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REPORTE DE CASO
Revista Médica Carrionica 2017; 4 (1): 109
QUISTE HIDATÍDICO PANCREÁTICO, EN NIÑOS
Pancreatic hydatid cyst in children.
Nancy Mendoza Leon1, María Loo Neyra2, Ivan León Chahua3, Nia Valle Zarate 4, Natalia Huaytalla
Quiroz 5, Juan Asedo Córdova 6
1 Medico Jefe, Servicio de Cirugía Pediátrica, Hospital Nacional Dos de Mayo (HNDM), Lima-Perú
2 Medico Asistente, Servicio de Cirugía Pediátrica, Hospital Nacional Dos de Mayo (HNDM), Lima-Perú 3 Médico Residente 2°, Servicio de Cirugía Pediátrica, Hospital Nacional Dos de Mayo (HNDM), Lima-Perú 4 Médico Residente 2°, Servicio de Cirugía Pediátrica, Hospital Nacional Dos de Mayo (HNDM), Lima-Perú 5 Médico Residente 1°, Servicio de Cirugía Pediátrica, Hospital Nacional Dos de Mayo (HNDM), Lima-Perú 06 Médico Residente 1°, Servicio de Cirugía Pediátrica, Hospital Nacional Dos de Mayo (HNDM), Lima-Perú-
RESUMEN. Niño de 11 años, procedente de Huancavelica (Perú). Historia de 1 año de
dolor abdominal leve. 6 meses antes ingresar al Hospital Dos de Mayo (HNDM), presenta
ictericia, coluria, acolia, dolor cada vez más intenso en cuadrante abdominal superior
derecho, fiebre, hiporexia y pérdida de peso. Evaluado en establecimiento de salud local le
realizan ecografía y TAC abdominal : tumoración quística ubicada en área de la cabeza
de páncreas. Antecedente de crianza de perros y vacas. Ex. físico: Mal estado de nutrición,
ictericia verdínica generalizada en piel y mucosas. Abdomen globuloso; se palpa borde
hepático a 4 cm debajo del reborde costal y masa dolorosa de 5 x 5 cm.
Colangiorresonancia de vías biliares : lesión quística en área de cabeza del páncreas que
comprime y dilata conductos de Wirsung y Colédoco, desplazando al duodeno. Vesícula
biliar hidrópica con cálculos en su interior, extensa dilatación no sacular de vías biliares
intrahepáticas. Tomografía abdominal (TAC): gran imagen quística del colédoco.
Laboratorio: TP: 54, 2”, TTP: 141,7”, Amilasa: 151 U/L, Lipasa: 663 U/L, Bilirrubina
Total: 10.8 mg/%, Bilirrubina Directa: 9.4 mg/%, Fosfatasa Alcalina: 1,637 U/L, TGO :
273 U/L, TGP: 110 U/L, GGPT: 1,119 U/L, examen de orina: bilirrubina +++. Método:
21.05.2016. Se realiza Colangiografia introperatoria más exéresis de quiste del
colédoco, mas colecistectomía laparoscópica. Por dificultades operatorias se reconvierten
los métodos a cirugía abierta realizándose duodenotomía en cara anterior y posterior con
aproximación transduodenal para extirpación del quiste hidatídico intrapancreático y se
marsupializa el duodeno posterior. Se restituye vía biliar con derivación biliodigestiva en
“Y” de Roux, se realiza biopsia hepática y coloca drenaje tipo Jackson Pratt. Resultados:
Post-operatorio favorable, cirugía curativa. Anatomia-patologico : quiste hidatídico, no
viable. Al alta, el perfil hepático esta en en franca mejoría. Conclusiones: El quiste
hidatídico intrapancreático es una entidad rara (1% del total de quistes hidatidicos).
Diagnóstico es difícil e incidental. El tratamiento quirúrgico es un reto, teniendo la cirugía
video-asistida limitaciones, respecto a la palpación del quiste lo que conllevo a re-
conversión a cirugía abierta. Primer caso publicado en nuestra literatura.
