DUAZARY, DICIEMBRE DE 2011, Vol. 8 Nº 2

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trAtAmiento de AgrAndAmiento gingivAl induCido por fenitoinA AsoCiAdo A plACA bACteriAnA

*OdontólogaUniversidaddeCartagena.EspecialistaenPeriodonciaeimplantologíadelcolegioodontológico.DocenteenlaclínicadeperiodonciadelauniversidaddeCartagena.**OdontólogaUniversidaddeCartagena.***OdontólogoUniversidaddeCartagena.EspecialistaenPeriodonciaUniversidadJaveriana.MagisterenEducaciónUniversidaddelNorte.EstudiantedeDoctoradoenCienciasBiomédicasUniversidaddeCartagena.DocentetitularUniversidaddeCartagena.DirectorgrupodeinvestigacionesGITOUC.

Recibido en MAyo del 2011 ApRobAdo en Agosto del 2011

trAtAmiento de AgrAndAmiento gingivAl induCido por fenitoinA AsoCiAdo A plACA bACteriAnA

CarmenJuliaRovira*,JenniferOrozcoPáez**yAntonioDíazCaballero***

reporte de CAso

resumen

Laingestadealgunosmedicamentospuedeproducirunsobrecrecimientodelasencías.Sereportanmedicamentostalescomolosbloqueadoresdeloscanalesdecalcio,inmunosupresores,anticonvulsivantesqueproducenestosefectos adversos. Múltiples casos de agrandamientos gingivales están asociados a la ingesta de Fenitoína. Eltratamientodelosagrandamientosgingivalesinducidospordrogasporlogeneralesquirúrgico,peromantenerunbuencontroldeplacabacterianapuedeevitarenmuchoscasosquesepresenteunexageradoaumentodevolumengingival.

Sepresentaun casodeagrandamientogingival enpacientemasculinode22añosde edad, bajo tratamientoantiepilépticoconfenitoína.Alexamenclínicoseobservóaumentodelvolumengingivaldeformageneralizada,enmaxilarsuperioreinferior,predominanteensectoranterior,produciendoardorysangradoduranteelcepilladoylaingestióndealimentos.Alsondajepresentamúltiplespseudobolsasenlosdiferentescuadrantes.Laradiografíapanorámicarevelópérdidaóseamoderadahorizontal,predominanteenelsectorposterosuperior,posteroinferioryanteroinferior.

Elplandetratamientoconsistióenfasehigiénica,instrucciónymotivaciónenhigieneoralalamadre,gingivectomíaygingivoplastíaenambosmaxilares.(DUAZARY2011No.2,226-231)

Palabrasclave:HiperplasiaGingival,Fenitoína,Gingivectomía,PlacaDental.

summAry

Theimportanceofendodontictreatmentistoachieveacompletefillingandsealingoftherootcanaltopreventthe transportofcontaminants toandfromrootcanal,withmaterialscompatiblewith thesurroundingtissues.Occasionallyasituationmayariseinwhichthepurposeofthemaintenanceofworkinglengthiscompromisedsuchasoverenlargement.Thissituationallowstheextrusionoffillingmaterials,mainlysealercements,causingposttreatmentcomplicationssuchasinflammatoryreactions,injurytoadjacentstructures(orbitalpain,inferioralveolarnerveinjury,headache,etc.),andinfectionsinthesinusescausedbyaspergillosis.AHPluscementseems

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introduCCión

El agrandamiento gingival fue descrito porprimera vez por Kimball en 1939, asociada ala administración crónica de un fármaco para

el tratamiento de la epilepsia, la fenitoína. Desdeentonceslosagrandamientosgingivalessereportanenasociación con la ingestadediversos fármacos, talescomo ciclosporina, un inmunosupresor utilizado enlospacientescontransplantesdeórganosentreotros,valproatode sodio, lanifedipina,unbloqueadordeloscanalesdeCalcioutilizadaparaeltratamientodelahipertensiónarterial1.

El agrandamiento gingival es considerado como unaalteración multifactorialen cuyo desarrollo puedeninfluirlaedaddelpaciente,lapredisposicióngenética,ladosisadministrada,laduracióndeltratamiento,losnivelesplasmáticosalcanzados,laplacabacterianaylaexistenciapreviadeafectacióngingivaloperiodontal2.

Losagrandamientosgingivalesrepresentanunexageradoaumento de volumen, en respuesta a una variedadde condiciones locales y sistémicas, manifestándosegeneralmenteaniveldelaspapilasinterdentalesynoextendiéndosemásalládelauniónmucogingival3.

