Post on 21-Jan-2015
Prof. Dr. César MJ Serra
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
EN LA MUJER
REFLEXIONES
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
EN LA MUJER
REFLEXIONES
Julio de 2006
Dos realidades clínicas que
deben ser modificadas…
Dos realidades clínicas que
deben ser modificadas…
Tasas de mortalidad/100.000 habitantes
en hombres y mujeres, 1995
Fundación Interamericana del Corazón. ECV y CV en las Américas, 2000.
350,65
79,22
74,15
58,71
22,41
14,05
0,25
307,7
48,39
70,23
33,38
22,25
14,1
0,6
Enf. Ap. Circ.
Cardiop. Isq.
ECV
IAM
DM
HTA
Cardiop. Reum.
Hombres
Mujeres
ECV: Mujer = Hombre ECV > Cáncer
Fuente: INDEC 2001.
Muertes por ECV, Ca, Enf Respitarorias y Septicemia en Mujeres según grupo etareo (Argentina, 2001)
<64 años
Miles
Enf CV 5,453
Neoplasia 14,888
Enf Respiratorias 1,792
Septicemia 0,765
65-84 años21,241
12,488
9,711
2,549
>85 años16,060
3,161
6,662
4,899
TOTALES42,774
30,511
18,165
8,213
¿Por qué la enfermedad
coronaria en la mujer es
una temática actual?
¿Por qué la enfermedad
coronaria en la mujer es
una temática actual?
La declinación constatada a partir de la década del ’60 se debe a la identificación de lo
que fueron denominados Factores de Riesgo.
La declinación constatada a partir de la década del ’60 se debe a la identificación de lo
que fueron denominados Factores de Riesgo.
La Obesidad
es una EpidemiaWHO 1997
La Obesidad
es una EpidemiaWHO 1997
“1° caso de enfermedad
crónica no transmisible”
“1° caso de enfermedad
crónica no transmisible”
República ArgentinaRepública Argentina
La obesidad afecta a 10 millones de argentinos.
De estos, 100.000 (10%) tiene un IMC >30. 70% de las afecciones cardiovasculares se
atribuye al exceso de peso.
La obesidad afecta a 10 millones de argentinos.
De estos, 100.000 (10%) tiene un IMC >30. 70% de las afecciones cardiovasculares se
atribuye al exceso de peso.
OBESO
POBRE
OBESO
RICO
=
Disposición de la Grasa CorporalDISTRIBUCION
La medición debe realizarse en posición de pie, al final de la
espiración y utilizando una cinta métrica inextensible.
Disposición de la Grasa CorporalDISTRIBUCION
La medición debe realizarse en posición de pie, al final de la
espiración y utilizando una cinta métrica inextensible.
Tipo GINOIDEPeriférica
Tipo ANDROIDECentral
(Subcutánea - Visceral)
Normal 20 - 30%Limite 31 - 33%Obesidad > 33%
COMPOSICION de la Grasa Corporal
(% de grasa corporal por bioimpedancia)
COMPOSICION de la Grasa Corporal
(% de grasa corporal por bioimpedancia)
Normal 12 - 20%Limite 21 - 25%Obesidad > 25%
OBESIDADOBESIDAD
HTAHTA
HiperinsulinemiaHiperinsulinemia
DBTDBT Trigliceridemia Trigliceridemia
LDL LDL
HDL HDL
Coagulación Coagulación
DISFUNCIÓN ENDOTELIALDISFUNCIÓN ENDOTELIAL
insulina (endógena o exógena) = entrada y utilización de la glucosa por los tejidos periféricos (hígado, músculo esquelético y tejido adiposo).
Un cierto grado de insulinorresistencia es fisiológica durante la pubertad, en el embarazo y con el envejecimiento.
insulina (endógena o exógena) = entrada y utilización de la glucosa por los tejidos periféricos (hígado, músculo esquelético y tejido adiposo).
Un cierto grado de insulinorresistencia es fisiológica durante la pubertad, en el embarazo y con el envejecimiento.
INSULINORRESISTENCIAINSULINORRESISTENCIA
FACTORES DE RIESGO EN LA MUJERFACTORES DE RIESGO EN LA MUJER
Premenopáusica:IAM no reconocidoACO + TabacoVasoespasmoDiabetes mellitusObesidad centralTrombofiliasHiperandrogenismoAnovulaciónAnfetaminasCocaínaAnomalía congénita
Premenopáusica:IAM no reconocidoACO + TabacoVasoespasmoDiabetes mellitusObesidad centralTrombofiliasHiperandrogenismoAnovulaciónAnfetaminasCocaínaAnomalía congénita
FACTORES DE RIESGO EN LA MUJERFACTORES DE RIESGO EN LA MUJER
PostmenopáusicaEdad avanzadaOoforectomíaDiabetes mellitusHTAObesidadSedentarismoEstrés emocionalTRH + TabacoComorbilidades: IR, Anemia, Hipotir, depresión, etc.