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Revista Médica Carrionica 2017; 4 (1): 110
Palabras clave: quiste hidatídico pancreático, quiste hidatídico en niños.
SUMMARY. 11-year-old boy coming from Huancavelica (Peru). 1 year history of mild
abdominal pain. 6 months before entering to the Hospital Dos de Mayo (HNDM), he
presented jaundice, choluria, acholia, increasingly intense pain in the upper right quadrant,
fever, hyporexia and weight loss. Evaluated in a local health facility, they performed him
an ultrasound and abdominal CT scan: cystic tumor located in pancrea’s head area.
Background of breeding dogs and cows. Physical Examination: Poor nutritional status,
generalized green jaundice on skin. Globulous abdomen; Hepatic border and a painful mass
of 5 cm x 5 cm are palpated at 4 cm below the costal ridge. Cholangiorresonance of bile
ducts: cystic lesion at the pancrea’s head area that compresses and dilates ducts of
Wirsung and Choledochus, displacing the duodenum. Hydropic gallbladder with calculi in
its interior, extensive non-saccular dilatation of intrahepatic bile ducts. Abdominal CT
scan: Large cystic image of the common bile duct. Laboratory: TP: 54.2 "TTP: 141.7"
Amylase 151 U/L Lipase 663 U/L Total Bilirubin 10.8 mg /% Direct Bilirubin 9.4 mg %,
Alkaline Phosphatase 1.637 U/L, TGO: 273 U/L, TGP: 110 U/L, GGPT: 1.119 U/L, urine
test: bilirubin: +++. Method: 05/21/2016. Intraoperative Cholangiography is performed
plus choledochal cyst excision, plus laparoscopic cholecystectomy. Due to operative
difficulties, the methods are converted to open surgery, with anterior and posterior
duodenotomy performed with transduodenal approach to remove the intrapancreatic
hydatid cyst; posterior duodenum is marsupialized. It is restored the bile via through a
Roux -in “Y" biliodigestive shunt, a liver biopsy is made and a Jackson Pratt type drainage
is performed. Results: Favorable postoperative, curative surgery. Anatomy-pathological:
hydatid cyst, not viable. At discharge, the liver profile showed a marked improvement.
Conclusions: The intrapancreatic hydatid cyst is a rare entity (1% of all hydatid cysts).
Diagnosis is difficult and incidental. Surgical treatment is a challenge, having video-
assisted surgery limitations, with respect to cyst palpation, leading to re-conversion to open
surgery. First case published in our literature.
Key words: pancreatic hydatid cyst, hydatid cyst in children.
INTRODUCCION
Esta publicación tiene por objeto
describir un raro caso de quiste hidatídico
en niños, de ubicación pancreática, que
según reporte mundial representa el 1%
de casos de quiste hidatídico (1). Según
la OPS, el Perú probablemente representa
la zona de mayor prevalencia e incidencia
de equinococosis quística en las
Américas; con áreas de prevalencia e
incidencia en seres humanos que va desde
79/100000 Hab. En Cerro de Pasco, hasta
39/100000 Hab. en Huancavelica (2). Se
reporta también desde: 87% de animales
de beneficio parasitados en algunas
provincias de Junín, hasta 73% en
Melgar (Puno), las tasas más altas en
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América del Sur, generando grandes
pérdidas económicas para la población
ganadera local. Según Cesar Naquira en:
“Las zoonosis parasitarias en el Perú, su
impacto en la economía y la salud”,
respecto a casos de hidatidosis humana
reportados por el MINSA, se aprecia un
incremento real de casos en los últimos
años: 1996-2000: 6.69 x 100000 Hab.
