FORMATO N° 01

REGISTRO DE PARTICIPANTES TIPO DE PROCESO AL

QUE SE PRESENTA:

Licitación Pública ( )

Concurso Público ( )

Adjudicación Directa Pública ( )

Adjudicación Directa Selectiva ( )

Adjudicación de Menor Cuantía ( )

Convenio N° 003-2015-MDA/AD ( X )

ADQUISICION DE SERVICIO DE FABRICACION DE COBERTURA METALICA (A TODO COSTO) PARA EL PIP: PROYECTO DE SALDO DE MEJORAMIENTO DE LA CAPACIDAD RESOLUTIVA DEL CENTRO DE SALUD DE PROGRESO, DISTRITO DE ASILLO,-AZANGARO-PUNO

(1) Nombre o Razón Social:

ALBERTO HIPOLITO MACHACA MAMA

NI(2) Domicilio Legal:

CALLE LEGUIA S/N ASILLO AZANGARO

(3) R. U. C Nº (4) Nº Teléfono (s) (5) Nº Fax

10425909237

CEL. 999208820

(6) Correo(s) Electrónico(s):

Albertmanjack20@hotmail.com

El que suscribe, Sr(a): ALBERTO HIPOLITO MACHACA MAMANI identificado con DNI Nº42590923 representante Legal de la empresa MEGA ESTRUCTURA FAMACH_ Que para efecto del presente proceso de selección, solicito ser notificado al correo electrónico consignado en el cuadro precedente, comprometiéndome a mantenerlo activo durante el período que dure dicho proceso.

Asillo 02 de Noviembre del 2015