Post on 04-Jul-2020
Requerimientos de inscripción y residencia
Todos los nuevos estudiantes deben inscribirse cada año en la escuela a la que asistirán. Los estudiantes
que regresan deben completar la verificación de información demográfica en la página web antes de
completar la matrícula en la escuela de asistencia.
Cuando un niño se inscribe en el Distrito 204 por primera vez, el padre de familia o tutor debe presentar
prueba de identidad y de edad por medio de alguno de los siguientes documentos:
certificado de nacimiento original o copia certificada (la cual se le hará copia y la original
devuelta al padre o tutor),
pasaporte válido u
otro registro reconocido por un tribunal de derecho.
Además, el padre o encargado debe proporcionar los registros de vacunación de enfermedades como
requerido por la ley estatal, el examen físico requerido firmado por el médico del estudiante, examen de la
vista y un examen dental.
También se requiere prueba de residencia para todos los nuevos estudiantes y siempre que ocurra un
cambio de dirección. Adicionalmente, estudiantes regresando al distrito que entran en el Kindergarten y
en los grados de 3, 6, 7, 9 y 11 son requeridos a someter 3 comprobantes de residencia o evidencia de
dirección postal. Como comprobante o requisito de prueba de residencia, el padre/encargado debe
presentar un documento de cada uno de los siguientes grupos (un total de tres documentos):
Una copia de evidencia de título, estado de cuenta hipotecaria actual o contrato de renta actual
con firma y fecha, cuenta de impuestos actual
Recibo por servicio público actual (como recibo de electricidad, gas o teléfono de la casa); no se
aceptará un recibo de teléfono celular ya que éste no es un servicio público
Tarjeta de identificación con foto, licencia de conducir de Illinois, tarjeta de identificación del
estado de Illinois, tarjeta de empadronamiento para votar, libro de pago de préstamo del hogar,
póliza de seguro de la casa o apartamento, documentos de cuenta bancaria, tarjeta para
emergencias médicas, o tarjeta de residente permanente.
Los estudiantes trasladados deben proporcionar expedientes académicos así como una carta de buena
posición académica de la escuela de transferencia.
El director escolar o la persona designada en su nombre es responsable por recolectar esta información
antes de la inscripción. Por favor presente los documentos requeridos a la oficina de la escuela donde su
estudiante asistirá. Si tiene preguntas acerca de estos documentos o de otros procedimientos de
inscripción o matrícula, no dude en llamar a la oficina de la escuela o al Centro de Educación Crouse 204,
al 630.375.3798.
Junta Educativa del Estado de Illinois
Normas para la información sobre raza y etnia del Departamento de Educación de EE.UU. Nombre del estudiante:_______________________ Fecha de nacimiento:_____ /_____ /_____ Escuela a la que asiste:________________________ Grado:______ eSchoolPlus No. de identificación:___________ (debe ser completado por la escuela)
INSTRUCCIONES: este formulario debe ser completado y firmado por el padre o tutor del estudiante y se deben responder ambas preguntas. La Parte A pregunta sobre la etnia del estudiante y la Parte B pregunta acerca de la raza del estudiante. Si se rehúsa a responder alguna de las preguntas, el distrito escolar debe proporcionar la información faltante mediante identificación de observación.
PARTE A. ¿Es este(a) estudiante hispano(a)/latino(a)? (Una persona de cultura u origen cubano, mexicano, puertorriqueño, sud o centroamericano o de otra cultura u origen español, sin importar su raza.) Seleccione sólo una.
No, no es de origen hispano/latino
Sí, es de origen hispano/latino
La pregunta anterior es sobre etnia, no raza. No importa la respuesta que haya seleccionado, continúe y responda la siguiente pregunta al marcar una o más casillas para indicar cuál considera usted que es la raza del estudiante.
PARTE B ¿Cuál es la raza del(de la) estudiante? Seleccione una o más.
Indoamericano(a) o nativo(a) de Alaska (Persona cuyos orígenes se remontan a cualquiera de los pueblos originarios de Norte y Sudamérica, incluido Centroamérica, y que mantiene una afiliación tribal o apego a la comunidad.)
Asiático(a) (Persona cuyos orígenes se remontan a cualquiera de los pueblos originarios del Lejano Oriente, Sudeste asiático o el subcontinente indio, incluido, por ejemplo, Camboya, China, India, Japón, Corea, Malasia, Pakistán, las Islas Filipinas, Tailandia y Vietnam.)
Negro(a) o afroamericano(a) (Persona con orígenes en cualquiera de los grupos raciales negros de África.)
Nativo(a) de Hawai o de las otras islas del Pacífico (Persona con orígenes en cualquiera de los pueblos originarios de Hawai, Guam, Samoa u otras islas del Pacífico.)