Laaparicióndeagrandamientogingivalpuedeocurrirdespués del primer mes de tratamiento, pero por logeneralnoseproduceantesdelos3mesessiguientesalainiciacióndelaterapia,conunatendenciaaafectara los tejidos gingivales alrededor de las superficiesvestibularesdelosdientesanteriores.Elagrandamientogingivalproducecambiosestéticosysíntomasclínicosqueincluyendolor,sensibilidad,sangrado,trastornosdelhabla,movimientoanormaldelosdientes,problemasdeoclusión, favorece eldesarrollode la cariesydetrastornosperiodontales4.

Algunosfactoreslocalesfavorecenlaacumulaciónde biopelícula, tales como las restauracionesdefectuosas, dientes fracturados o lesiones decaries,estosdebensereliminadosylasprótesisfijas o removibles deben estar diseñados paraminimizarlaretencióndeplacayevitarunprocesoinflamatorioquecompliquelahiperplasia5.

Laadministracióndemedicacionesespecíficaspuededeformasignificativapotenciarlosefectosdelosfactoreslocales(biopelícula, restauraciones desbordantes,aparatos de ortodoncia y prótesis) sobre los tejidosconectivos gingivales. Debido a las dificultadesfuncionalesyestéticasqueocasionanlosagrandamientosgingivalesfarmacoinducidosesnecesariounadecuadotratamientoparasucorrectaeliminaciónyparaevitarrecidivas,consistiendoporlogeneralenterapiabásicaperiodontal,posteriorgingivectomíaygingivoplastía.Además, es imprescindible un estricto control de labiopelículaporpartedelpacientecombinadoconunarigurosaterapiademantenimientoprofesional,puesnosiempreesposiblelasupresiónosustitucióndelagentefarmacológicoqueocasionóelagrandamientogingivalporotromenoslesivoparaelperiodonto6.

Elobjetivodeestereporteesladescripcióndeuncasoclínicodeagrandamientogingivalinducidoporfenitoínay asociado a placa bacteriana, el tratamiento y laprevencióndelarecidivadeestemediantelamotivacióny control de placa bacteriana. Considerándose deinterés para la comunidad odontológica por la pocadisponibilidaddeliteraturaalalcancedelaspoblacionestantoestudiantilescomodeodontólogosgenerales.

relAto del CAso ClíniCo

Pacientemasculinode22añosdeedad,asisteaconsultaconsuacudiente,enestecasolamadre,porlapresenciadeagrandamientodelasencíasenelsectoranteriordel maxilar inferior y superior. Como antecedente

toshowfavorableresults.Incasesofextrusionofsmallamountstotheperiapicalspace,duetotheadditionofepoxyaminestoitscomposition,thereisadecreaseinthereleaseoftoxins,andaccordingtosomeauthors,thepossiblecytotoxiceffectsceaseoncethematerialhardens.

Keywords:gingivalhyperplasia,phenytoin,gingivectomy,dentalplaque.

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personalimportante,laacudienteafirmaantecedentesdehidrocefaliaalos2mesesdenacido,dejandocomosecuelaepisodiosconvulsivos,controladosconfenitoínasódica100mgdiariosdesdeeseentonces.

Anivelperiodontalseobservaaumentodelvolumengingival de forma generalizada observándose unaspectode lobulaciones coalescentesquedisminuíanprogresivamente hacia la línea mucogingival.Clínicamente la encía presentabaun color rosa coralconzonaseritematosasanivelde laencíapailarporvestibulardeambosmaxilares,deconsistenciafirme,consangradoabundantealsondaje(Figura1).

Lamadrecomentaquehaceaproximadamente5mesesobservólasencíasagrandadas,loquedificultalahigieneoral,debidoalapresenciadedolorysangradoduranteelcepillado.

Se realiza control de placa bacteriana utilizando elíndicedeO’Learycuyoresultadoobtenidofuedeenun100%.Alsondajepresentamúltiplespseudobolsasenlosdiferentescuadrantes,cuadrantelunpromediode5mm,cuadrante2unpromediode5mm,cuadrante3unpromediode6mm,cuadrante4unpromediode7mm,presentómovilidadgradoIIIaniveldeórganodentario12,ymovilidadgradoIenórganosdentarios31,32,41,42.Laradiografíapanorámicarevelópérdidaóseamoderadahorizontal,predominanteenelsectorposterosuperior y posteroinferior, a nivel de órganodentario12pérdidaóseaverticaldeun70%(Figura2).

