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Prueba de esfuerzoJOSE EMMANUEL SANCHEZ TORRESCARDIOLOGIAGRUPO 373FACULTAD DE MECINA Y PSICOLOGÍA
Es un procedimiento de ejercicio progresivo controlado en duración e intensidad que permite determinar el consumo de O2, la capacidad física de trabajo y descartar alteraciones en la presión arterial, ritmo cardiaco e isquemia la miocardio.
• CONSISTE EN SOMETER AL PACIENTE A UN EJERCICIO FÍSICO PROGRESIVO, CONTROLADO, CUANTIFICABLE Y POR ELLO REPRODUCIBLE PARA ESTUDIAR LAS RESPUESTAS DEL APARATO CARDIOVASCULAR EN UNA SITUACIÓN DE MÁXIMO ESFUERZO.
DEFINICION
Rev Esp Cardiol 2010; 53: 1063-1094
Se usa una banda sin fin o una bicicleta sincronizados a un electrocardiógrafo y controlados por computadora.
Hay un tercer método donde se usa una escalera y el empleo del electrocardiógrafo es manual fue desarrollado en cuba por Manero y es económico por su simpleza tecnológica.
Para que una prueba de esfuerzo sea útil deberá cumplir los siguientes requisitos:
a) Mesurable: el esfuerzo realizado podrá ser cuantificado en unidades físicas
b) Reproducible: si se utiliza el mismo aparato y esta correctamente calibrado se podrán hacer estudios comparativos a través del tiempo.
C) Graduada: La carga de trabajo deberá ser progresiva para que la prueba pueda ser realizada por todos los sujetos que sean sometidos a ella.
D) Controlada: Control clínico y electrocardiográfico durante toda la prueba.
El trabajo desarrollado puede cuantificarse en unidades de potencia kgm/min es igual a la potencia para llevar un kg a un metro durante un minuto.
En relación con el gasto energético o calórico se mide en función del volumen de oxigeno consumido por unidad de tiempo denominándose con MET.
La medición del MVO2 refleja el aporte de O2 por el aparato respiratorio, el transporte del mismo por el aparato cardiovascular y su utilización por el miocito cardiaco durante el esfuerzo máximo, es decir la capacidad funcional.
Una forma indirecta de medir el MVO2, es trasladarlo a unidades de consumo de O2, que se denominan METS (unidades metabólicas).
FUNDAMENTOS: PRUEBA DE ESFUERZO
1 MET = 3,5 ml O2 / Kg / Min
PRUEBA DE ESFUERZO
Consumo Máximo de OxígenoMVO2 max = GCmax x (a - vO2) max
MVO2 max = FCmax x VSmax x (a - vO2) max
Los principales nutrientes del corazón son el O2 y la glucosa (ciclo aeróbico).
En condiciones normales el flujo coronario está en relación directa y estrecha con el MVO2, esto se denomina suficiencia coronaria.
FUNDAMENTOS DE LA PRUEBA DE ESFUERZO
En las pruebas de esfuerzo, cada etapa corresponde a un determinado número de METS, en relación a actividades motoras de la vida diaria.
FUNDAMENTOS: PRUEBA DE ESFUERZO
Frecuencia cardiaca
Aumenta de 8-12 latidos por cada MET Aumenta menos en sujetos entrenados y
en atletas, aumenta mas en individuos sendentarios.
Cambios hemodinámicas durante la prueba de esfuerzo
Presión arterial
Debe medirse en cada etapa, se incrementa de 7 a 15 mmHg por cada MET.
Si no aumenta es signo de Insuficiencia ventricular izquierda.
Soplos sistólicos expulsivos (estenosis subaortica dinámica)
Soplos sistólicos regurgitantes (disfunción del músculo papilar)
Galope auricular
Edema pulmonar.
Cambios patológicos
Dolor precordial atípico
Cambios de EKG en reposo
Temprana de post infarto
Temprana de post angina inestable
Valoración de arritmia
Valoración de taquicardia
Indicaciones
Infarto agudo del miocardio (< 3 días) Angina inestable, no controlada
farmacologicamente. Arritmias cardíacas no controladas que causan
síntomas o compromiso hemodinámico. Estenosis aórtica severa sintomática. Insuficiencia cardíaca no controlada. Embolia pulmonar aguda o infarto pulmonar Miocarditis aguda o pericarditis Disección aórtica aguda Incapacidad física o psíquica para realizar la prueba
Contraindicaciones Absolutas
Estenosis del tronco principal de la coronaria izquierda
Estenosis valvular moderada Anormalidades electrolíticas Hipertensión arterial severa (PAS >200
mmHg y/o PAD>110 mmHg) Taquiarritmias o bradiarritmias. Miocardiopatía hipertrófica u otras
formas de obstrucción al tracto de salida del ventrículo izquierdo.
Bloqueo AV de segundo o tercer grado.
Contraindicaciones Relativas
Aparición de angina Infarto de miocardio Arritmias graves Hipertensión reactiva Reacción vagal
Riesgos
Ergómetro Electrocardiógrafo Osciloscopio Desfibrilador Medicamentos de urgencia Equipo para reanimación respiratoria Esfigmomanómetro Estetoscopio
Material
Preparación del paciente antes de la prueba:
Historia clínica completa, EKG de reposo, ayuno, preparación psicológica, evitar el tabaco, suspender el consumo de medicamentos 24 horas antes de la prueba (betabloqueadores, digitalicos, nitritos)
Colocación de electrodos de manera adecuada para evitar artefactos en el registro.
Procedimiento
Preparación del paciente durante la prueba:
Colocación de los electrodos para el registro electrocardiográfico
Colocación del esfigmomanómetro
Medición de la FC y TA
Periodo trasesfuerzo
FC cada minuto
Cuantificación de la TA cada minuto
Ejecución de la prueba de esfuerzo:
a) Ejercicio progresivo en 4 etapas de 3 minutos cada una
b) La meta es alcanzar una FC submáxima de acuerdo con la edad y actividad física de la persona
c) El consumo máximo de O2 correlación con la duración del ejercicio efectuado en las condiciones requeridas de la prueba
Protocolo de Bruce
Rev Esp Cardiol 2010; 53: 1063-1094
LA PRUEBA DE ESFUERZO EN LA VALORACIÓN DEL PACIENTE
ISQUÉMICO
La prueba de esfuerzo convencional o electrocardiográfica continúa siendo un procedimiento ampliamente utilizado en la valoración diagnóstica y pronostica de los pacientes con cardiopatía isquémica en estudio o ya conocida.
PRUEBAS DE ESFUERZO
Máxima: limitada por signos o síntomas. En la práctica se calcula restando a 220 la edad del paciente.Submáxima: <85% o hasta un VO2 equivalente a 5 METS.
LA PRUEBA PUEDE SER:
Parámetros evaluables: Electrocardiográficos. Hemodinámicos Clínicos Capacidad Funcional
INDICADORES DE ISQUEMIA
• Dolor Precordial• Cambios del Segmento
ST• Arritmias• Falla Cardíaca
CLASE I: Existe evidencia y / o acuerdo general en que el procedimiento o tratamiento es útil y efectivo.
CLASE II: La evidencia es más discutible y/o existen divergencias en las opiniones sobre la utilidad / eficacia del procedimiento o tratamiento. CLASE II a: el peso de la evidencia / opinión
está a favor de la utilidad/eficacia. CLASE II b: la utilidad / eficacia está menos
fundamentada por la evidencia / opinión. CLASE III: existe evidencia y / o acuerdo
general en que el procedimiento o tratamiento no es útil y efectivo y en algunos casos puede ser peligroso.
Recomendaciones para las pruebas de esfuerzo según la AHA y la ACC
CLASE I- Pacientes en evaluación inicial con enfermedad
coronaria conocida o sospechada, incluyendo aquellos con BRD avanzado, o menos de 1mm de depresión del segmento ST en reposo.
- Pacientes con enfermedad coronaria conocida o sospechada, previamente evaluados y que ahora presentan un cambio significativo en su estado clínico.
- Pacientes con angina inestable de bajo riesgo, 8-12h después de su presentación, libres de isquemia activa o síntomas de IC.
Recomendaciones para las pruebas de esfuerzo según la AHA y la ACC
CLASE IIa- Pacientes con angina inestable de riesgo
intermedio en pacientes que tienen marcadores cardiacos normales inicialmente, EKG repetidos sin cambios significativos y marcadores cardiacos normales 6-12h después del establecimiento de los síntomas y ninguna evidencia de isquemia durante el monitoreo.
Recomendaciones para las pruebas de esfuerzo según la AHA y la ACC
CLASE IIb- Pacientes con las siguientes anormalidades
electrocardiográficas: 1. Sx WPW 2. Ritmo ventricular de marcapaso 3. ≥1mm de depresión del ST 4. Bloqueo completo de rama izquierda o cualquier otro
defecto de la conducción interventricular que tenga una duración > a 120ms del QRS
- Pacientes con curso clínico estable quienes están bajo monitoreo periódico para guiar su tratamiento
CLASE III- Pacientes con enfermedad asociada severa que limite su
expectativa de vida y/o candidatos a revascularización- Pacientes con angina inestable de alto riesgo
Recomendaciones para las pruebas de esfuerzo según la AHA y la ACC
PRUEBA DE ESFUERZO
CLASIFICACION FUNCIONAL
Clase I: ≥ 7 METS
Clase II: 5 - 6 METS
Clase III: 2 - 4 METS
Clase IV: < 2 METS
Ausencia de angina durante la prueba Incremento progresivo y adecuado de la FC
y TA Ausencia de elevación o de depresión
significativas del segmento ST Ausencia de arritmias significativas
inducidas por el esfuerzo Capacidad funcional concordante con el
nivel de entrenamiento del individuo
Criterios de normalidad
Clínico Angina durante la pruebaSignos de disfunción VI (<PA, mareo,
palidez, sudor frío,náuseas)
ECG Descenso del punto J >0,1 mV seguido de ST horizontal o descendente a los 60-80 ms
Elevación del segmento ST >0,2 mV ( salvo necrosis previa
y aVR)Inversión de la onda U
Criterio Condiciones
Criterios de anormalidad
1. Síntomas (disnea o angina) limitantes del ejercicio a cargas bajas (estadío I en el protocolo de Bruce o menor a 6 mets para la mayoría de los pacientes)2. Incompetencia cronotrópica (FC < 100 lat/min al comienzo
de los signos o síntomas limitantes) en ausencia de tratamientos conotrópicos negativos3. Parámetros en relación con el ST:
- Comienzo de la depresión del ST a una FC < 100 lat/min o 4-5
mets (nivel variable según características del paciente)
- Magnitud de la depresión del ST > 0,2 mV (salvo situaciones especiales)
- Duración de la depresión del ST > 6 min de la recuperación
- Depresión del ST en múltiples derivaciones- Elevación del ST (salvo infarto previo y aVR)
4. Inversión de la onda U5. Desarrollo de taquicardia ventricular6. Disminución de la PAS < 10 mmHg que se mantiene a pesar
de incrementar la intensidad del ejercicio o presión máxima alcanzada < 130 mmHg
Criterios de severidad y mal pronóstico
Valor pronósticoINDICE DE DUKE:
Rango: - 25 hasta + 15
• Alto Riesgo: ≤ -11• Moderado Riesgo: ≥ -10 hasta ≤ +4
• Bajo Riesgo: ≥ + 5
Duración del ejercicio en minutos -
5 x máxima desviación del ST durante o después del ejercicio en mm
4 x indice de angina*-
* Puntuación: 0, si no hay angina; 1, si la angina no es limitante; y 2, si la angina es limitante.
Gracias
Fernando Arós et al.– Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en pruebas de esfuerzo. Rev Esp Cardiol Vol. 53, Núm. 8, Agosto 2000.
Gibbons RJ,et al. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). J Am Coll Cardiol. 2002;40:1531-40.
Ashley EA, Myers J and Froelicher V. Exercise Testing in clinical medicine. Lancet 2000; 356:1592-97
Mark, D.B N Engl J Med 1991;325;849-53 http://www.americanheart.org http://www.revespcardiol.org/home
BIBLIOGRAFÍA