(1663 casos/año), 2003-2004:7.6 x
100000 Hab. (2079 casos/año). En áreas
hiperendémicas (sierra de Junín y Lima),
la tasa de prevalencia llega hasta 15%, -
la más alta del mundo- utilizando la
prueba de Western Blot (2). Evaluando
las causas de estas altas tasas de
prevalencia se comprende que la causa
determinante es el hombre, por que cierra
el ciclo biológico del parásito, al ofrecer
por ignorancia, las vísceras crudas con
quistes hidatídicos al perro, conducta que
debe de tenerse en cuenta para la
adopción de medidas preventivas (2).
La hidatidosis, es una zoonosis
(Equinococcus Granulosus: 95%, de
casos), según Otero-Abad & Turgenson:
A Systematic Review of the
Epidemiology of Echinococcosis in
Domestic and Wild Animals, 2013, el
Equinococcus adulto habita en el intestino
delgado de hospederos definitivos (perro,
zorro y otros cánidos). Los huevos de
estos cestodos son eliminados por las
heces de estos animales carnívoros,
siendo la forma infectiva para hospederos
intermediarios (mamíferos herbívoros u
omnívoros) y para el humano (hospedero
accidental). Las oncosferas se liberan en
el intestino diseminándose por la
circulación sanguínea y linfática. Las
larvas se establecen en diferentes órganos,
principalmente en hígado (primera barrera
inmunológica), seguida de pulmones en
hospederos intermediarios y en humanos
(3).
Según Attilia Csendes J. y col, los
quistes hidatídicos del páncreas son muy
raros (0,2-2%) y por lo general son
solitarios. En el 50% de casos, el quiste
está localizado en la cabeza del páncreas
(4), siendo frecuentemente asintomáticos,
presentándose en ocasiones con cuadros
de ictericia obstructiva o dolor
abdominal. En zonas endémicas como
Perú, siempre debe tenerse en cuenta a los
quistes hidatídicos como diagnóstico
diferencial de lesiones quísticas
pancreáticas (5).
La cirugía es Diagnóstica y Terapéutica
como fue en este caso (6), debido a que
los estudios diagnósticos pre-quirúrgicos
no siempre son concluyentes en casos de
quiste hidatídico del páncreas.
Se reporta a la comunidad médica general
este caso de quiste hidatídico primario del
páncreas, con estudios de imágenes no
concluyentes, operado bajo la sospecha
diagnóstica de Quiste de Colédoco.
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Niño de 11 años de edad, procedente de
Huancavelica (Perú), con historia de 1
año aproximadamente de molestias
abdominales y dolor abdominal leve. 4 a
6 meses antes de su ingreso presenta
ictericia progresiva, coluria, acolia, dolor
abdominal cada vez más intenso tipo
cólico en el cuadrante superior derecho
(CSD), fiebre, hiporexia y pérdida de
peso. Evaluado en un establecimiento de
salud local le realizan Ecografía y
Tomografía (TAC) abdominal,
informadas como tumoración quística en
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cabeza de páncreas, siendo referido al
Hospital Nacional Dos de Mayo
(HNDM), con diagnóstico de Quiste de
Colédoco. Antecedentes importantes
crianza de perros y vacas.
Examen físico :mal estado de nutrición, n
ictericia verdínica generalizada de piel y
mucosas. Abdomen globuloso, se palpa
hepatomegalia a 4 cm debajo de reborde
costal derecho y masa de 5x5cm dolorosa.
Exámenes auxiliares de ingreso: TP
:54.2”, TTP: 141.7”, Amilasa:151 U/L.
Lipasa: 663 U/L, Bilirrubina Total: 10.86
mg/%, B Directa: 9.45 mg/%, F. Alcalina:
1,637 U/L, TGO :273 U/L, TGP: 110
U/L, GGPT :1,119 U/L. Orina:
bilirrubina: +++. No se realizo estudio de
Western Blot para hidatidosis, por falta
de reactivo. Rayos “X” de tórax : normal.
Fig.1 TAC Abdominal con contraste EV: Gran imagen quística de colédoco.
Fig.2 TAC Abdominal con contraste EV: Dilatación de la vía biliar intrahepática.