PostmenopáusicaEdad avanzadaOoforectomíaDiabetes mellitusHTAObesidadSedentarismoEstrés emocionalTRH + TabacoComorbilidades: IR, Anemia, Hipotir, depresión, etc.
Efecto vasoconstrictoral inhalar un cigarrilloEfecto vasoconstrictoral inhalar un cigarrillo
Antes
Después
ACOsACOs
INSULINA
DIABETES
MELLITUS
TIPO 2
DIABETES
MELLITUS
TIPO 2DIABETES MELLITUS
TIPO 1
DIABETES MELLITUS
TIPO 1
LA DIABETES ANULA EN LA MUJER LA PROTECCIÓN NATURAL QUE
TIENE DURANTE SU EDAD FÉRTIL
SEDENTARISMO
DEPRESIÓNDEPRESIÓN
MENOPAUSIAMENOPAUSIAEDAD FÉRTILEDAD FÉRTIL
Espectativa de vida en la mujer según pasan los años
Época/Año Menopausia Longevidad
Romana ? 23
1492 ? 30
1900 45 49
1985 49 75
2000 53 80
Los factores de riesgo en la mujer se
modifican durante la vida.
El período más crítico desde el punto
de vista cardiovascular coincide
precisamente con el climaterio o “edad
crítica” clásica del sexo femenino.
Los factores de riesgo en la mujer se
modifican durante la vida.
El período más crítico desde el punto
de vista cardiovascular coincide
precisamente con el climaterio o “edad
crítica” clásica del sexo femenino.
De esta manera se incrementan: la
presión arterial, el colesterol total, el
colesterol malo (LDL), el sedentarismo,
la diabetes mellitus y la obesidad.
Desciende el colesterol bueno (HDL).
El único hecho positivo es que la mayor
parte de las mujeres dejan de fumar.
De esta manera se incrementan: la
presión arterial, el colesterol total, el
colesterol malo (LDL), el sedentarismo,
la diabetes mellitus y la obesidad.
Desciende el colesterol bueno (HDL).
El único hecho positivo es que la mayor
parte de las mujeres dejan de fumar.
LA ATEROESCLEROSIS: Una enfermedad inflamatoriaLA ATEROESCLEROSIS: Una enfermedad inflamatoria
Monocit. macrof.
Linfocit Granul.Tej Conj +
CelsMatriz
extracel
Ateroesclerosis (+) (+) (-) FM lisasCol I/III/IV E-FN-Pg
Cirrosis (+) (+) (-)Fibroblastos
Sinov.Col I/III Col I/III FN-Pgl
A. Reumatoidea (+) (+) (±)Cels
Mesang.Col I/IV FN
Glomeruesclerosis (+) (+) (-) PML / FBICol III/IV
FN
Fibrosis Pulmonar (+) (+) (±)Col /
Fibronec proteoglic
Col/FN Pg
Pancreat Crónica (+) (+) (-)
Patogenia
Injuria
Lesion
Inflam.
