPs,...) y drogas recreativas

➢Cirugía previa.

➢Enfermedades endocrinológicas y sistémicas

➢Características de la diarrea

EXPLORACIÓN FÍSICA

PRUEBAS COMPLEMETARIAS

➢Estudios analíticos: ➢Hemograma, bioquímica con albumina, calcio, metabolismo férrico, folato,

coagulación.

➢Estudio en heces de calprotectina, TSOH.

➢Serología de celiaquía:➢Ac antitransglutaminasa y cuantificación IgA total

➢Microbiología:➢Coprocultivos*, parásitos

DATOS SUGESTIVOS DE ORGANICIDAD

➢Presencia de sangre en heces

➢Aparición de fiebre

➢Pérdida reciente de peso (> 5 kg)

➢Inicio reciente de los síntomas o cambio en las características previas de estos

➢Aparición en edades avanzadas (≥ 50 años)

➢Historia familiar de cáncer

➢Existencia de diarrea nocturna

➢Dolor abdominal intenso

DATOS SUGESTIVOS DE ORGANICIDAD(II)

➢Diarrea que persiste después del ayuno

➢Heces muy abundantes o esteatorreicas

➢Anomalías en la exploración física (palidez cutánea, hepatoesplenomegalia, adenopatías, masa abdominal, etc.)

➢Presencia de anemia, macrocitosis, hipoprotrombinemia, hipoalbuminemia u otras (p. ej., aumento de la VSG o de la proteína c reactiva)

➢Análisis de heces con sangre oculta positiva, calprotectina fecal alterados.

DIARREA DE ORIGEN ORGÁNICO

DIARREA DE ORIGEN FUNCIONAL

Diarrea inflamatoria Diarrea acuosaDiarrea por malabsorción/maldigestión

DIARREA CON DATOS DE ORGANICIDAD

Diarrea inflamatoria Diarrea acuosaDiarrea por malabsorción/maldigestión

DIARREA CON DATOS DE ORGANICIDAD

➢Presencia de productos patológicos

➢Síntomas sistémicos

➢Elevación de reactantes de fase aguda

➢Elevación calprotectina fecal

➢ Retirada AINEs 2 semanas antes➢ Retirada de IBPs?

DIARREA INFLAMATORIA: CALPROTECTINA FECAL

<50mcg/g: alto VPN para EII

50-150mcg/g: repetir

>150mcg/g: estudio endoscópicoKennedy et al, J Crohns Colitis.2015

Waugh et al. Health Technol Assess. 2013

DIARREA INFLAMATORIA

➢Enfermedad inflamatoria intestinal crónica

➢Manejo específico en Consulta monográfica

Ileocolonoscopia

➢ Incompleta➢Normal ➢Estudio de

extensión

➢ VCE➢ Entero-RMN➢ Entero-TC➢ Transito intestinal

DIARREA CRÓNICA INFECCIOSA

Agentes causales Coprocultivo Detección de parásitos Detección C. difficile

Proctitis de transmisión sexual: Sífilis Gonorrea Herpes simple serología/PCR en biopsia mucosa Linfogranuloma venereo

Diarrea inflamatoria Diarrea acuosaDiarrea por malabsorción/maldigestión

DIARREA CON DATOS DE ORGANICIDAD

➢ Desnutricion:➢ Anemia micro/macrocítica➢ Deficit Fe, vitB12, fólico,

calcio.➢ Esteatorrea

ENTEROPATÍAS

➢Enfermedad celiaca➢Si alta sospecha(Familiares, Sd. Down, Enfermedades autoinmunes, clínica

compatible). HLA Biopsias duodenales➢Criterios de Catassi➢Dieta de exclusión

➢Otras enteropatías➢Fármacos: olmesartan➢Esprue colágeno➢Giardiasis➢Viajes tropicales : esprúe tropical

SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO

➢ Incremento del pH gástrico➢ Enlentecimiento del transito intestinal

➢ Alteración cuantitativa y cualitativa: colilamidasa y proteasas Singh et al, Gastroenterology 2004

SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO

➢Diagnóstico:➢Test del aliento con glucosa/lactulosa Baja S y E.

➢Test del aliento con D-xilosa S y E en torno a 85-90%

➢Tratamiento empírico

➢Tratamiento:➢Corrección de los déficit nutricionales

➢Procinéticos

➢Probióticos

Singh et al, Gastroenterology 2004

INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA

➢Sospecha clínica: enolismo, tabaquismo, pancreatitis recurrente.

➢Elastasa fecal <100mcg /100mcg-200mcg por gr

➢Técnica de imagen RMN y USE. TC

➢Lipasa 25000UI/50000UI+IBPs evaluar la respuesta en 4 semanas

Primarias:➢ Pancreatitis crónica➢ Fibrosis quística➢ Cancer de páncreas➢ Obstrucción ductal➢ Cirugía➢ Atrofia pancreática

Secundarias:➢ Enteropatía➢ Gastrectomia+derivación

pancreática➢ Octeotride➢ Diabetes mellitus➢ Insuficiencia renal crónica

Arasaradnam et al. Gut 2018

Diarrea inflamatoria Diarrea acuosaDiarrea por malabsorción/maldigestión

DIARREA CON DATOS DE ORGANICIDAD

DIARREA ACUOSA DE CARACTERÍSTICAS ORGÁNICAS

➢SCB

➢ Intolerancia a hidratos de carbono

➢Malabsorción de sales biliares

➢Colitis microscópica

Volumen >1L al díaNo ceden con el ayuno

Volumen <1L al díaSuelen ceder con el ayuno

➢ Abuso de laxantes➢ Tumores neuroendocrinos Cromogranina A

Fernández-Bañares et al, Gastroenterol Hepatol. 2016

MALABSORCIÓN DE AZUCARES

INTOLERANCIA A LA LACTOSA

➢Prevalencia mundial 35%.