Se establecieron los siguientes diagnósticos:agrandamiento gingival generalizado, periodontitiscrónica avanzada localizada en órgano dentario 12y gingivitis asociada a placa bacteriana moderadageneralizada.

Elplande tratamientose iniciócon la fasehigiénicaque incluyó motivación a la madre enseñándole latécnicadeBassparaelcepillado,usodehilodentalyenjuaguebucalconaceitesesencialesparacontrolarlaacción de la biopelícula, indicándose usar tres vecesal día durante 1 minuto aproximadamente. Luegose realizó raspado y alisado radicular, exodoncia deórganodentario12que seencontrabacomprometidoperiodontalmente.Unmesdespuésdelafasehigiénicaselerealizóunsegundocontroldeplacacuyoresultadofue de un 73 %, luego se realiza reevaluación delprocesoinflamatorioyseobservaqueestedisminuyó

peroaúnpersiste.Seprocedearealizarfasequirúrgicaendossesiones,comenzandoenelmaxilarinferior.Lacirugíaconsistióengingivectomíaygingivoplastíaconbisturíconvencional.Antesdeiniciarelprocedimiento,La madre del paciente firma el consentimientoinformado,enelqueseleexplicanlosposiblesriegosdurante y después del procedimiento como lo son,laceracióndemucosas,sangrado,dolor,ardoryposiblerecidiva de las lesiones. Durante el procedimientoquirúrgicosesiguieronlossiguientespasos:secolocóanestesiatronculareinfiltrativaconLidocaínaal2%yepinefrina1:80000eneláreaquirúrgica,serealizarondos incisiones, una incisión a bisel externo y unaintrasurcularconbisturíBardParkernúmero3conhojanúmero15,seretiracollargingivalconcuretadeGracey.Luego se realiza gingivoplastía con fresadiamantadaredondanúmero10.Serealizacomprensiónenlazonaparacontrolarsangradoysecolocaapósitodecementoquirúrgicoenlazonaintervenida.Seevaluóalos8y15díasposterioresobservándoseprocesodecicatrizacióndentrodeloesperado,sinningúntipodecomplicación(Figura3).

Enlasegundasesiónrealizadaalos15díasseintervieneenmaxilarsuperiorrealizandoelprocedimientodelaformareportada.Serealizaevaluaciónalos8y15días,seobservainflamacióngingivalleve(Figura4).

Al mes y medio se realiza reevaluación periodontalobteniendomedidasdemargenysurcoconunpromediode3y4mmyuníndicedeplacadeO’Learydel60%.

disCusión

Barclay et al y Nishikawa et al7 plantean que laasociación entre la higiene bucal y biopelicula seasocia directamente a la prevalencia y gravedad desobre-crecimientogingivalinducidoporlasdrogas,loque sugiere que la inflamación gingival causada porla biopelicula desempeña un papel importante en eldesarrolloylaexpresióndeloscambiosgingivales7.

En el presente caso al realizar el examen clínico alpaciente,seobservóunnotableagrandamientogingivalgeneralizado,acompañadodegranacúmulodeplacabacteriana e inflamación que impedían una correctahigieneoralporproducirdolorysangradoduranteelcepillado.

La relación entre la biopelicula y la expresión

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de agrandamiento gingival no es clara y, existecontroversia acerca de si la acumulación deplacaes lacausade loscambiosgingivaleso laconsecuenciade losmismos.Sinembargoavecessedesarrollansinapenasacúmulodeplacabacteriana.Además, una vez instaurados los cuadros, el controlde la higiene es capaz de ayudar levemente, pero laeliminación del agrandamiento sólo podrá llevarsea cabo quirúrgicamente y podrá recidivar mientrascontinúeeltratamientofarmacológico.Porlotantoestasmedidashigiénico-profilácticaspuedensercoadyuvantespero nunca determinantes en el tratamiento de laenfermedad5,8.

El plan de tratamiento se inició con fase higiénicaal paciente que incluyó motivación, enseñanza decepillado,usodehilodentalyenjuaguebucalconaceitesesenciales,raspadoyalisado,15díasdespuésseobservódisminuciónnotabledelvolumeneinflamacióngingivalenambosmaxilares,porloquesesugierequelaplacabacterianaylainflamacióngingivalcomplicoengranmedidaelagrandamientogingivaldebase,loquellevóareforzarestrictamentelasmedidasdehigieneoralquesonrealizadasporlamadredelpaciente,porsupobreocasinulacoordinaciónpsicomotora.