Necrosis
Fibrosis
Ross R. NEJM, 1999
E S C E N A R I OE S C E N A R I O
Diapedesis y Fagocitosis
ESTRIA GRASA
SHEAR STRESS
FIBROATEROMAFIBROATEROMA
El Remodelado Extrínseco es (+) o
compensador
El Remodelado Intrínseco es (-)
obstruye la luz y da ISQUEMIA
El Remodelado Extrínseco es (+) o
compensador
El Remodelado Intrínseco es (-)
obstruye la luz y da ISQUEMIA
PLACA DESESTABILIZADAPLACA DESESTABILIZADA
PLACAS CULPABLES
DEL IAM
PLACAS CULPABLES
DEL IAM
68%
18%
14%
<50%
50-70%
>70%
Falk. Circ 1995
VULNERABILIDAD DE LA PLACAVULNERABILIDAD DE LA PLACA
PLACA
VULNERABLE
PLACA
ESTABLE
DESESTABILIZACION INFLAMATORIADESESTABILIZACION INFLAMATORIA
MARCADORES DE LA INFLAMACION(PCR cuantitativa)
MARCADORES DE LA INFLAMACION(PCR cuantitativa)
PCRPCR
ILIL
Adaptado de : Libby P, Ridker PM, Maseri A. Circulation 2002; 105: 1135
QUINTILORango
(mg/dL)Riesgo
estimado1 0.01-0.07 Bajo2 0.07-0.11 Medio3 0.12-0.19 Moderado4 0.20-0.38 Alto5 0.38-1.50 Muy Alto
EL TROMBO SOBRE LA PLACA
DESESTABILIZADA
EL TROMBO SOBRE LA PLACA
DESESTABILIZADA
Angina Inestable y algunos IAM No QAngina Inestable y algunos IAM No Q
IAM “Q”IAM “Q”
SANGRE EN RIESGO
TROMBOSIS MASIVATROMBOSIS MASIVA
LESIÓN ATEROESCLERÓTICA PRECOZ(IVUS EN DONANTES)
LESIÓN ATEROESCLERÓTICA PRECOZ(IVUS EN DONANTES)
17%
37%
60%
71%
85%
21%
66%
75%
85%91%
13-19 20-29 30-39 40-49 >50Edad (años)
Ate
roesc
lero
sis
pre
coz
(%)
0.5 mm espesor de la intima
0.3 mm espesor de la intima
17%
37%
60%
71%
85%
21%
66%
75%
85%91%
13-19 20-29 30-39 40-49 >50Edad (años)
Ate
roesc
lero
sis
pre
coz
(%)
0.5 mm espesor de la intima
0.3 mm espesor de la intimaTuzco et al.
Circulation, 2001
LESIÓN CORONARIA: FISIOPATOLOGÍALESIÓN CORONARIA: FISIOPATOLOGÍA
35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85 y más
Espasmo
Flujo lento
Irregular
Obstrucción
35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85 y más
Espasmo
Flujo lento
Irregular
Obstrucción
MU
JER
ES
VA
RO
NES
NUEVO “BLANCO”: EL CLIMATERIONUEVO “BLANCO”: EL CLIMATERIO
35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85 y más
Espasmo
Flujo lento
Irregular
Obstrucción
MU
JER
ES
N° DE VASOS COMPROMETIDOS Y SEVERIDAD DE LA LESIÓN SEGÚN GRUPOS ETÁREOS
(n: 300 CCG; 50% mujeres)
N° DE VASOS COMPROMETIDOS Y SEVERIDAD DE LA LESIÓN SEGÚN GRUPOS ETÁREOS
(n: 300 CCG; 50% mujeres)
Nº de vasos comprometidos (11 grupos etáreos de
los 35 a más de 85 años):Las lesiones de 3V y MV en el hombre se
observó mayoritariamente entre los 50 y 65 años y en la mujer entre los 70 y 85 años.
Nº de vasos comprometidos (11 grupos etáreos de
los 35 a más de 85 años):Las lesiones de 3V y MV en el hombre se
observó mayoritariamente entre los 50 y 65 años y en la mujer entre los 70 y 85 años.
N° DE VASOS COMPROMETIDOS Y SEVERIDAD DE LA LESIÓN SEGÚN GRUPOS ETÁREOS
(n: 300 CCG; 50% mujeres)
N° DE VASOS COMPROMETIDOS Y SEVERIDAD DE LA LESIÓN SEGÚN GRUPOS ETÁREOS
(n: 300 CCG; 50% mujeres)
Severidad de la obstrucción según el vaso:Tr CI: 5/7 en el H, entre 50 y 65 años. Sólo una paciente
entre 75 y 79 años.DA: H máxima prevalencia entre 50 y 65 años. M 11% antes
de los 65 años y 34% después.Cx: H 15% en >65 años; M única lesión severa precoz a los
50 años, 14% vs 5% en >65 años.CD: H 22% en >65%, 18% después. M 6% en <65% años y
18% después.
Severidad de la obstrucción según el vaso:Tr CI: 5/7 en el H, entre 50 y 65 años. Sólo una paciente
entre 75 y 79 años.DA: H máxima prevalencia entre 50 y 65 años. M 11% antes
de los 65 años y 34% después.Cx: H 15% en >65 años; M única lesión severa precoz a los
50 años, 14% vs 5% en >65 años.CD: H 22% en >65%, 18% después. M 6% en <65% años y
18% después.
