REGISTROS DE ENFERMERÍA

EVOLUCIÓN HISTORICA DE LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA.

EVOLUCIÓN HISTORICA DE LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA

REGISTROS DE ENFERMERÍA

•En nuestro país actualmente obedece a exigencia de orden legal establecidas en la “ ley del trabajo de la enfermera peruana”, Ley 27669 y reconocida por el Ministerio de Salud del 2001 al presentarlo como un indicador hospitalario de calidad de los registros de enfermería basados en el SOAPIE y PAE.

..

•Las notas de enfermería es el documento de mayor valor y confiabilidad que la enfermera utiliza para comunicarse con el equipo de salud reconocido por las instituciones como el único medio idóneo capaz de acreditar un hecho de referencia y administra que refleja la cantidad y calidad del trabajo de enfermería a brindado.

•Su utilidad se entra fundamentalmente en su valor legal y como instrumento de gestión e indicador de calidad que permite realizar auditorias médicas a fin de evaluar, optimizar y garantizar la calidad de los servicios prestados.

REPERCUSIONES DEL REGISTRO DE ENFERMERÍA EN LA PRÁCTICA PROFESIONAL.

• El registro de la enfermera deberá iniciarse con la Región del cuerpo que se produjo el problema. Ejm.

• Escalofríos: hora, duración, intensidad, esputos; frecuencia, olor, aspecto purulento, sanguinolento, etc.

• Dolor: hora, región donde se produjo, duración, intensidad, si es continuo o intermitente.

• Hemorragia: hora, cantidad, procedencia, descripción.

• En relación con un órgano, como los ojos: pupilas dilatadas, contraídas, enrojecimiento, lagrimean, lagañas,etc.

• Sueño: horas exactas que el paciente duerme tanto en el día como en la noche, clase de sueño, tranquilo o inquieto.

• Entre los registros de mayor importancia y que se realizan en cualquier hospital tenemos: respiración, la presión arterial, el pulso, la temperatura, los ingresos y egresos.

•Responsabilidad Jurídica

•Responsabilidad Moral

•Función Asistencial•Función de Investigación

•Función Docente y de Gestión

•Mejorar la Calidad Científico Técnica

•Manejar un Lenguaje Común

•Disminuir la Variabilidad de los Cuidados

•Legitimidad y Reconocimiento Social

•Permitir la Investigación y Docencia

• Actos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente y en todos los espacios de atención (Urgencias, Programada, espontánea).

•Debemos registrar sin demoras

• En documento normados por la Institución, con letra legible, ordenada, libre de enmiendas

• Evitar términos con connotación negativa. Por ejemplo: borracho, desagradable. Ante un tribunal pueden transmitir una actitud negativa por parte del personal.

• Documentar todas la ínter consultas y visitas médicas de las cuales otras Enfermeras deberían estar enteradas..

• Documentar cuidadosamente la respuesta de Enfermería a las órdenes médicas.

• Señalar la hora de ingreso así como de las intervenciones.

• Documentar las intervenciones de Enfermería a la hora de su ejecución

• Por Registros Informáticos los cuales evitan los errores de escritura

• Por Dominios o aplicando la NANDA, NOC y NIc o de acuerdo a la Institución Hospitalaria.

• Planes Estandarizados

“OPCO”

O

P

C

O

Objetivo

Preciso

completo

oportuno

REGISTROS DE ENFERMERÍA

FECHA

NOMBRE DEL PACIENTE

S SIGNIFICA DATOS SUBJETIVOS( ENTREVISTA)

O SIGNIFICA DATOS OBJETIVOS ( EXAMEN FÍSICO)

A SIGNIFICA ANALISIS O DIAGNÓSTICO REAL O POTENCIAL Y CODIGO NANDA.

P SIGNIFICA PLANIFICACIÓN SE REGISTRA EL OBJETIVO DE LA PLANIFICACIÓN.

I SIGNIFICA INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA.

E EVALUACIÓN SE REGISTRA EN PRESENTE.

CONCLUYE CON LA FIRMA Y NÚMERO DE COLEGIO Y SELLO DE LA ENFERMERA.

FECHA. 28-01-12

NOMBRE DEL PACIENTE: C.F.R.

S La Sra. C.F. “cuándo le doy de lactar a mi bebe no me sale mucha leche y por eso no se llena y por lo que le doy leche evaporada tres veces al día, hace aprox. 15 días y además a mi hijo anterior también le daba la misma leche.

O Al examen físico se palpan mamas turgentes y con pezones formados. Presencia de buena cantidad de leche.

A Lactancia materna ineficaz r/c falta de información sobre lactancia materna exclusiva.

P La Sra. C.F. Verbalizará la importancia de la lactancia materna exclusiva después de la sesión educativa.

I Educar sobre: beneficios, importancia, componentes de la LM, diferencias entre la LM y otras leches.

E La pacte. Verbaliza la importancia de la leche materna exclusiva.

Lic. Sara PinoCEP. 40345

REGISTROS FUTUROS VENTAJAS

Requieren poco espacio de almacenamiento

Ahorran dinero a largo plazo

Sencillos de Leer y revisar

Presentación visual didáctica

Pueden generar informes gráficos

Generan Estadísticos

• DESVENTAJAS

Despersonalizan la atención de Enfermería al Usuario

Requieren entrenamiento y Tiempo

Limitan el Examen Físico

La Instalación y puesta en Marcha implican una alta inversión

Distraen al Profesional

Puede tratarse a la máquina y no al Enfermo

Deben ser Utilizados racionalmente

El Futuro

REGISTROS ELECTRONICOS

•Son Dinámicos•Permiten dedicar Mayor •Tiempo al Paciente•Son Flexibles

•Garantizan un orden en los Datos

•Son Rápidos De Fácil Consulta

KARDEX DE ENFERMERÍA - SERVICIO _________ EXÁMENS AUXILIARES

NOMBRE:____________________________ EDAD:_____________  

DIAGNOSTICO:_________________________ H.CL.____________ 

 

FECHA DE INGRESO:________  

 

  Fecha:            

  Dieta:            

             

             

             

             

             

             

             

             

             

             

             

CONTROL DE FUNCIONES VITALES            

BALANCE HIDRICO            

DIURESIS - PESO            

OXIGENO TERAPIA            

SONDA NASOGASTRICA            

SONDA FOLEY            

KARDEX

MEDICAMENTO FECHA

     

   

  DIETA

     

   

  FRECUENCIA

     

   

   

     

   

   

       

 

   

     

   

   

     

   

DIAGNOSTICO

FECHA: PESO: EDAD: Nº HCL.

FECHA DE INGRESO: HORA DE INGRESO: SERVICIO: Nº DE CAMA:

EXAMENS AUXILIARES

Nombre del paciente:_______________________________ Nº DE Seguro:_________ Medico tratante: _______________________________________ Nº de Cama:_________________

PLAN DE TRABAJO DE ENFERMERIA

Terapia (Suero - transfusiones, etc) ANALISIS Y OTROS

  SANGRE:

  ORINA:

  HECES:

  ESPUTO:

  RX:

  INTERCONSULTA:

  CUIDADOS ESPECIALES:

   

   

FECHA:  

MEDICACION: DIETA:      

  

       

  

       

  

       

  

Nº DE CAMA NOMBRES Y APELLIADOS

DIAGNOSTICO Nº DE SEGURO TIPO DE SEGURO