Fig.4 Colangioresonancia vista posterior: Extensa lesión quística simple en cabeza de páncreas que comprime y dilata el colédoco y conducto de Wirsung, desplazando al duodeno.
Fig.3 Colangioresonancia vista anterior: Vesícula biliar hidrópica con cálculos y dilatación de la vía biliar intrahepática.
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*TGO. Transaminasa glutámico oxalacética, TGP: transaminasa glutámico pirúvica, GGTP: Gamma glutamil
transpeptidasa. FA: fosfatasa alcalina.
Ecografía Abdominal 04-04-16:
Dilatación de la vesícula biliar y de las
vías intra y extrahepáticas en ambos
lóbulos, colédoco dilatado, imagen
quística mayor, de 90 x 44 mm, otra
menor de 80 x 50 mm. Bazo
incrementado de longitud 197 x 98 mm.
Conclusiones: signos que obligan a
descartar Enfermedad de Caroli.
TAC Abdominal con contraste 04-04-
16: Hígado, Lóbulo hepático derecho:
186 mm, marcada dilatación de la
vesícula biliar hidrópica: 130 x 52mm y
otra quística en el colédoco de 55 x 61 x
67 mm (Fig. 1); Gran dilatación de las
vías biliares intrahepáticas (Fig. 2), con
dilatación del conducto hepático común
derecho. Bazo: 138 x 43 mm; páncreas
con dilatación severa del conducto de
Wirsung hasta 12 mm en cuerpo y cola
sin apreciarse adecuadamente la cabeza
del páncreas por compresión por imagen
quística. Conclusión: Severa dilatación
de las vías biliares intra y extrahepáticas
condicionada por gran imagen quística
ubicada en el Colédoco. Llama la
atención la dilatación del conducto de
Wirsung y una leve atrofia del Páncreas
en relación a obstrucción distal.
Moderada hepatoesplenomegalia de
etiología a determinar, hidrocolecisto.
Colangioresonancia 12-04-16: Hígado
de tamaño incrementado a predominio
del lóbulo derecho, dilatación de vía
biliar inatrahepática en forma difusa; sin
signos de colangitis, colecciones, masas
ni fibrosis. Vesícula biliar distendida de
aspecto hidrópico (Fig. 3); de 137 x 48
mm, con varios pequeños cálculos de 3
mm agrupados en el fondo vesicular.
Conducto Cístico dilatado (3,6 mm), sin
evidencia de cálculos ni otras lesiones,
colédoco dilatado : 22mm (VN: 6mm),
en casi toda su extensión, otra lesión
quística de aspecto simple :72 x 59 x 60
mm, volumen aproximado: 132 cc,
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colédoco pre-estenosado muestra barro
biliar con microcálculos en su interior
volumen: 12 mm, de pared delgada sin
septos en su interior a nivel de la cabeza
de páncreas, lo que condiciona
compresión del conducto de Wirsung,
dilatado en todo su trayecto (8.2 mm)
(Fig. 4). Hallazgos que sugirieron en su
momento Quiste Pancreático benigno,
con el diferencial de Colédococele
gigante y más alejadamente Quiste
Hidatídico en Bazo, Páncreas: normal.
No adenomegalias retroperitoneales ni
mesentéricas, resto normal. Conclusión:
Extensa lesión quística simple en la
cabeza de páncreas que comprime y dilata
el colédoco y conducto de Wirsung,
desplazando el duodeno. Vesícula biliar
hidrópica con cálculos en su interior y
dilatación de la vía biliar intrahepática sin
desarrollo de colangitis ni abscesos
colangíticos. Complementariamente:
barro biliar impactado con microcálculos
asociados en colédoco pre-estenosado.
Hepatoesplenomegalia.
Tratamiento quirúrgico (21-04-2016):
Diagnóstico preoperatorio: Quiste de
Colédoco, Descartar Coledococele. Se
inserta catéter venoso central 5Fr,
realizándose laparoscopía, se evidencia
gran dilatación de la vías biliares
extrahepáticas, con paredes tensas y
adelgazadas, áreas de apariencia
necrótica, vesícula biliar incrementada de
tamaño grandemente, hidrópica, hígado
aumentado de volumen con tinte
verdínico, bordes romos, bazo grande. Se
procede a punción y evacuación de la
vesícula biliar, se aspira 120 cc de bilis
densa y barro biliar debido a la gran
tensión de la vía biliar (Fig.5);
Se realiza Colangiografia intraoperatoria:
el contraste hidrosoluble pasa con cierta
tensión, vías biliares extrahepáticas con
gran dilatación difusa, colédoco elongado
y doblado su eje mayor en forma de “S”
itálica, sin pasaje de contraste al duodeno.
Fig.5 Aspiración del contenido de la
Vesícula Biliar
Fig.6 Aspiración de 120cc de bilis densa y
barro biliar debido a la gran tensión de la
vía biliar.
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Se realiza exéresis del conducto colédoco
de aspecto quístico desde el conducto
hepático común hasta la porción
retropancreática, más colecistectomía.
Debido a limitaciones para palpar la
tumoración del páncreas por este abordaje
(no se logró palparlo), se procede a
conversión a cirugía abierta; se realiza
duodenotomía anterior, se ubica
tumoración de aproximadamente 10 cm
de diámetro en la cabeza del páncreas
protruyendo hacia la luz de la segunda
porción del duodeno, se tutoriza conducto
colédoco hacia su desembocadura en la
papila mayor (Fig. 7), pasando con
dificultad por compresión tumoral; se
aspira contenido de quiste (líquido
cristalino aprox. 70cc) (Fig.8). Ante la
sospecha de quiste hidatídico se coloca
cloruro de sodio al 20% en cavidad
quística como escolicida por 2 veces, se
apertura la pared posterior del duodeno y
pared quística vecina evidenciándose
membrana blanquecina de apariencia
hidatídica la cual se extrae (Fig. 9). Se
realiza limpieza de cavidad con
escolicida, revisión de hemostasia de
bordes y creación de orla posterior (Fig.
10), marzupializando los bordes de la
pared duodenal posterior y la pared
quística (Fig. 11); formándose así una
derivación cistoduodenal (Fig. 12).
Se cierra la pared duodenal anterior (Fig.
13); y se restablece la continuidad de la
vía biliar extrahepática con una
derivación biliodigestiva en “Y” de Roux
(Fig. 14).
Finalmente se toma biopsia hepática, se
lava la cavidad abdominal y se coloca
drenaje de Jackson Prat, culminando la
cirugía.
Fig.6 CIO contraste hidrosoluble con cierta tensión; VB extrahepática con gran dilatación difusa, colédoco elongado y doblado su eje mayor en forma de “S” itálica sin pasaje de contraste al duodeno
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Fig. 7 Tutorización de colédoco hacia su
desembocadura en la papila mayor.
Fig. 8 Aspiración de contenido
quistico (líquido cristalino aprox.
70cc)
Fig.9.Apertura de pared posterior del duodeno y pared quística vecina, seguida de retiro de membrana blanca (hidatídica).
Fig. 10 Creación de orla posterior
Fig. 11 Marzupialización de bordes de
pared duodenal y quística
Fig. 12 . Derivación cistoduodenal
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Anatomía patológica: 1. Vías biliares:
fibrosis de conducto biliar. 2. Colecistitis
crónica, 3. Cirrosis moderada con
colestasis intrahepática severa 4.
Duodenitis crónica severa. 5. Quiste
hidatídico, no viable. 6: Tejido fibrótico
de vía biliar.
Tratamiento Pre-operatorio:
Dieta hipograsa, omeprazol,
ciprofloxacino por via oral, vitamina K.
Plasma fresco congelado (PFC), paquetes
de glóbulos rojos (PG).