FLUJO LENTO (TIMI II)FLUJO LENTO (TIMI II)
Vasorreactividad
coronaria y
progresión
a la
Aterosclerosis
Vasorreactividad
coronaria y
progresión
a la
Aterosclerosis
BASAL
NTG
ACETILCOLINA
A LOS 3.7 AÑOS
25/08/02
10:30 hs
26/08/02
09:30 hs
S.C.
Mujer
27/08/02
13:00 hs
S.C.
Mujer
03/09/03S.C.; Mujer
S.C., Deportista. El 25 de agosto del 2002 la despierta intenso dolor opresivo 10/10 de 1:30 hora de duración que calma con analgésicos comunes. A la tarde igual episodio de 45 minutos. Al día siguiente nuevo dolor de 30 minutos de duración por lo que es internada en el Hospital Regional. El día 29 de agosto se le da de alta y derivada a la institución. El día 2/9 ingresa comprobándose en la CG (dipiridamol) hipocinesia leve de pared inferior, CCG y Biopsia VD (Miocarditis Intersticial Inespecífica).
S.C., Deportista. El 25 de agosto del 2002 la despierta intenso dolor opresivo 10/10 de 1:30 hora de duración que calma con analgésicos comunes. A la tarde igual episodio de 45 minutos. Al día siguiente nuevo dolor de 30 minutos de duración por lo que es internada en el Hospital Regional. El día 29 de agosto se le da de alta y derivada a la institución. El día 2/9 ingresa comprobándose en la CG (dipiridamol) hipocinesia leve de pared inferior, CCG y Biopsia VD (Miocarditis Intersticial Inespecífica).
O.V., Mujer, 36 años, ama de casa (01/09/01).
20 días antes en reposo nocturno despierta con súbito dolor retroesternal opresivo, intenso, asociado a palpitaciones y disnea moderada. En los días siguientes, la disnea pasa de GºII a GºIV ocasionalmente asociada a dolor precordial de corta duración. Consulta a su Médico de cabecera que la deriva con el diagnóstico de Insuficiencia Cardíaca.
O.V., Mujer, 36 años, ama de casa (01/09/01).
20 días antes en reposo nocturno despierta con súbito dolor retroesternal opresivo, intenso, asociado a palpitaciones y disnea moderada. En los días siguientes, la disnea pasa de GºII a GºIV ocasionalmente asociada a dolor precordial de corta duración. Consulta a su Médico de cabecera que la deriva con el diagnóstico de Insuficiencia Cardíaca.
Examen físico: 48 kg, 1.57 mts, BMI: 19.5. TA: 120/70, FC: 135. Soplo sistólico: 3/6 en ápex y mesocardio. Galope de suma. Ingurgitación yugular: +++, con colapso inspiratorio, rales en ambas bases. Ligera hepatomegalia sin edemas.
Antecedentes: soplo cardíaco a los 6 años nunca evaluado, dos embarazos a término con parto normal. Usa ACO desde hace 5 años. No fumadora.
Examen físico: 48 kg, 1.57 mts, BMI: 19.5. TA: 120/70, FC: 135. Soplo sistólico: 3/6 en ápex y mesocardio. Galope de suma. Ingurgitación yugular: +++, con colapso inspiratorio, rales en ambas bases. Ligera hepatomegalia sin edemas.
Antecedentes: soplo cardíaco a los 6 años nunca evaluado, dos embarazos a término con parto normal. Usa ACO desde hace 5 años. No fumadora.
¿Qué tiene en mente?
1. IAM con falla de bomba 2. IAM con complicación mecánica 3. Ruptura de cuerda tendinosa (PVM) 4. Ruptura de aneurisma Seno de Valsalva 5. Peri-Miocarditis 6. Aneurisma disecante 7. Hipertensión pulmonar primaria 8. TEPA
¿Qué tiene en mente?
1. IAM con falla de bomba 2. IAM con complicación mecánica 3. Ruptura de cuerda tendinosa (PVM) 4. Ruptura de aneurisma Seno de Valsalva 5. Peri-Miocarditis 6. Aneurisma disecante 7. Hipertensión pulmonar primaria 8. TEPA
O.V. Mujer 36 años 01/09/01
ACO + Cigarrillo.Síndrome Anti-fosfolipídico.Anomalía congénita: fístula, nacimiento
anómalo, recorrido anómalo, ectasia.Arteritis.Ateroesclerosis.Progeria.Espasmo: cocaína, ergonovina.
ACO + Cigarrillo.Síndrome Anti-fosfolipídico.Anomalía congénita: fístula, nacimiento
anómalo, recorrido anómalo, ectasia.Arteritis.Ateroesclerosis.Progeria.Espasmo: cocaína, ergonovina.
