Post on 21-Jul-2015
• El reflujo vesicoureteral es el flujo retrógrado de orina desde la vejiga hasta el uréter y lapelvis renal.
• El reflujo suele ser congénito, aparece con carácter familiar y afecta, aproximadamente, al1% de los niños.
• Predispone a la infección renal (pielonefritis) al facilitar el transporte de bacterias desde lavejiga hasta las vías urinarias altas.
CLASIFICACIÓN• International Study Classification se basa en el aspecto de las vías urinarias en la
cistouretrografía miccional (CUMS).
• Cuanto mayor es el grado de reflujo, mayor es la probabilidad de lesión renal. La gravedaddel reflujo es una indicación indirecta del grado de alteración de la unión ureterovesical.
Duplicación de vías altas
• 1 de cada 125 niños presenta una
duplicación de las vías urinarias altas.
• La duplicación puede ser parcial o
completa.– En la duplicación parcial, los uréteres se unen
más arriba de la vejiga y existe un orificio
ureteral único.
– En la duplicación completa, la unión del uréter
del polo inferior a la vejiga es superolateral a la
del uréter del polo superior.
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS• El reflujo suele descubrirse durante el estudio de una ITU.
• No existe ninguna característica clínica específica que pueda
relacionar una ITU con o sin RVU.
• 80% de los que presentan reflujo son niñas, y la edad media en el
momento del diagnóstico es de 2-3 años.
• El reflujo primario también puede descubrirse durante el estudio de
una hidronefrosis prenatal.
DIAGNÓSTICO• Sondaje de la vejiga
• Instilación de una solución que contenga contraste yodado o unfármaco radiactivo
• Estudio radiológico de vías urinarias bajas y altas (una CUMS o unacistografía isotópica, respectivamente).
Reflujo
Baja presión o pasivo
Se producen durante el llenado
de la vejiga
Alta presión o activo
Se produce durante la micción
CUMS (Cistouretrografía
miccional)• Proporciona mayor información anatómica.
• Se utiliza como estudio inicial en la mayoría de centros.
• Para el estudio de seguimiento, suele preferirse la cistografía isotópica por provocar una menorirradiación, aunque puede resultar complicado determinar si se ha modificado la gravedad del reflujo.
Cistografía• La preparación adecuada por parte de sus cuidadores, o
administración de midazolam oral o nasal (para conseguir susedación y amnesia), o de propofol antes del estudio, puede hacerque se tolere mejor la experiencia.
• La cistografía indirecta, que requiere la administración intravenosade un fármaco radiactivo que se excreta por los riñones. Se debeesperar a su excreción en la vejiga para tomar imágenes de las víasurinarias bajas mientras el paciente orina. Sin embargo, esta técnicasólo detecta el 75% de los casos de reflujo.
Ecocistouretrografía miccional• Técnica que evita la irradiación del paciente, utiliza la instilación de
un medio de contraste ecopotenciador que se administra medianteun sondaje uretral.
• Los riñones se visualizan mediante ecografía.
• La ventaja de esta técnica es la ausencia de radiación, pero tienecomo desventajas una menor precisión que la CUMS y laimposibilidad de valorar el grado de reflujo.
El objetivo del estudio de imagen de las vías urinarias altas es
valorar la presencia de cicatrices renales y de anomalías asociadas
de las vías urinarias.
– Ecografía renal
– Gammagrafía renal
– Urografía excretora (urografía intravenosa [UIV])
– TC.
TRATAMIENTO• El tratamiento médico se basa en que el reflujo suele resolverse con
el tiempo y en que la morbilidad o las complicaciones del reflujo
pueden prevenirse sin necesidad de cirugía.
• La profilaxis diaria se ha constituido en la piedra angular del
tratamiento inicial de los niños con reflujo, suelen emplearse:
– trimetoprim-sulfametoxazol
– trimetoprim solo 50% de las dosis habitual
– Nitrofurantoína (más usada)
• Valorar los hábitos miccionales y defecatorios del niño, y tratar la
disfunción miccional y el estreñimiento.
• Urinocultivo si existen síntomas o signos de ITU.
• Cistografía (CUMS o isotópica) cada 12-18 meses.
• Estudio de imagen de vías urinarias altas para controlar su estado.
• Estudio de seguimiento, como mínimo anualmente, y registrar el
peso, la talla y la presión arterial del niño.
RVU I Y II
Niños menores de 1 año
Prevención de ITU
Txconservador
TRATAMIENTO• La finalidad del tratamiento quirúrgico es la reducción
de los riesgos del reflujo prolongado y de lostratamientos no quirúrgicos (la profilaxis y los estudiosde seguimiento).
• Ténicas:– Abertura de la vejiga (Politano-Leadbetter, Cohen
transtrigonal, Glenn-Anderson)
– Técnicas que corrigen el reflujo mediante un abordajeextravesical (detrusorrafia de Lich-Gregoir)
– Reimplante en una vaina común
– Fijación al psoas
– Nefrectomía o la nefroureterectomía
– Vesicoscopía
– Reparación mediante cirugía abierta
– Terapia endoscópica (Técnica de Sting)
Niños mayores de 6 años con RVU grado III o más
Niños mayores de 2 – 3 años con reflujo grave persistente
ITU recurrentes
Daño renal progresivo
Txquirúrgico
Cohen cross-trigonal technique, bilateral reimplantCohen cross-trigonal technique, unilateral reimplant