Tratamiento Post-operatorio: PFC (01)
y PG (1), Ciprofloxacino VEV 10 días,
Amikacina VEV 7 días, Metronidazol
VEV 10 días y un ciclo de Albendazol
VO.
Fig. 13 cierre de pared duodenal
anterior
Fig14. Restablecimiento de
continuidad de la vía biliar
extrahepática con una
derivación biliodigestiva en
“Y” de Roux
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DISCUSION
El quiste hidatídico es una zoonosis que
presenta altas tasas de incidencia y
prevalencia en nuestro país (Perú), una
de las mayores de Latinoamérica. Dentro
de las zonas endémicas del Perú, una de
las mencionadas es el departamento de
Huancavelica con una tasa alta del
39/100000 hab, lugar de procedencia de
nuestro paciente.
El quiste hidatídico pancreático es una
entidad rara en humanos, representando
aproximadamente el 1% de todos los
quistes hidatídicos siendo su
diseminación hematógena y linfática. Se
tienen reportados en la literatura
internacional 57 casos, de los cuales son
pediátricos 11 casos (19.3%).
Generalmente cursan asintomáticos,
reportándose como signos y síntomas más
frecuentes el dolor abdominal y la
ictericia, los que pueden ser
manifestaciones tardías y significar
complicaciones serias. Las
complicaciones descritas son fistulización
(quística biliar ó pancreática),
hipertensión portal, colangitis,
pancreatitis como en nuestro caso,
cirrosis biliar, entre otras.
A pesar de los avances en radiología, el
diagnóstico preoperatorio de quiste
hidatídico de páncreas sigue siendo un
reto, que a menudo llevan a confusión
diagnostica con dilataciones quísticas de
la vía biliar y otro tipo de quistes en el
páncreas.
El diagnóstico de esta entidad es difícil.
Los estudios de imágenes muchas veces
no son concluyentes como en este caso en
el que había discordancia en los
diagnósticos iniciales, haciéndose el
diagnóstico definitivo en el acto
intraoperatorio.
El tratamiento de la enfermedad es
quirúrgico, siendo reportada como cirugía
standard: la cirugía abierta debido a las
limitaciones técnicas de la laparoscopia
para el abordaje retroperitoneal del
páncreas. En la bibliografía en general
hay múltiples reportes de éxitos en el
tratamiento quirúrgico laparoscópico de
quiste hidatídico de otros órganos pero
muy pocos para el tratamiento
laparoscópico de quiste hidatídico del
páncreas, reportándose en la mayoría de
ellos re-conversiones de las técnicas
quirúrgicas a cirugía abierta. La cirugía
de los quistes hidatídicos de la cabeza del
páncreas debe ser conservadora.
Las complicaciones quirúrgicas a corto
plazo son: fistula pancreática, fistula
biliar, bilioma, infección del sitio
operatorio. A largo plazo puede haber
recurrencias cuyo manejo indicado es el
tratamiento médico. Nuestro paciente no
curso con complicaciones post-
operatorias, salió de alta con franca
mejoría clínica y de su perfil hepático.
Conclusiones: El Quiste hidatídico
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pancreático es una entidad rara,
representando aproximadamente el 1%
de los quistes hidatídicos en humanos. Su
diagnóstico es difícil e incidental y el
tratamiento quirúrgico representa un reto.
La cirugía laparoscópica tiene
limitaciones para el acceso
retroperitoneal de la celda pancreática y
para la palpación del quiste lo que
conllevo en este caso a la re-conversión
de la técnica a cirugía abierta, culminando
la cirugía con éxito.
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Laparoscopic resection of pancreatic hydatid
disease. Surgery. 2006; 139: 438-441.
Correspondencia:
nmendozal129@gmail.com
Nancy Rossana Mendoza León
Servicio de Cirugía Pediátrica, HNDM
Parque de la Medicina Peruana, Lima-Perú.
Recibido el : 04, 12, 2016
Aceptado: 02. 02, 2017.