Profesionales de la salud y vacunación contra influenza. Situación en México.Arturo Galindo FragaNoviembre 19, 2019

Agenda

• Vacunas en el trabajador de la salud• ¿por qué?

• Las clásicas. Influenza• Epidemiología• Efectividad• Indicaciones• Barreras y soluciones

• Lo “nuevo”

Vacunas en el trabajador de la salud

Propósitos de inmunización en el personal de salud

1. La protección de los pacientes

2. La protección de la famlia del personal de salud

3. La protección del personal de salud

Acta méd costarric Vol 61 (1), enero-marzo 2019

Los trabajadores de la salud se definen como "todas las personas que participan en acciones cuya intención principal es mejorar la salud”1

Los trabajadores de la salud no corren un mayor riesgo de sufrir un desenlace grave de la influenza, ya que generalmente son adultos sanos.

La OMS recomienda la vacuna para prevenir la influenza para trabajadores de Salud

Referencias: 1. ECDC. Priority risk groups for influenza vaccination http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/0808_GUI_Priority_Risk_Groups_for_Influenza_Vaccination.pdf. 2. Dolan GP, et al. Emerg Infect Dis 2012;18(8):1225. 3. Ahmed F, et al. Clin Infect Dis 2014; 58(1):50

La OMS recomienda la vacuna para prevenir la influenza (y otrasEPV) para trabajadores de Salud

• Los trabajadores de la salud se definen como "todas las personas que participan en acciones cuya intención principal es mejorar la salud”

• Los trabajadores de la salud no corren un mayor riesgo de sufrir un desenlace grave de la influenza (y otras EPV), ya que generalmente son adultos sanos. Sin embargo, la influenza (y otras EPV) pueden tener un impacto específico en esta población de diferentes maneras• Alto riesgo de exposición• Enfermedad en el personal y pérdida de tiempo del personal (función económica y de

servicios de salud)• Capaz de transmitir la influenza (o pertussis) a aquellos en alto riesgo de

complicaciones relacionadas con estas enfermedades

ECDC. Priority risk groups for influenza vaccination http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/0808_GUI_Priority_Risk_Groups_for_Influenza_Vaccination.pdf. Dolan GP, et al. Emerg Infect Dis 2012;18(8):1225.

Ahmed F, et al. Clin Infect Dis 2014; 58(1):50

Vacunas en el profesional de la salud

Vacunas en el profesional de la salud

• Las visitas a hospitales se incrementan durante la temporada de influenza

• Se han descrito brotes de influenza en UTI, UCIN, unidades de trasplantes, servicios de geriatría, servicios médicos y quirúrgicos, además de casas de cuidado

• Durante los brotes, hasta 50% de los pacientes se han afectado, y 18% de los profesionales de la salud

Riesgo de influenza nosocomial en pacientes de acuerdo a la fuente de exposición

Vanhems P, et. al. Arch Intern Med 2011;171:151-7.

Sin paciente con ESI ni TS con ESI(Referencia)

Sin paciente con ESI y > 1 TS con ESI

>1 paciente con ESI ysin TS con ESI

>1 paciente con ESI y >1 TS con ESI

Exposición a individuos “fuente” en el servicio

ESI: Enfermedad similar a influenzaTS: Trabajador de salud

Ries

go r

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Influ

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Nos

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g

Recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud para la vacunación para prevenir la influenza

• Personas en alto riesgo de complicaciones:• Embarazadas (Alta prioridad)• Niños de 6 meses a 5 años :

• Niños de 6–23 meses• Niños de 2 a 5 años

• Personas mayores (≥65 años de edad)• Población con alguna condición clínica

(Diabetes, asma, enfermedad crónica del pulmón o corazón, VIH / SIDA)• Viajeros internacional de los grupos mencionados

• Personas con alto riesgo de exposición y/o capaces de transmitir influenza a aquellos en alto riesgo de complicaciones relacionadas con la influenza:

• Profesionales de la salud

Recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud

WHO. Weekly epidemiological record No. 47, 2012, 87(47):461 (http://www.who.int/wer/2012/wer8747.pdf.)

Estamos en riesgo… SARS en 2003

• Carlo Urbani • Contacto con paciente en Hanoi a fines de febrero

• Desarrolló síntomas en Marzo 11

• "Si no puedo trabajar en tales situaciones, ¿para qué estoy aquí? ¿para contestar correos electrónicos e ir a cócteles?”

• Falleció 29 de marzo

Eurosurveillance, Volume 20, Issue 25, 25 June 2015

Tasa de ataque primaria* de influenza en población no vacunada

*Tasa de ataque primaria: % de individuos afectados por la enfermedad

02468

101214161820

Niños. BMC infectDis 2014

Adultos. BMC infectDis 2014

Trabajadores de lasalud. NEJM 2009

Tasa

de

ataq

ue %

Tasa de ataque por influenza A en población no vacunada

Tasa de ataque por influenza A enpoblación no vacunada

La vacuna de influenza disminuye ausencias laborales

Pereira et al Clin Med 2017 Vol 17, No 6: 484–9

Epidemiología influenza

Tipos circulantes de influenza – 2009 a 2019 - México

Tipos circulantes de influenza – 2009 a 2019 - EUA

• Se había presentado alternancia en cepas de influenza A, entre H1 y H3

• Sin embargo no siempre es así:• México 2015-2016 – H1• México 2016-2017 – H1• México 2017-2018 – H3

• EUA 2015-2016 – H1• EUA 2016-2017 – H3• EUA 2017-2018 – H3

EUA

México

Comparación entre mortalidad y tipo viral

1.4%4.7%

2.0%

12.2%

3.0%

7.3%8.6%

2010 -2011

2011 -2012

2012 -2013

2013 -2014

2014 -2015

2015 -2016

2016 -2017

Porcentaje de letalidadTemporadas 2010-2016

Revista Médica MD 2018;10(1):3-4.DGE Reporte Semanal Influenza

2018-2019 A H1N1pdm2009 11.2

Composición de la vacuna 2019-2020

Trivalente:

A/Brisbane/02/2018 (H1N1)pdm09 (actualizado)

A/Kansas/14/2017 (H3N2) (actualizado)

B/Colorado/06/2017 (linaje Victoria)

Cuadrivalente:

B/Phuket/3073/2013 (linaje Yamagata)

https://www.cdc.gov/flu/season/flu-season-2019-2020.htm

Efectividad

Efecto en adultos mayores en casas de cuidado

JID 1997;175 (January)

Vacunas en el profesional de la salud

JID 1997;175 (January)

Conclusiones

• La vacunación de los trabajadores de la salud contra la influenza se asoció con tasas reducidas de mortalidad y enfermedad similar a influenza en pacientes geriátricos en centros de de cuidados médicos a largo plazo

Umbral de inmunidad de rebaño (aproximación) para eliminar la infección

Infección R0 Umbral de inmunidad de rebañoDifteria 6-7 85%Sarampión 12-18 83-94%Paperas 4-7 75-86%Pertussis 12-17 92-94%Polio 5-7 80-86%Rubeola 6-7 83-85%Viruela 5-7 80-85%Influenza pandémica 1.6 ? ≈ 40%

Por lo tanto, alta tasa de reproducción requerirá altas tasas de vacunación (coberturas).

P.G. Smith / Procedia in Vaccinology 2 (2010) 134-139

Hepatitis B

Hepatitis B

Hepatitis B

Hepatitis B

Hepatitis B

Bordetellapertussis

Grupos etarios

40´s: preescolares y escolares. Actualmente:

Adolescentes y adultos.

Hewlett E, Edwards K. Pertussis—not just for kids. N Engl J Med. 2005;352:1215-22.

Resultados Variable n= 93Media de edad 35 añosEnfermería 79.85%Médico 14.15%

Antecedente vacunal vs. B. pertussis 18%

Bol Med Hosp Infant Mex. 2019;76

UCINUTIPUrgencias

Población con títulos detectables de IgG (anti-TP).

Bol Med Hosp Infant Mex. 2019;76

Conclusión

El hecho de encontrar personal de salud con serología compatible con infección es de suma importancia, porque se ha encontrado que en brotes B. pertussis en niños, en muchas ocasiones, el caso índice es un adulto del personal de salud.

Es necesario implementar estrategias para la prevención de tosferina en personal de salud, a través de la aplicación de refuerzos como lo hacen en Alemania y EE.UU. Para evitar brotes hospitalarios que pueden causar morbimortalidad sustancial, especialmente en los lactantes menores.

Bol Med Hosp Infant Mex. 2019;76

Neisseria meningitidis

Impacto de la vacunación contra N. meningitidis

Modificado del : Steffen R J of Travel Medicine 2010.; 17 (S1) 9-17

IMPA

CTO

INCIDENCIA

ALTO

CFR > 10% o secuelas

frecuentes

INTERMEDIO

CFR < 10% y/o secuelas

BAJO

CFR < 2%

VACUNACIÓN

ESENCIAL

Influenza

Hepatitis AHepatitis BRabia

Fiebre tifoidea

SarampiónCólera

EnfermedadMeningocócica

Fiebre amarillaPoliomielitis

Encefalitis japonesa

Tétanos

Difteria

BAJO

0.1-0.9%

INTERMEDIO

CFR 1-99%

MUY BAJO

< 0.1%

ALTO

100%

RIESGO DE

EXPOSICIÓN

| 3

Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Anuarios de morbilidad, DGE, SSa

Barreras y soluciones

Percepción de vacunas alrededor del mundo

• En una encuesta, se examinaron las percepciones de laimportancia de la vacuna (de todas las vacunas), seguridad,efectividad y compatibilidad religiosa en 65,819 sujetos en 67países:1

• El sentimiento global en total es positivo, pero con amplia variabilidad• El sentimiento más bajo se registró en los países europeos, con 7 de los 10 países menosconvencidos

• El promedio global de creencia de que las vacunas NO son seguras es del 13% de los encuestados• Los países con altos niveles de escolaridad y buen acceso a los servicios de salud se asociaron conmenores tasas de sentimientos positivos

• Hay una relación inversa entre el sentimiento hacia la vacuna y el estado socio-económico

Larson HJ, et al. EBioMedicine 2016; 12:295

Percepción de vacunas alrededor del mundo

Larson HJ, et al. EBioMedicine 2016; 12:295

¿Por qué no se vacunan los trabajadores de la salud?

Knowler P et al.Infection, Disease & Health. (2018), https://doi.org/10.1016/j.idh.2018.03.003

¿Por qué si se vacunan los trabajadores de la salud?

Knowler P et al.Infection, Disease & Health. (2018), https://doi.org/10.1016/j.idh.2018.03.003

Cobertura vacunación en Estudiantes de Medicina

Factores asociados a no recibir vacuna. INCMNSZ 2017-2018.• Factores asociados hallados hasta este momento:• El estar de acuerdo con la idea de que la vacunación del trabajador protege al

paciente está asociado positivamente con la vacunación contra influenza (96.7% del grupo que se vacunó vs 80.6% del grupo que no se vacunó).

• El pensar que la vacuna contra influenza es más riesgoso que benéfico se asocia con no vacunarse (25.8% del grupo que no se vacunó vs 3.2% del grupo que se vacunó).

• Los horarios de trabajo dificultan la vacunación vs influenza con mayor frecuencia en el grupo que no se vacunó (22.6% vs 6.5%).

Factores asociados a no recibir vacuna. INCMNSZ 2017-2018.• Factores asociados hallados hasta este momento:

• El tiempo de espera en fila desmotiva a quienes no se vacunaron (29% vs 11.5%).

• El no haberse enterado que existía campaña de vacunación en el instituto se asoció con no vacunarse (36.7% del grupo que no se vacunó no se enteró que había campaña vs 12.7% de los que sí se vacunaron).

• El haberse vacunado vs influenza en años anteriores se asocia con mejor apego los siguientes años (todos los encuestados del grupo que se vacunó tenían sus vacunas los 5 años previos, en tanto que 26.7% de encuestados del grupo que no se vacunó jamás se ha vacunado vs influenza).

• El 26% de encuestados que no se vacunaron temen efectos adversos de la vacuna, siendo el motivo más frecuente para no vacunarse

Medidas más… intensas.

• 2018 – Sistema de Salud del Reino Unido (NHS)

• "En los departamentos de hospitales donde los pacientes tienen una inmunidad más baja y están en mayor riesgo de influenza, puede ser apropiado para los trabajadores de la salud que eligen no ser vacunados ser redistribuidos a otras áreas."

BMJ 2018;362:k3872 doi: 10.1136/bmj.k3872 (Published 12 September 2018)

Vacunación obligatoriaClínicas de pacientes ambulatorios- 3 centros universitarios (obligatoria)

- 4 centros de veteranos (voluntaria=

Frederick J et al, Infect Control Hosp Epidemiol 2018;1–10

Vacuna de influenza en el PS e influenza nosocomial

MD Anderson Cancer Center, Universidad de Texas:

- 656 camas

- > 19,000 empleados

2006: Análisis detallado de las tasas de

vacunación en los empleados:

- Tasa de vacunación del PS: 41%- Tasa de vacunación del PS en áreas de

inmunosuprimidos: 47%- Tasa general: 56%

2006: Puntos de vacunación

2007: Estrategias dirigidas a PS que labora en áreas de alto

riesgo

2009: Vacuna obligatoria

Forma de dispensa de la

vacuna

2011: Mandato de ley

Implementación de vacunación

en PS

Frenzel E, et.al Am J Infect Control 2016; 44: 1016-21..

La recomendación médica es un impulsor clave en la vacunación para prevenir la influenza

“De los factores que pueden asociarse con el estado de vacunación para prevenir la influenza, incluyendo la raza y el género, el más importante fue una recomendación

para vacunarse proveniente de un personal de salud”

– MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1988; 37(43):657

CDC. Adult immunization: knowledge, attitudes, and practices 1988. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1988; 37(43):657

Actitud del paciente Recomendación del médico Porcentaje vacunado

Positiva Sí 87

Negativa Sí 70

Positiva No 8

Negativa No 7

Recomendaciones en México

• NOM-036-SSA2-2012:- Influenza- Hepatitis B- MMR, DPaT, varicela. SIN RECOMENDACIÓN EXPLÍCITA

• Guías de práctica clínica (CENETEC, México):- Hepatitis B (3 dosis). Sin recomendación la medición de anticuerpos- Influenza- MMR (2 dosis para todo el PS nacido después de 1957)- TtdP. Todo el PS- Varicela. Todo el personal susceptible (72-120 h PEP)

Vacunación en personal de salud

• Temporada 2018-2019• 86%

• Temporada 2019-2020• 78% (aun en curso)

Apego a vacunación contra influenza

GRUPO 2014_2015 2015_2016 2016_2017 2017_FEB2018 2018_2019AFANADOR 51.94 45.77 45.74 34.08 57.62MEDICOS 57.11 56.16 54.21 57.01 80.32ENFERMERAS 67.61 58.62 54.50 50.95 74.49ADMINISTRATIVOS 47.93 42.77 44.38 40.53 59.45PARAMEDICOS 38.55 47.67 43.33 46.67 53.33QUMICOS 55.56 49.25 46.04 45.45 66.17INVESTIGADORES 41.28 40.00 41.28 46.20 55.49OTROS 53.02 52.52 42.74 45.57 68.39TOTAL 54.50 50.56 47.70 46.28 67.00

Vacunación contra hepatitis B en personal de salud. INCMNSZ 2018

GRUPO EMPLEADOS* ESQUEMAHB %AFANADOR 267 116 43.45MEDICOS 428 127 29.67ENFERMERAS_AUXENF 632 402 63.61QUMICOS_LABORATORISTAS 198 92 46.46TOTAL 1525 737 48.33

*Personal de base, datos proporcionados por la Subdirección de Recursos Humano 09/2017

Vacunación

Conclusiones:

La transmisión nosocomial de enfermedades prevenibles por vacunación puede evitarse gracias a la inmunización.

La cobertura ideal es dinámica para cada enfermedad, dependiendo de la tasa reproductiva efectiva, que a su vez varía con el nivel de inmunidad de grupo en la población (de vacunación e infección) y la densidad de los contactos.

Conclusiones:

Mejorar la cobertura de las vacunas entre los profesionales de la salud es un desafío, que beneficia a los pacientes que podrían estar en contacto con personal de salud que los pueda contagiar, así como también a los profesionales de la salud que brindan atención a pacientes contagiosos.

Para alcanzar buenas tasas de inmunización, debemos reconocer que las vacunas tienen beneficios y riesgos, sobre los cuales pueden ocurrir malentendidos o información errónea entre las comunidades de atención médica, como en el resto de la población. La educación y el liderazgo académico juegan un papel importante, pero otras intervenciones pueden ser útiles y deben continuar siendo probadas e implementadas.