➢Efecto osmótico y fermentación en colon.

➢Diagnóstico:➢Test genéticos: alto VPN (polimorfismos CT y TT).➢Test de aliento: lactosa (S 73%, E 86%), gaxilosa (S 93%, E92%)

INTOLERANCIA A FRUCTOSA Y SORBITOL

➢ Transporte facultativo de baja capacidad

➢Test del aliento de fructosa y sorbitol➢No se ha establecido el dintel de tolerancia en personas sanas

FALSOS POSITIVOS: SCB y transito rápido

MALABSORCIÓN DE SALES BILIARES

➢Aumento de agua y electrolitos en lumen.

➢Aumento de la motilidad colónica.

➢Diagnóstico: SeHCAT (<10% al 7º día)➢Prueba terapéutica con colestiramina*

TIPO 1 o SECUNDARIA

TIPO 2 oPRIMARIA

TIPO 3

Enfermedad o resección ileal

Íleonestructuralmente normal

CeliaquíaCirugía gástricaDiabetes mellitusPancreatitis crónicaFármacos (AINEs, colchicina)

COLITIS MICROSCÓPICA

Fernández-Bañares et al, Gastroenterol Hepatol 1998

➢ Mujeres, >60años➢ Dos entidades: colitis colágena/colitis

linfocítica➢ Colonoscopia macroscópicamente normal➢ Biopsias escalonadas del colon (ascendente,

transverso, descendente)➢ Evitar AINEs. Budesonida

CANCER COLORRECTAL

➢Pacientes con diarrea +rectorragia: colonoscopia

➢Antecedentes familiares: colonoscopia

➢Diarrea crónica con datos de alarma: colonoscopia

➢Diarrea crónica: FIT VPN 0,99

SINTOMA PREVALENCIA DE ADENOMA AVANZADO Y NEOPLASIA

Rectorragia 14.5%

Dolor abdominal 7.1%

Alternacia del habito intestinal 7.1%

Dolor abdominal+alteración del transito 13.6%

Neugut et al,Am J Gastroenterol 1993

DIARREA DE ORIGEN ORGÁNICO

DIARREA DE ORIGEN FUNCIONAL

DIARREA CRÓNICA DE CARACTERÍSTICAS FUNCIONALES

CRITERIOS DE ROMA IV, 2016

➢SII-D: ➢dolor abdominal ≥1 día a la semana/3 meses

➢Con presencia de 2/3 características:

1. Se asocia a la defecación

2. Está relacionado con un cambio en la frecuencia de las deposiciones

3. Se asocia con un cambio en la consistencia de las deposiciones

➢>25% de deposiciones Bristol 6-7 y <25% de deposiciones Bristol 1-2

➢Diarrea funcional

DIARREA CRÓNICA DE CARACTERÍSTICAS FUNCIONALES➢Jóvenes

➢Sin historia familiar

➢Síntomas o signos de alarma

➢ diarrea leve sin síntomas con escaso impacto de estos en las actividades cotidianas.

Analítica general que incluya serología para enfermedad celíaca y una determinación de parásitos en las heces

COLONOSCOPIA:➢Datos de alarma➢Con ileoscopia➢Biopsias

DIARREA CRÓNICA DE CARACTERÍSTICAS FUNCIONALES

Diarrea grave/persistente

Calprotectina fecal Antecedentes familiares de celiaquía

Distensión abdominal

Predominio posprandial

Colonoscopia (Bp)/ Radiología

HLA, Biopsia duodenal

Test de intolerancia a

HC/ SCB

SeHCAT/prueba terapéutica

Estudio genético de celiaquíaPrueba terapéutica con colestiraminaPrueba terapéutica con dieta sin glutenGastroscopia con biopsias duodenalesColonoscopia total con biopsias seriadasEntero-RM

TRATAMIENTO Relación médico-paciente➢Formas leves:

➢Ejercicio físico➢Hábitos dietéticos

➢Formas moderadas/severas:➢Colestiramina➢Rifaximina➢Loperamida➢Espasmolíticos➢Dieta baja en FODMAP➢ADT➢Probióticos

DIARREA CRÓNICA FUNCIONAL

Johannesson,World J Gastroenterol 2015

AEG 2017

AEG 2017

MENSAJES PARA LLEVAR A CASA

La diarrea crónica constituye un problema sanitario, con repercusión sobre la calidad de vida de los pacientes y su impacto económico, que exige un manejo conjunto entre atención primaria y especializada.

Es fundamente realizar un adecuado enfoque inicial mediante la historia clínica y exploración.

Ante cualquier paciente con diarrea el primer paso será siempre determinar la presencia de datos sugestivo de organicidad.

MENSAJES PARA LLEVAR A CASA

La colonoscopia es una técnica fundamental en pacientes con datos de alarma. Sin embargo, se sitúa al final de algoritmo diagnóstico ante la sospecha de patología funcional.

El diagnóstico de los trastornos funcionales debe ser positivo, evitando estudios complementarios a priori innecesarios.

Muchas gracias