IAM en Mujeres JóvenesIAM en Mujeres Jóvenes
La paciente es internada y compensada (DOPA, NTG, Fursemida, Heparina).El soplo se vuelve inaudible.Laboratorio: normal, incluyendo hormonas tiroideas.Ecocardiograma: trastorno segmentario de la motilidad parietal con función sistólica global disminuida. Cavidades normales.
Con el diagnóstico de IAM evolucionado vs Miocarditis se efectúa CCG.
La paciente es internada y compensada (DOPA, NTG, Fursemida, Heparina).El soplo se vuelve inaudible.Laboratorio: normal, incluyendo hormonas tiroideas.Ecocardiograma: trastorno segmentario de la motilidad parietal con función sistólica global disminuida. Cavidades normales.
Con el diagnóstico de IAM evolucionado vs Miocarditis se efectúa CCG.
17/09/01: intervención quirúrgica LIMA a DA PV a Cx Ligadura Tr CI
Sin complicaciones.Alta a los 7 días.
17/09/01: intervención quirúrgica LIMA a DA PV a Cx Ligadura Tr CI
Sin complicaciones.Alta a los 7 días.
O.V. Mujer 36 años 08/10/02
Mujer; 40 años al ingreso
Control 7 días
Reoclusión (6 semanas)
06/06/02
04:00 hs
06/06/02
06:00 hs
PostATC
C.M.
Mujer
57 años
06/06/02
16:00 hs
11/06/02
08:00 hs
Alta
C.M.
Mujer
57 años
13/10/99
04/07/01
Z.Y.
Mujer
66 años
13/05/03
12:40 hs
13/05/03
13:50 hs
Z.Y.
Mujer
70 años
Tako-tsuboTako-tsubo
Y.Z. Mujer 19/05/03
EN SÍNTESIS …EN SÍNTESIS …
La EC en la mujer es una verdad nosológica de nuestros tiempos y seguramente se incrementará en el futuro (longevidad, etc).
La EC en las premenopáusicas se da en circunstancias muy específicas.
La alta mortalidad en este subgrupo es por el subdiagnóstico de la EC en la mujer.
A partir de la menopausia la existencia de FR marcarán la historia natural de los fibroateromas intraparietales.
La EC en la mujer es una verdad nosológica de nuestros tiempos y seguramente se incrementará en el futuro (longevidad, etc).
La EC en las premenopáusicas se da en circunstancias muy específicas.
La alta mortalidad en este subgrupo es por el subdiagnóstico de la EC en la mujer.
A partir de la menopausia la existencia de FR marcarán la historia natural de los fibroateromas intraparietales.
EN SÍNTESIS …EN SÍNTESIS … La DM, tabaquismo y trombofilias pueden alterar
profundamente la fisiopatología, precipitando los accidentes coronarios agudos.
En las >65 años, la lesión obstructiva adquiere las características observadas en el hombre, aunque con menor agresividad.
El flujo lento y lesiones no significativas, particularmente en perimenopáusicas con angor, son interpretadas incorrectamente por los hemodinamistas y clínicos, minimizándose los riesgos y la prevención secundaria.
La DM, tabaquismo y trombofilias pueden alterar profundamente la fisiopatología, precipitando los accidentes coronarios agudos.
En las >65 años, la lesión obstructiva adquiere las características observadas en el hombre, aunque con menor agresividad.
El flujo lento y lesiones no significativas, particularmente en perimenopáusicas con angor, son interpretadas incorrectamente por los hemodinamistas y clínicos, minimizándose los riesgos y la prevención secundaria.
EN SÍNTESIS …EN SÍNTESIS …
La microcirculación juega en la mujer un rol muy importante en la fisiopatología de la isquemia miocárdica como lo son: el síndrome X coronario en las jóvenes y el síndrome de Tako-Tsubo en las seniles.
En ambas circunstancias el componente psicológico juega un importante rol.
La microcirculación juega en la mujer un rol muy importante en la fisiopatología de la isquemia miocárdica como lo son: el síndrome X coronario en las jóvenes y el síndrome de Tako-Tsubo en las seniles.
En ambas circunstancias el componente psicológico juega un importante rol.
NO HAY
CORAZONES
EN RIESGO
NO HAY
CORAZONES
EN RIESGO
HAY
INDIVIDUOS
EN RIESGO
(Fuster, Bs As 2001)
HAY
INDIVIDUOS
EN RIESGO
(Fuster, Bs As 2001)
MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS