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Protocolo de Registros de Procedimientos de Hemodiálisis en HRLBO
Departamento de Calidad e IAAS Hospital Regional Libertador Bernardo O´Higgins
PROTOCOLO DE REGISTROS DE PROCEDIMIENTOS DE HEMODIALISIS EN HRLBO
Proceso Reacreditación
HRLBO
PROTOCOLO DE REGISTROS
DE PROCEDIMIENTOS DE HEMODIALISIS EN HRLBO
Código: SGC-PR- APD 1.2.3
Fecha: 31 julio 2018
Versión: 3
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Protocolo de Registros de Procedimientos de Hemodiálisis en HRLBO Departamento de Calidad e IAAS Hospital Regional Libertador Bernardo O´Higgins
1. OBJETIVO
Estandarizar el Sistema de Registros de la prestación de Hemodiálisis en el HRLBO.
2. ALCANCE
Aplica a Médicos, Enfermeras y TENS que realizan los Registros del Procedimiento de
Hemodiálisis.
3. DEFINICIONES
HRLBO: Hospital Regional libertador Bernardo O´Higgins.
TENS: Técnico de Enfermería de Nivel Superior.
VR: Volumen Residual (corresponde a la capacidad del filtro post reutilización).
QB: Flujo de sangre indicado para el Procedimiento.
QD: Flujo del dializado indicado para el Procedimiento.
QT: Tiempo de diálisis indicado para el Procedimiento. ↑ Peso: Ganancia peso en relación al peso post diálisis anterior.
↓ Peso: Pérdida de peso durante el procedimiento.
UF: Ultrafiltración programada para el procedimiento.
PV: Presión venosa observada en el monitor.
PTM: Presión transmembrana observada en el monitor.
CUF: Coeficiente de Ultrafiltración Programada para el procedimiento.
LA: Línea Arterial componente del sistema extracorpóreo.
LV: Línea Venosa componente del sistema extracorpóreo.
Líneas: Línea Arterial y Línea Venosa componente del sistema extracorpóreo.
Kt/v: Indicador de calidad del procedimiento, basado en la cinética de la Urea.
ACCESO VASCULAR: Se refiere al acceso que se utilizará para el procedimiento, puede
ser: Fístula Arteriovenosa (FAV), Catéter Doble Lumen (CDL) o Prótesis Vascular (Gorotex).
HD: Hemodiálisis.
ERC: Enfermedad Renal Crónica.
ERA: Enfermedad Renal Aguda.
USOS: N° de Reuso del SEC.
SEC: Sistema Extracorpóreo.
F-L-S-T: Filtro, líneas, sistema, trócar.
CDL: Catéter doble lumen.
FAV: Fístula Arteriovenosa. PROTESIS VASCULAR: Injerto protésico que reemplaza algún componente del aparato
circulatorio.
4. RESPONSABLES
JEFE DE SERVICIO: Conocer y difundir protocolo.
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MEDICO NEFROLOGO: Conocer protocolo, registro de indicación de diálisis del paciente con
ERCT, con su respectiva confirmación diagnóstica en ficha clínica, registro de documento de
consentimiento informado de acuerdo a protocolo institucional.
MEDICO DE TURNO UNIDAD HEMODIALISIS: Evaluación diaria de pacientes crónicos con
alguna patología aguda, evaluación mensual de pacientes crónicos dejando indicaciones de
hemodiálisis mensual en conjunto con médico nefrólogo jefe de Unidad. Registro de Indicaciones
médicas, registro solicitud de exámenes, evaluación de resultados de exámenes para indicación
de hemodiálisis y evaluaciones de pacientes crónicos, agudos o crónicos reagudizados.
ENFERMERA SUPERVISORA: Conocer, difundir y supervisar cumplimiento de este protocolo.
Registro digital de vigilancia epidemiológica de infecciones asociadas a CDL, FAV o prótesis
vascular de pacientes ambulatorios que se dializan en esta unidad. Llevar registro de pacientes en
lista de trasplante y del monitoreo de la calidad de agua, análisis químicos y bacteriológicos con
resultados de muestras e intervenciones de mejoras.
ENFERMERAS CLINICAS: Conocer protocolo y registro de procedimientos de hemodiálisis.
TENS: Conocer protocolo y registro de enfermería. Llenar todos los atributos solicitados que
corresponden a su función.
5. DESARROLLO
Todos los registros de los pacientes que ingresan a Hemodiálisis deben quedar consignados en
ficha clínica, ya sea, en registro de evolución médica en pacientes hospitalizados, o en Registro
de Enfermería de HD en ambulatorios, el cual contendrá todos los procedimientos realizados en
el mes.
Los registros de enfermería y médicos quedarán a resguardo en la Unidad hasta el egreso del
paciente (Archivo Satélite HD).
Cuando un servicio solicita cupo Agudo o cupo UPC, enfermera supervisora o quien la subrogue
asignará cupo para el procedimiento, posteriormente TENS de agudo o UPC registrará ingreso en
cuaderno correspondiente.
Materiales:
Carpeta con acoclip color Rojo para pacientes que asisten los días lunes, miércoles y
viernes.
Carpeta con acoclip color Azul para asistencia de días martes, jueves y sábados.
Carpeta con acoclip de color Amarillo para usuarios portadores de Insuficiencia Renal
Aguda o Crónica Reagudizada en cupo Agudo o cupo UPC.
Procedimiento:
Al ingreso de pacientes crónicos, Enfermero de turno entregará información al paciente en
relación a: cuidados de acceso vascular en domicilio, alimentación en domicilio, turno con días y
hora en que se realizará procedimiento, ingreso a estudio pre Transplante Renal y exámenes
mensuales, entre otros.
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Médico Turno o Nefrólogo:
1. Realizará ingreso de paciente nuevo.
2. Evaluará pacientes descompensados al ingreso o durante el procedimiento.
3. Registrará todas las atenciones en ficha clínica.
4. Realizará epicrisis de pacientes de alta.
5. Realizará evaluación mensual de pacientes, revisa resultado de exámenes y emite receta.
6. Medico de turno modificará tratamiento y ajustes de la indicación de HD, respaldado por
nefrólogo.
7. Realizará interconsulta y coordina derivación de pacientes al Servicio de Urgencia,
registrando en ficha clínica.
Enfermero:
1. Registrará cada atención de hemodiálisis en hoja individual, de acuerdo a indicaciones
médicas y verifica porcentaje de volumen residual registrándolo en hoja de próxima HD.
2. Consignará en ficha clínica o registro de hemodiálisis, inasistencia de paciente o suspensión
de procedimiento.
3. Registrará mensualmente resultados de exámenes en “Hoja de Registro de Exámenes”.
4. Notificará eventos adversos ocurridos a pacientes al Departamento de Calidad e IAAS, previo
registro en ficha clínica y libro novedades de enfermería.
5. Registrará en “Cuaderno de vacunas” a todos los pacientes vacunados contra Hepatitis B.
6. Supervisará diariamente la calidad química y funcionamiento de planta de agua de acuerdo al
protocolo.
TENS:
1. Registrará identificación completa de paciente: nombre, dos apellidos y RUN en carpeta.
2. Ordenará carpetas con todos los registros necesarios para la atención en la siguiente
secuencia:
Hoja de Registro de Procedimientos de Hemodiálisis (1 por cada procedimiento). Anexo
Nº 1.
Hoja de Insumos de Hemodiálisis (1 Mensual). Anexo Nº 2.
Hoja de Registro de Seguimiento de CDL (1 Mensual), si corresponde. Anexo Nº 3.
Hoja de Resumen Mensual de Procedimiento de Hemodiálisis (1 Mensual). Anexo Nº 4.
Hoja Exámenes (1 Anual). Anexo Nº 5.
Hoja Evaluación Mensual de Reacciones Adversas y Calidad de Diálisis (1 Anual). Anexo
Nº 6.
Hoja Monitorización de Accesos (1 desde ingreso de paciente). Anexo Nº 7.
Hoja Ingreso de Enfermería (1 desde ingreso de paciente). Anexo Nº 8.
3. Controlar y registrar Peso, Presión Arterial, Frecuencia cardiaca, Temperatura y Saturación de
oxigeno (cuando lo amerite), pre y post procedimiento y según necesidad.
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4. Diariamente deberá:
Adjuntar registro diario de procedimiento de hemodiálisis para próxima diálisis.
Registrar en “Carpeta de Sala de Recuperado” número de re-uso y volumen residual de
cada SEC.
Realizar y registrar en planilla de funcionamiento de planta de agua, calidad química y
funcionamiento de ésta de acuerdo al protocolo.
5. Mensualmente deberá:
Adjuntar en cada ficha una nueva Hoja de Insumos para el mes siguiente.
Al finalizar la última diálisis del mes retirará de las carpetas Hojas de registro diario de
procedimiento de HD, registrando en ultima hoja Nº de procedimientos realizados en el
mes y Nº de reacciones adversas presentadas, y hoja de Insumos las cuales entregará
a Enfermera Supervisora para su revisión, previo a ser adjuntadas a ficha clínica.
6. Al finalizar la última diálisis del año, retirará de carpeta: registro diario de procedimiento de
HD, hoja mensual de insumos, resumen mensual de HD y las anexará a ficha clínica.
7. Al egresar paciente de la Unidad retirará todos los registros existentes debidamente
corcheteados y anotando en primera página fecha y causal de egreso dejándolos en carpeta
de egreso, para luego ser archivadas a ficha clínica.
6. REGISTROS
Identificación Almacenamiento Protección Recuperación Retención Disposición
Ficha Clinica Unidad de Hemodiálisis
Archivo Satelite Hemodialisis Unidad de Archivo HRLBO
Por RUN
Mientras paciente este activo en HD. Al alta de HD en Unidad de Archivo de HRLBO
Paciente inactivo se envia FC a Unidad de Archivo Central Despues de 15 años sin movimiento se elimina
7. INDICADORES
No aplica.
8. REFERENCIAS
Super Intendencia de Salud. (2009). Manual Acreditación Atención Cerrada. Chile. MINSAL. (2017). Reglamento sobre las prestaciones de Diálisis y los establecimientos que la otorgan.
Chile.
9. REVISION Y CONTROL DE CAMBIOS
Fecha Tipo Aprobación 12 marzo 2012 Se libera para su uso. Director HRR
11 marzo 2014 Se ajusta a formato Institucional. Director HRR
31 julio 2018 Se modifica objetivo. Se agregan definiciones. Se actualiza responsables y Desarrollo. Se agregan anexos.
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10. ANEXOS
ANEXO Nº 1: Registro de Hemodiálisis
Hoja Nº 1
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Hoja Nº 2 (reverso)
EVALUACION ACCESO VASCULAR
FAV:
SIN PROBLEMA PUNCION REPETIDA
HEMATOMA FALLO ACCESO VASCULAR
SIGNOS DE INFECCION EDEMA
DIFICULTAD PUNCION OTROS
CDL:
MANIFESTACIONES CLINICAS PRE-DIALISIS
SIN PROBLEMA CDL DESPLAZADADO
SITIO DE INSERCION ENROJECIDO RAMA ARTERIAL OBSTRUIDA
SITIO DE INSERCION CON SECRESION PURULENTA
RAMA VENOSA OBSTRUIDA
CDL SIN PUNTOS DE FIJACION CONECCION INVERTIDO POR FALTA DE FLUJO
FLUJO SANGUINEO INSUFICIENTE APOSITOS HUMEDOS
ANOREXIA DOLOR TORAXICO
CALAMBRES HIPOTERMIAS
DIARREA DOLOR FISTULA
VOMITOS CEFALEA
FALTA DE FUERZA DISNEA
HEMORRAGIA ORTOPNEA
MAREOS FIEBRE
PALPITACIONES PARESTESIA
HIPOTENSION ORTOSTATICA OTROS
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Instructivo de llenado Registro de Procedimiento Hemodiálisis
Hoja Nº 1
Recuadro Pre Diálisis (Datos de Ingreso) Recuadro Post Diálisis (Datos Egreso)
Peso Peso de ingreso
PA Presión Arterial
FC Frecuencia cardiaca por min
Tº Temperatura en grados
Sat Porcentaje Saturación
↑ Peso diferencia de peso interdialisis
Dif. PS Diferencia peso ingreso a peso seco
Reacción Intradiálisis
Rx. Desinfectante Reacción anafiláctica con calor, sofocación, rubor, dolor en sitio de acceso vascular
Suspensión Diálisis Interrupción del procedimiento no cumpliendo el tiempo programado
Coag. de F/L/T/S Presencia de coágulos en Filtro/ Líneas/Trócar / Sistemas (líneas y Filtros)
Ruptura F/L/S/T: Pérdida de continuidad de Filtro/Líneas/Sistema o Trocar con extravasación sanguínea
Corte de luz - agua Interrupción de energía eléctrica o de abastecimiento de agua que impide continuar con procedimiento
Flujo FAV insuficiente
Flujo de sangre inferior al indicado
Pirógenos Compromiso del estado general acompañado con calofríos y fiebre, posterior a los 30 minutos de conexión a procedimiento, en un usuario que ha ingresado a la unidad en óptimas condiciones
Nº de Dial. Nº correlativo del procedimiento N° de Aguja Nº aguja utilizada
Servicio/cama Hospitalización del usuario cuando corresponda.
Sodio Prescrito Sodio Programado en máquina
Citación Día y hora de próxima hemodiálisis en hospitalizados
Bicarbonato Concentración de Bicarbonato
Acc. Vasc. Tipo de acceso K+ Potasio indicado para el baño de diálisis
Días CDL Día correlativo Calcio Calcio indicado en el líquido de Diálisis
Filtro Area del filtro Anticoagulante Nombre anticoagulante
Líneas Marca de líneas I Dosis inicial anticoagulante
Uso Número de reutilizaciones M Dosis mantención anticoagulante
VR. Volumen residual post reutilización R Dosis recirculación anticoagulante
Test Residual Presencia de químico residual Positivo (+) o negativo (-)
Peso seco Peso ideal
Responsable Nombre y Apellido de TENS responsable
Pérd. Prog. Disminución de peso esperada
QB Flujo sangre en monitor UFA Ultrafiltración aislada
QD Flujo Dializado Perfiles Nº de perfil de sodio y/o de ultrafiltración
QT Tiempo de diálisis Kt/v online Registrará resultado
Peso Peso de egreso
PA Presión Arterial
FC Frecuencia cardiaca por min
Tº Temperatura en grados
↓ Peso baja de peso
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Hora Inicio Se registrará hora de iniciación del procedimiento (UF Encendida en Monitor)
Hora Término Se registrará hora de finalización del procedimiento
Hora Se registrará hora de inicio del tratamiento y horarios programados para evaluar el procedimiento, los cuales quedarán encerrados en un círculo rojo. Para usuarios crónicos estables se realizará control cada 60 minutos, pudiendo modificar la programación de acuerdo a la evolución del usuario a 30 ó 15 minutos. Los usuarios Agudos o descompensados se
controlarán cada 15 minutos
Anticoag. Se registrará dosis de anticoagulante inicial y mantención
PA Se registrará control de presión arterial post conexión y de acuerdo a horario programado y condición de paciente
FC Se registrará frecuencia cardiaca al usuario post inicio de procedimiento y de acuerdo a horario programado y condición de paciente
QB Se registrará el flujo sanguíneo con el que se está realizando el procedimiento, que pudiera diferir con el indicado por disfunción del acceso vascular o condición del usuario y según nueva indicación médica
COND. Se registrará valor de la columna de conductividad del monitor de hemodiálisis, el que no debe ser inferior a 13.5 μS/cm ni superior a 14.5 μS/cm
PV Se registrará la presión venosa observada en el monitor
PTM Se registrará presión transmembrana
LIQ. EL
Se registrará pérdida de líquido eliminado al momento de la evaluación
CUF Se registrará coeficiente de Ultrafiltración de acuerdo a la pérdida programada
INGR Se registrará todos los aportes de líquido de sueros, medicamentos o alimentos durante el procedimiento
EGRE Se registra pérdidas no programadas que puede presentar durante el procedimiento, vómitos, diuresis, deposiciones, extravasación por ruptura de sistema o desplazamiento de agujas u obstrucción de CDL o coagulación de sistema.
Observaciones Se registrará las intervenciones y resultados, o condiciones del usuario, durante el procedimiento
Exámenes Se registrará los exámenes extraordinarios o por calendarización que se realizan
Tratamiento Se registrará tratamiento administrado según indicación médica
Cond. Usuario Se registrará apreciación de la condición del paciente al ingreso
Indicaciones Médicas
Médico dejará registrado indicación específica entregada durante el procedimiento
Hoja Nº 2 (reverso)
Se marcará con una X las condiciones del acceso vascular Pre-diálisis frente a las variables
dispuestas en este rubro, dependiendo si tiene FAV o CDL.
Se marcará con una X las Manifestaciones Clínicas Pre-diálisis que indique paciente frente a
las variables dispuestas en este rubro.
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ANEXO Nº 2: Registro de Insumos de Hemodiálisis
* Se registrará números de insumos ocupados para el procedimiento, cuando el rubro indique
un insumo que no se ocupó durante la atención, se registrará (-) en el cuadro.
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ANEXO N° 3: Registro de Seguimiento de CDL
* Registrar lo que corresponda
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ANEXO N° 4: Registro Resumen Mensual Hemodiálisis
* Registrar lo que corresponda
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ANEXO Nº 5: Registro de Exámenes
*Exámenes, se registrará el resultado del examen del mes, en rubro que corresponda.
*Exámenes virales: se registrará resultado de exámen solicitado de acuerdo al mes (Reactivo/No
Reactivo) (Negativo/Positivo) según corresponda.
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ANEXO Nº 6: Registro de Evaluación Mensual de Reacciones Adversas y Eventos Adversos
*Se registrará en cada rubro números de reacciones en el mes, si no presenta tipo
reacción, registrar (-), en el caso del rubro “Sin Reacción” registrar cantidad de
procedimientos de diálisis en que no hubo ninguna reacción.
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Registro de Evaluación Mensual de Eventos Adversos
EVENTOS ADVERSOS
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
Suspensión Diálisis
Coag. F – L – S – T
Ruptura F– L – S - T
Desplazamiento de
Trocar
Pirógenos
Embolia Aérea
Corte de Luz – Agua
Hemólisis por
Reacción adversa a
Desinfectante
SEC erróneo
Caída de paciente
Muerte durante el
procedimiento
*Se registrará en cada rubro números de eventos en el mes, si no presenta tipo de
evento, registrar (-).
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ANEXO Nº 7: Registro de Vigilancia de Accesos Vasculares
*Registrar según corresponda
CDL
FAV/PRÓTESIS VASCULAR
N° Cantidad de accesos CDL instalados N° Cantidad de accesos CDL instalados
Observaciones Registrar motivo de retiro 1° Punción Fecha de Primera punción
Numero Número correlativo de acceso venoso Observaciones Registrar cualquier anomalía que requiere
intervención: Infección, trombosis.
PA Presión de retorno de sangre de punción Arterial PV Presión Venosa
% Recirculación
(R)
R = (BUN A2 - BUN A1) / (BUN A2 - BUN V) × 100
BUN A2: BUN post filtro. BUN A1: BUN Rama Arterial. BUN V: BUN Venoso (periférico)
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ANEXO Nº 8: Registro de Ingreso de Enfermería
Hoja Nº 1
* Se registrará la fecha de realización o de instalación del acceso vascular del usuario.
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