Un intervalo de tres meses para la terapia demantenimiento periodontal es recomendado parapacientesque tomanmedicamentosasociadosconelagrandamiento gingival. Cada visita de control debeincluir la instrucción enmateriadehigieneoral y laprofilaxis periodontal completa, con la remoción delcálculo supra-y subgingival, según sea necesario.Debido a que la encía vestibular anterior estáfrecuentemente implicada en estos procesospatológicos,lacirugíaserealizanormalmenteporrazones estéticas antes que las consecuenciasfuncionalesesténpresentes.Elabordajequirúrgicoclásicoeslagingivectomíabiselexterno9.

Luegodelafasehigiénicaseobtuvounmejoramientonotableyaunpersistentedelagrandamientogingival,por lo cual se procedió al tratamiento quirúrgicoconsistenteengingivectomíaygingivoplastía,elpacientenofueremitidoasumédicoparadisminuiromodificarelmedicamentoqueesteingiereadiarioyserecomendómantenimientoperiodontalcada3meses.

Nishikawa et al.10 sostienen que un control debiopeliculaprolongadoylaeliminaciónquirúrgicadelahiperplasiaenunprogresosatisfactorio,sinnecesidaddeinterrumpirlamedicación10.

Una serie de investigaciones sugirieron una relacióncausalentrelainflamaciónyelagrandamientogingival,con la implicacióndehechoqueesteagrandamientose minimiza o evita si la inflamación gingival fueeliminada.Esposiblequesilospacientessoncolocadosenunestrictoprogramadehigieneoraldentrodelos10díasdeiniciadoeltratamientoconmedicamentosquepromueven el agrandamiento gingival, la incidenciapuedereducirsealmínimo11.

Aunquealgunosautoressostienenqueelagrandamientogingivaldebidoaestosmedicamentosgeneralmentesemanifiestaentre1y3mesesdeiniciartratamiento12.

Al realizar la anamnesis se evidenció que elpaciente ingiere el medicamento desde hace 4 añosaproximadamente,perolapatologíaaparecesolohace7meses, por loque se sugiereque si el paciente ensusprimerosañosde tratamientomanejarade formacotidianaunestrictocontrolhigiénicoprofesionalyunabuena motivación, el agrandamiento gingival podríasermínimo.

Debido a que es necesaria una cirugía para eliminarel agrandamiento gingival, los pacientes deben serinformadosqueelagrandamientogingivalpuedevolveraaparecersilaterapiademedicamentosnopuedesermodificadaosielcontroldelabiopelículanoseconsigueymantienedentrodelímitesmanejables13.

En este caso se le explica claramente a la madredel paciente, que el mantenimiento periodontaltrimestralmenteyunaadecuadahigieneoralsondegranimportancia,yaqueestodisminuyelaprobabilidadderecidivadelaslesiones.

Los reportes confirman que en muchos casos larecurrencia de sobre-crecimiento gingival puedeproducirseyaenlosprimeros18mesesposterioresalacorrecciónquirúrgica.Sinembargo,puedeentregarunamejoraestéticayfuncionalduranteunperíododetiempoimportante14.

Estecasoesdevitalimportanciayutilidadenlaprácticaclínica debido a que los agrandamientos gingivalesinducido por medicamentos es una patología comúny puede complicarse si se presentan otros factoreslocalesirritantescomocálculosyplacabacteriana,laGingivectomíacomoprocedimientoquirúrgicogarantizaelmejoramientoestéticoyfuncionaldelacavidadoral,mejoraengranporcentajelahigieneoral,loquepermite

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decirqueelprocedimientoquirúrgicoeselindicadoy,semantendráasísiemprequeselleveacabounabuenahigieneoral.

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Figura1.Fotoinicialdelpaciente.Seobservaagrandamientogingivalenambosmaxilares,laslobulacionesdelaencíadecolorrosa,seobservanzonaseritematosas.

figurAs

Figura 2. Radiografía panorámica. Se observa Pérdidaósea moderada horizontal, predominante en el sectoranterosuperior,anteroinferioryposteroinferior,yseveraaniveldeórganodentario12.

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Figura3.15díasluegodelaGingivectomíadelmaxilarinferior. Se observan algunas zonas en proceso decicatrización.Enmaxilarsuperiorseobservadisminucióndelainflamación1mesdespuésdelafasehigiénica.

Figura4.Evaluaciónalos15díasdeGingivectomíamaxilarsuperioryalos30díasdeintervenciónenmaxilarinferior.Seobservainflamacióngingivalleve.