Blanco(a) (Persona con orígenes en cualquiera de los pueblos originarios de Europa, Medio Oriente o Norte de África.)
_________________________________________ ___________________________________ Firma del padre/tutor Fecha
Identificación de observación
Nota: el distrito escolar mantendrá la información recopilada en este formulario por un período de tres años. Sin
embargo, en caso de litigio, reclamación, auditoría u otra acción que implique este registro, las respuestas originales se
mantendrán hasta que finalice la acción.
Dear Parent/Guardian,
The Federal NCLB-Title III Act and the Illinois School Code require that each school district administer a Home Language Survey
to every student entering the district’s schools for the first time. This information is used to report to the state the number of students
whose families speak a language other than English. It also helps to identify the need for English Language Learning services in the
schools. Your cooperation in helping us meet this important legal requirement is appreciated.
Student Name_____________________________________________ Grade___________
School__________________________ Birthdate_________________ Gender__________
Country of Birth __________________ Home Phone Number_______________________
Parent Signature Date
ENGLISH
1. Is a language other than English spoken in your home?
YES NO
If yes, what language? __________________
2. Does your child speak a language other than English?
YES NO
Note: Foreign languages the student has learned in school
do not count.
What language, other than English, does your child speak?
__________________________
Was your child in an English language learning program
(Bilingual or ESL) in the past? YES NO
If so, what grade __________ and where (school/city)?
_____________________________
(SPANISH) ESPAÑOL
1. ¿Hay algún otro idioma que no sea inglés hablado en su casa?
SI NO
Si tu respuesta es sí, ¿cuál idioma? ____________________
2. ¿Habla su niño otro idioma que no sea inglés? SI NO
Nota: Los idiomas extranjeros aprendidos en la escuela no
cuentan. .
¿Cuál idioma distinto al inglés habla su niño(a)?
__________________________
¿Estuvo su niño (a) en un programa de aprendizaje de inglés
anteriormente (bilingüe o de ESL)? SI NO
Si ese fue el caso, en qué grado __________ y dónde
(escuela/ciudad)? _____________________________
(TELUGU) తెలుగు1. మీ ఇంటిలో ఇంగ్లీష్ కాకుండా ఇతర భాష మాటాీ డతారు?
అవును లేదుఅవును అయిత,ే ఏ భాష? __________________
2. మీ పిలీవాడు ఇంగ్లీష్ కాకుండా ఇంకేదెైనా భాష మాటాీ డతాడా?అవును లేదు
గమనిక: స్కూల్ లో విదాారుు లు నేరుుకునన విదేశీ భాషలు లెక్ూంచబడవు. ఇంగ్లీష్ కాకుండా, ఏ భాష, మీ పిలీవాడు మాటాీ డతాడు?__________________________
గతంలో మీ పిలీవాడు ఇంగ్లీష్ లాంగే్ేజ్ లెర్నంగ్ ప్ర ో గ్ాామ్ (దవేభాష లేదా ఈ ఎస్ ఎల్)
ప్ర ో గ్ాామ్ లో ఉనానడా? అవును లేదుఅందులో ఉంటే, ఏ గే్డా్ __________ మర్యు ఎకూడ (స్కూల్/సిట)ీ?
_____________________________
(TAMIL) தமிழ்
1. உங்கள் வீட்டில் ஆங்கிலம் தவிர வவறு ஒரு மமொழி
வேசப்ேடுகிறதொ? ஆம் இல்லல
ஆம் என்றொல், என்ன மமொழி? __________________
2. உங்கள் குழந்லத, ஆங்கிலம் தவிர வவறு ஒரு மமொழிலைப்
வேசுகிறொரொ? ஆம் இல்லல
குறிப்பு: ேள்ளிக்கூடத்தில் மொணவர் கற்றுக்மகொண்டுள்ள
அைல்நொட்டு மமொழிகள் இதில் வசரொது.
ஆங்கிலம் தவிர, வவறு எந்த மமொழிலை உங்கள் குழந்லத
வேசுகிறொர்? __________________________
உங்களது குழந்லத கடந்த கொலத்தில் ஆங்கில மமொழி கற்கும்
திட்டம் ஒன்றில் இருந்தொரொ (இருமமொழி அல்லது ESL)?
ஆம் இல்லல
அப்ேடிைொனொல், என்ன வகுப்பு __________ மற்றும் எங்கு
(ேள்ளிக்கூடம்/ஊர்)? _____________________________
**** If the answer to EITHER question is YES,
the law requires the school to assess your
child’s English language proficiency****
** Si la respuesta a cualquiera de las preguntas
es SI, la ley requiere que la escuela evalúe la
fluidez de su niño en el idioma inglés.**
**** வமலுள்ள வகள்விகளில் ஏவதனும் ஒன்றுக்கு ஆம் என்று ேதில் அளித்தொல்,
உங்கள் குழந்லதைின் ஆங்கில மமொழிப் புலலமலைப் ேள்ளிக்கூடம் மதிப்பீடு
மசய்வது சட்டப்ேடி அவசிைமொகிறது****
**** ర ెండ ెంటిలో ఏ ప్రశ్నక ైనా అవును సమాధానమ ైతే, మీ పిలలవాని ఇెంగ్లలష్ భాష ప్రా వీణ్యతను సకూల్ మదిెంప్ు చేసే అవసరెం చటటప్రెంగ్ా ఉెంది ****
(UDRU )اردو
ہے؟ جاتی بولی زبان دوسری عالوہ کے انگریزی میں گھر کے آپ کیا .1
نہیں ہاں
__________________ زبان؟ سی کون تو، ہاں اگر
ے؟ہ بولتی/بولتا زبان کوئی عالوہ کے انگریزی بچی/بچہ کا آپ کیا .2
نہیں ہاں
اکی نہیں شمار اسے ہیں سیکھتے زبان غیرملکی جو میں اسکول طلباء: نوٹ
۔ہے جاتا
ہے؟ بولتی/بولتا زبان سی کون عالوہ، کے انگریزی بچی،/بچہ کا آپ
__________________________
دولسانی) پروگرام کے سیکھنے زبان انگریزی بچی/بچہ کا آپ کیا میں ماضی
نہیں ہاں تھی؟/تھا شامل میں پروگرام (ESL یا
؟(شہر/اسکول) کہاں اور__________ میں گریڈ کس تو، ہے ایسا اگر
_____________________________
(HINDI) हिन्दी 1. क्या आपके घर में अंगे्रजी के अलावा कोई भाषा बोली जाती िै?
िााँ निी ंयहद िााँ, तो कौन-सी भाषा? __________________
2. क्या आपका बच्चा अंगे्रजी के अलावा कोई भाषा बोलता िै?
िााँ निी ं नोट: ववद्यार्थी ने स्कूल में जो ववदेशी भाषाए ंसीखी िैं, वे इसमें निीं गिनी जातीं। आपका बच्चा अंगे्रजी के अलावा कौन-सी भाषा बोलता िै?
__________________________
क्या पिले आपका बच्चा अंगे्रजी भाषा सीखने के ककसी (बाइललगं्वल या ESL) काययक्रम में र्था? िााँ निी ं
यहद ऐसा र्था, तो कौन-सा गे्रड __________ और किााँ (स्कूल/शिर)?
_____________________________
CHINESE (MANDARIN) 中文
1. 除英语之外,在您家里还讲其他语言吗? 是 否
如果是,还讲哪种语言?__________________
2. 您的孩子会讲除英语之外的其他语言吗?
是 否
注:不算学生在学校学习的外语。
除了英语,您的孩子还讲什么语言?
__________________________
您的孩子过去是否曾参加过英语语言学习课程(双语或
ESL)? 是 否
如果是,几年级 __________ 在什么地方(学校/城市)?
_____________________________
)BDBARA( العربية
اإلنجليزية؟ غير أخرى لغة عائلتك تتحدث هل .1
ال نعم
------------------------- اللغة؟ هذه هي فما بنعم أجبت إذا
اإلنجليزية؟ غير لغة طفلك يتحدث هل .2
ال نعم
حتسب ال: ملحوظةُ.املدرسة في الطفل تعلمها التي اللغات ت
اإلنجليزية؟ غير طفلك يتحدثها التي األخرى اللغة هي ما
_________________________
ثنائي) اإلنجليزية اللغة تعلم برنامج طفلك تلّقى أن سبق هل
ال نعم ؟ (ثانية كلغة اإلنجليزية تعلم أو اللغة
وأين ---------------------------صف أي ففي كذلك األمر كان إذا
__________________________؟(املدينة/املدرسة اسم)
(KOREAN) 한국어
1. 귀하의 가정에서 영어 외에 다른 언어를 사용합니까? 예 아니오
그렇다면, 어떤 언어를 사용합니까? __________________
2. 귀하의 자녀가 영어 외에 다른 언어를 사용합니까? 예 아니오
참고: 학생이 학교에서 배웠던 외국어는 포함되지 않습니다.
귀하의 자녀는 영어 외에 어떤 언어를 사용합니까? __________________________
귀하의 자녀가 과거에 영어 학습(2 개 국어 또는 ESL) 프로그램에 참여한 적이 있습니까? 예 아니오
그렇다면, 몇 학년 __________ 이었으며, 어디(학교/도시)였습니까? _____________________________
**** 如果任一问题的答案是肯定的,根据法律规定,
学校必须评估您孩子的英语语言熟练程度 **** القانون يقضي بنعم، السؤالين هذين من أي على اإلجابة كانت إذا****
****اإلنجليزية اللغة في طفلك كفاءة مدى لتقييم اختباًرا المدرسة بإجراء
**** 어느 하나의 질문에 대한
응답이 '예'인 경우, 해당 법규에
따라 학교는 귀하 자녀의 영어
능력을 평가해야 합니다****
**** यदि इन प्रश्नों में से किसी िा भी उत्तर हााँ हो, तो िाननून स्िूल िो आपिे बच्चे िी अगें्रजी में िुशलता िा आिलन िरना होगा ****
ہے کرتا تقاضہ يہ سے اسکول قانون تو، ہے ہاں جواب کا سوال دونوں اگر****
****کرے تشخيص کی استعداد کی زبان انگريزی کی بچے کے آپ وہ کہ
Estimados Padres y Encargados: Los recursos tecnológicos son una parte valiosa del proceso de educación en IPSD. El uso de las
redes electrónicas está disponible para los estudiantes del distrito. Los usos de los recursos
tecnológicos se describen en el Consejo de Políticas Educativas (6:235 Acceso a Redes
Electrónicas y 6:220 Trae Tu Propia Tecnología – BYOT por sus siglas en inglés) y la Política
Aceptable de IPSD para BYOT y Redes Electrónicas. Esta política puede ser vista en la página
web del distrito bajo Tech Services->Polices and Guidelines (http://tech.ipsd.org). Como parte
de las aplicaciones para educación de Google, los estudiantes de secundaria reciben una cuenta
de correo electrónico asignada por el distrito. Cuentas de Google de las escuelas intermedias
tienen accesos al mundo exterior limitado mientras que las cuentas de la escuela secundaria
tienen acceso completo. Estudiantes de la elemental podrán ser asignados a una cuenta de
correo electrónico con acceso limitado al mundo exterior a la discreción del maestro con
permiso afirmativo de usted. Para obtener más información, visite http://goo.gl/qh8uuJ.
Los estudiantes tendrán la oportunidad de obtener recursos de internet en la escuela y utilizar
su tecnología personal, a menos que el padre o encargado escoja exclusión a eso
comunicándose con la oficina de la escuela de su estudiante.
Una política de exclusión también se utiliza para otros permisos relacionados a la tecnología,
incluyendo el uso y publicación información y de fotografías del estudiante. Por favor, verifique
estos permisos durante el registro.
Atentamente, Sr. Stan Gorbatkin, Asistente Superintendente de Servicios Tecnológicos Allan Davenport, Directora de Instrucción Tecnológica
You can make a difference
VISIT WWW.IPEF204.ORG TO LEARN MORE
Enriching Education for District 204 Students!
Since 1988 IPEF has provided:$3.7 Million for educational enrichments$750,000 in teacher grants23,000 free heart screenings2,000 awards to students & staff
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Help support district-wide programs
IPEF is a 501(c) charitable organization. Check-the-box donations are tax deductible.
“Young Hearts for Life literally saved my life.”
— Waubonsie Valley Alumnus Chris Storm
Comunicado de cuotas de escuela primaria Escuela__________________
Año escolar 2016-2017
Nombre del estudiante: Grado: Nombre del padre de familia/tutor:
Dirección:
Ciudad:
Código
postal:
# de ID: Teléfono:
Instrucciones:
1. Coloque una marca después de las cuotas obligatorias aplicables y después de las cuotas
opcionales que seleccione.
2. Sume las cuotas.
3. Realice el pago por cheque o por giro postal a IPSD 204, o abra una Cuenta en línea en
MyPaymentsPlus (www.MyPaymentsPlus.com). Instrucciones disponibles en el sitio del
Internet: www.ipsd.org. (el pago en línea está disponible únicamente para los estudiantes de reingreso de IPSD) 4. Firme y coloque la fecha en este comunicado.
5. Devuelva el comunicado y el pago a la escuela primaria.
si ha pagado por el programa de MyPaymentsPlus. 6. Las cuotas del seguro son aparte. Por favor visita http://markel.sevencorners.com/ para más
información.
CUOTAS REQUERIDAS*: ()
1º a 5º Grados
(Incluye cuota de matrícula y tecnología).
$105.00
Kindergarten: Medio día
(Incluye cuota de matrícula y tecnología).
$53.00
Kindergarten: Día completo
(Incluye cuota de matrícula y tecnología).
$105.00
CUOTAS OPCIONALES:
Indian Prairie Educational Foundation (Fundación
Educativa de Indian Prairie)
$25.00
TOTAL:
Firma del padre de familia/tutor: ____________________________ Fecha: ______________________ *Si usted piensa que su hijo/a podría cualificar para una exención de cuotas, por favor complete la Solicitud de Exención de Cuotas. Todas
las solicitudes deben ser devueltas a no más tardar del 31 de julio, 2015 para garantizar que el estado de exención de cuotas sea determinado
antes del primer día de clases. El formulario de solicitud estará disponible en la página web www.ipsd.org a no más tardar del 1 de julio.
*La matrícula son $53.00 por cada niño/a que asista al kindergarten de medio dia.
La cuota de la Fundación Educacional de Indian Prairie es una donación deducible de impuestos para apoyar los enriquecimientos
educativos incluyendo becas de maestros, artistas en los programas de residencia, la feria anual de la ciencia, noches de STEM, y el Festival
de las Artes.
OFFICE USE: Check/MyPayPlus Amount Dated Received
Comunicado de cuotas de escuela intermedia
Año escolar 2016-2017
Nombre del estudiante: Grado: Nombre del padre de familia/tutor:
Dirección:
Ciudad:
Código
postal:
# de ID: Teléfono:
Instrucciones:
1. Coloque una marca después de las cuotas obligatorias aplicables y después de las cuotas
opcionales que seleccione.
2. Sume las cuotas.
3. Realice el pago por cheque o por giro postal a IPSD 204, o abra una Cuenta en línea en
MyPaymentsPlus (www.MyPaymentsPlus.com). Instrucciones disponibles en el sitio del
Internet: www.ipsd.org. (el pago en línea está disponible únicamente para los estudiantes de reingreso de IPSD) 4. Firme y coloque la fecha en este comunicado.
5. Devuelva el comunicado y el pago a la escuela intermedia.
si ha pagado por el programa de MyPaymentsPlus.
6. Las cuotas del seguro son aparte. Por favor visita http://markel.sevencorners.com/ para más
información.
CUOTAS REQUERIDAS*: ()
6º a 8º Grados (Incluye cuota de matrícula y tecnología). $180.00
CUOTAS OPCIONALES: Indian Prairie Educational Foundation (Fundación
Educativa de Indian Prairie)
$25.00
TOTAL: (page con cheque o giro postal pagado a IPSD 204)
Firma del padre de familia/encargado: ________________________ Fecha: ______________________ Note: Cuota de laboratorio al igual que las cuotas atléticas y de actividades también serán recolectadas de acuerdo a las instrucciones de la escuela. **Cuotas atléticas con cobradas por deporte a $125 cada una. El cargo máximo es $250, no importa la cantidad de deportes el los cuales el estudiante
participe. Cuotas adicionales por limpieza de los uniformes o reparos/reemplazos y para participantes de concursos de banda y coro también serán
recolectados por el personal apropiado.
*Si usted piensa que su hijo/a podría cualificar para una exención de cuotas, por favor complete la Solicitud de Exención de Cuotas (esto es separado de la
aplicación de comida gratis). Todas las solicitudes deben ser devueltas a no más tardar del 31 de julio, 2016 para garantizar que el estado de exención de
cuotas sea determinado antes del primer día de clases. El formulario de solicitud estará disponible en la página web www.ipsd.org a no más tardar del 1 de
julio.
La cuota de la Fundación Educacional de Indian Prairie es una donación deducible de impuestos para apoyar los enriquecimientos educativos incluyendo
becas de maestros, artistas en los programas de residencia, la feria anual de la ciencia, noches de STEM, y el Festival de las Artes.
Escoja escuela intermedia
Crone Fischer Granger
Gregory Hill Scullen Still
Número del curso Nombre del curso Cuota actual**
Arte
ART0600 Arte 1 de 6º grado $5.00
ART0700 Arte 1 de 7º grado $5.00
ART0701 Arte 2 de 7º grado $10.00
ART0800 Diseño y Escultura $10.00
ART0801 Dibujo y Pintura $10.00
FACS
FACS0600 FACS de 6º grado $5.00
FACS0700 FACS de 7º grado $10.00
FACS0801 Costura $10.00
FACS0800 Alimentos $10.00
Tecnología e Ingeniería
PLTW1006 Diseño y Modelado $5.00
PLTW1014 Automatización Robótica $10.00
PLTW1016 Energía y el Medio Ambiente $10.00
TEE0802 Manufactura de Tecnología e Ingeniería $10.00
Número del curso Nombre del curso Cuota**
FREN0700
FREN0800
Frances de 7º grado & 8º grado $19.00
**Los precios pueden cambiar sin notificacion. Por favor de averiguar con él/la maestro/a o visite el la pagina del Distrito a ver si hay cambios.
CUOTAS DE LABORATORIO 2016-17 PARA LA ESCUELA INTERMEDIA
CUADERNOS DE ACTIVIDADES DEL ESTUDIANTE DE ESCUELA INTERMEDIA 2016-17
SPAN0700
SPAN0800
Español de 7º grado & 8º grado $15.00
OFFICE USE: Check/MyPayPlus Amount Dated Received
Comunicado de cuotas de escuela secundaria
Año escolar 2016-2017
Nombre del estudiante: Grado: Nombre del padre de familia/tutor:
Dirección:
Ciudad:
Código
postal:
# de ID: Teléfono:
Instrucciones:
1. Coloque una marca después de las cuotas obligatorias aplicables y después de las cuotas
opcionales que seleccione.
2. Sume las cuotas.
3. Realice el pago por cheque o por giro postal a IPSD 204, o abra una Cuenta en línea en
MyPaymentsPlus (www.MyPaymentsPlus.com). Instrucciones disponibles en el sitio del
Internet: www.ipsd.org. (el pago en línea está disponible únicamente para los estudiantes de reingreso de IPSD) 4. Firme y coloque la fecha en este comunicado.
5. Devuelva el comunicado y el pago a la escuela intermedia.
si ha pagado por el programa de MyPaymentsPlus. 6. Las cuotas del seguro son aparte. Por favor visita http://markel.sevencorners.com/ para más
información.
CUOTAS REQUERIDAS*: ()
9º a 12º Grados (Incluye cuota de matrícula y tecnología). $155.00
CUOTAS OPCIONALES: Taquilla para actividades atléticas $15.00
Indian Prairie Educational Foundation (Fundación
Educativa de Indian Prairie) $25.00
TOTAL: (page con cheque o giro postal pagado a IPSD 204)
Firma del padre de familia/encargado: ________________________ Fecha: ______________________ Note: Cuota de laboratorio al igual que las cuotas música y de actividades también serán recolectadas de acuerdo a las instrucciones
de la escuela. Cuotas atleticas ($200/$400 max.) serán recolectadas de acuerdo a las instrucciones de la escuela.
*Si usted piensa que su hijo/a podría cualificar para una exención de cuotas, por favor complete la Solicitud de Exención de Cuotas (esto es
separado de la aplicación de comida gratis). Todas las solicitudes deben ser devueltas a no más tardar del 31 de julio, 2016 para garantizar
que el estado de exención de cuotas sea determinado antes del primer día de clases. El formulario de solicitud estará disponible en la página
web www.ipsd.org a no más tardar del 1 de julio.
La cuota de la Fundación Educacional de Indian Prairie es una donación deducible de impuestos para apoyar los enriquecimientos
educativos incluyendo becas de maestros, artistas en los programas de residencia, la feria anual de la ciencia, noches de STEM, y el Festival
de las Artes.
Escoja Escuela Secundaria
Metea Valley Neuqua Valley
Waubonsie Valley
Número del curso Nombre del curso Cuota actual**
ART1001 Arte y Diseño en 2D $20.00ART1004 Arte y Diseño en 3D $20.00ART2000 Grabado $20.00ART1015 Dibujo 1 $20.00ART2003 Dibujo 2 $20.00ART2005 Dibujo 3 $20.00ART2007 Pintura 1 $20.00ART2009 Pintura 2 $20.00ART1017 Cerámica 1 $20.00ART2010 Cerámica 2 $20.00ART2012 Cerámica 3 $20.00ART2014 Joyas $20.00ART3000I Estudio Independiente del Arte (AIS) $20.00ART3002A AP Studio Arte $50.00ART2002 Gráficos por Computadora 1 $10.00ART2015 Gráficos por Computadora 2 $10.00ART4000D Fotografía Digital $20.00
BUS1030 Tecnología esencial $7.00BUS1037 Codificación $7.00BUS1032 Tecnología de mercadeo $7.00BUS1033 Medios visuales $7.00BUS3000 Publicidad $7.00BUS3017 Finanzas $7.00BUS1034 Tecnologías emergentes $7.00BUS1035 Multimedios interactivos $7.00BUS1036 Diseño Web $7.00BUS3002 Mercadeo $7.00BUS3020 Virtual de las empresas internacionales (VEI) $14.00
FACS1001 Introducción a las artes culinarias $30.00FACS4000D Alimentos para personas de la tercera edad $30.00FACS1005 Las artes de pastelería $30.00FACS3002 Catering y Hospitalidad $30.00FACS2002 Alimentos Internacionales y Regionales $30.00FACS3003I Estudio Independiente (Artes Culinarias) $30.00ZFACS1008 Mantenimiento del hogar $25.00
MUSIC Banda y Orquesta cuota Música Instrumental $108.00
CUOTAS DE LABORATORIO 2016-17 PARA LA ESCUELA SUPERIOR
ESTAS CUOTAS SERÁN RECOGIDAS AL COMIENZO DEL SEMESTRE EN QUE EL ESTUDIANTE SE HA INSCRITO EN LA CLASE
Arte
Negocios
FACS
Música
TEE3001D Dibujo Arquitectónico $10.00TEE2005 Mantenimiento Automotriz $10.00TEE3003 Mecánica Automotriz $20.00TEE4001B Servicio Automotriz $25.00TEE3002 Dibujo Asistido por Computadora $10.00TEE2003 Dibujo y Diseño $10.00TEE1001 Tecnología de Ingeniería 1 $15.00TEE1002 Tecnología de Ingeniería 2 $15.00TEE1004 Potencia Mecánica $15.00TEE1003 Fabricación de Maderas 1 $20.00TEE2001 Fabricación de Maderas 2 $20.00TEE2002 Introducción a los Oficios de la Construcción $15.00TEE1014D Producción y Comunicación en Medios 1 $20.00TEE2007D Producción y Periodismo de Radio y Televisión 2 $20.00TEE3013 Producción y Periodismo de Radio y Televisión 3 $20.00
TEE4005IEstudio Independiente TEE - Manufactura/Construcción $20.00
TEE4002I Estudio Independiente TEE - Comunicación $20.00TEE4003I Estudio Independiente TEE - Transportación $25.00TEE4004I Estudio Independiente TEE - Energía $20.00PLTW2000 Introducción al diseño de ingeniería (IED) $20.00PLTW2001 Principios de Ingeniería (POE) $20.00PLTW2002D Electrónica digital (DE) $20.00PLTW2003 Ingeniería civil y arquitectura (CEA) $20.00PLTW2004 Ingeniería de Diseño y Desarrollo (EDD) $20.00
PE1100 P. E. 1 Primer Año (Unidad de CPR) $10.00PE1052D Salvavidas $40.00DRVR2000 Educación de conductores $350.00
Tecnología e Ingeniería
Educación Física
**Precios actuales son sujetos a cambios sin notificación. Por favor, averigüe con el maestro/a o la página web del distrito para ver si hay cambios.
Número del curso Nombre del curso Cuota**TEE2003 Dibujo y Diseño $18.00TEE3001D Dibujo Arquitectónico $10.00TEE3003 Mecánica Automotriz $24.00TEE4001B Servicio Automotriz $24.00TEE2005 Mantenimiento Automotriz $18.00BUS3004 Preparación de Prueba de Colegio $80.00BUS4002A AP Microeconomía $25.00BUS2001 Contabilidad 1 $28.00BUS2001 Contabilidad 1 $28.00BUS2001 Contabilidad 1 $29.00BUS3016H Honores de Contabilidad 2 $45.00BUS3016H Honores de Contabilidad 2 $28.00BUS4003A AP Macroeconomía $27.00PE1052D Salvavidas $32.00MATH2002A AP Estadística $15.00MUSC2001A AP Teoría de la Música $40.95WLAN1001 Francés 1 $18.50WLAN1002 Francés 2 $18.50WLAN1003 Francés 3 $18.50WLAN1004 Francés 4 $14.00WLAN1004A Francés Avanzado $39.00WLAN2001 Alemán 1 $14.00WLAN2002 Alemán 2 $14.00WLAN2003 Alemán 3 $15.00WLAN2004A Alemán Avanzado $41.00WLAN3001GWLAN3001 Español 1 $15.00WLAN3002 Español 2 $15.00WLAN3003 Español 3 $15.00WLAN3004 Español 4 $14.00WLAN3004A Español Avanzado $31.00WLAN4001GWLAN4001
Chino 1$30.00
WLAN4002 Chino 2 $30.00WLAN4003WLAN4004H
Chino 3Honores Chino 4 $30.00
**Precios actuales son sujetos a cambios sin notificación. Por favor, averigüe con el maestro/a o la página web del distrito para ver si hay cambios.
CUADERNOS DE ACTIVIDADES DEL ESTUDIANTE DE ESCUELA SUPERIOR 2016-17ESTAS CUOTAS SERÁN RECOGIDAS AL COMIENZO DEL SEMESTRE EN QUE EL ESTUDIANTE SE HA INSCRITO EN LA CLASE
Estimado padre de familia/tutor legal: Bienvenido al Distrito Escolar Indian Prairie. El propósito de esta carta es informarle acerca del examen médico y de los requerimientos de vacunación en Illinois, así como de la política del distrito escolar. El Distrito Escolar Indian Prairie cumplirá con los mandatos del Departamento de Salud Pública de Illinois en relación con los requisitos de vacunación para nuestros estudiantes. Los alumnos que ingresan a preescolar, kindergarten, sexto y novena grados, y los estudiantes nuevos al distrito, deben
presentar prueba requerida del estado de Illinois de un examen físico e inmunizaciones. La parte de la historia del estudiante de la forma de examen debe ser completada y firmada por el padre. Si esto no se ha completado, el estudiante será excluido/a de la escuela el 15 de octubre de 2015. Exámenes físicos que son de afuera del estado y escritos en formularos aprobados, los cuales cumplen con los requisitos de Illinois, son aceptables si han sido ejercidos por menos de un año.
Un estudiante que es transferido de una institución de afuera del estado puede, al momento de registrarse, proveer
prueba que tiene una cita para recibir un examen físico con un médico aprobado por el estado en los próximos 30 días. Si el estudiante falla en someter prueba del examen físico al final de los 30 días, el estudiante será excluido de la escuela hasta que pueda proveer dicha prueba.
Es obligatorio que todos los estudiantes que ingresan a kindergarten, segundo y sexto grados presenten prueba del examen de salud oral, el cual debe ser administrado por un dentista registrado. La fecha de vencimiento para esto será antes del 15 de mayo de ese año escolar.
Es obligatorio presentar un examen de la vista para todos los estudiantes que ingresen a kindergarten o que se inscriban por
primera vez en una escuela pública del estado de Illinois. Se les solicitará prueba por escrito de haber sido examinados por un médico autorizado para practicar medicina en todas sus ramas o de un optometrista autorizado.
Comenzando con el año escolar 2016-17, todos los estudiantes entrando a los grados seis, siete y doce deben proveer prueba
de haber recibido la vacuna conjugada meningocócica.
Los estudiantes que se inscribieron el año escolar pasado en el Distrito 204, no requerirían un examen físico nuevo a
menos que él o ella este entrando al kindergarten o al sexto o noveno grado. Los estudiantes de reingreso que necesiten vacunación recibirán cartas individuales, en las que se notificará a los padres de familia acerca de las vacunas necesarias. Los Departamentos de Salud de los condados de DuPage (630-682-7400) y de Will (815-727-8480) ofrecen vacunación en sus clínicas por tarifas simbólicas. Comuníquese directamente con ellos para programar una cita.
Tome en consideración que es necesario un examen físico reciente para participar para cualquier deporte inter-escolar
(7º a 12º grados). No se requiere examen físico para deportes intramurales (6º a 12º grados). Si es necesario un examen físico o dental, verifique con su proveedor de atención médica si el/ella tiene el formulario para examen físico autorizado por Illinois. Si no cuenta con el formulario de Illinois, lo podrá encontrar en la página Web www.ipsd.org. La política de medicamentos del distrito se encuentra en el manual para padres de familia/estudiantes del distrito y en www.ipsd.org. Consulte la sección en la Política de la Junta de Educación. Un estudiante que padezca de asma o alergias
tiene autorización de llevar la medicina necesaria mientras está en la escuela. Las órdenes de médico o una fotocopia de la etiqueta farmacéutica en el cuadro de medicación para los inhaladores de rescate deben estar en el archivo con la enfermera. Adjunto en el paquete de inscripción, encontrará una tarjeta para emergencias médicas, la cual debe completar, firmar y devolver a la escuela de su hijo. Esta tarjeta se guarda en la enfermería y se usa en caso de emergencia. Esta tarjeta debe estar en la enfermería antes de que su hijo comience la escuela. Si tiene alguna pregunta, por favor no dude en llamar a la Oficina de Salud de su escuela. Atentamente, Linda Herwaldt RN, BSN, MS, PEL-CSN Coordinadora de Servicios de Salud
ESTADO DE ILLINOIS DEPARTAMENTO DE SERVICIOS HUMANOS CERTIFICADO DE EXAMEN DE SALUD DEL NIÑO(A)
Por favor escriba en letra de molde
Nombre del Estudiante Apellido Nombre Inicial
Fecha de Nacimiento
Mes/Día/ Año
Sexo Escuela Grado / Núm. de Identificación
Dirección Calle Ciudad Zona Postal Padres / Tutor Núm. de Teléfono de Casa Trabajo
VACUNAS : Para ser completado por el proveedor de cuidado d salud. Indique el mes/día/año para cada dosis administrada. El día y el mes se requiere si usted no puede determinar si la vacuna se administró después del intervalo mínimo o edad. Si una vacuna específica está médicamente contraindicada, una declaración aparte por escrito se debe adjuntar explicando la razón médica por esta contraindicación.
VACUNAS / DOSIS 1 MES DÍA AÑO
2 MES DÍA AÑO
3 MES DÍA AÑO
4 MES DÍA AÑO
5 MES DÍA AÑO
6 MES DÍA AÑO
Difteria, Tétano y Pertusis (DTP o DTaP)
Difteria y Tétano (DT o Td Pediátrica)
Polio Inactivo (IPV)
Polio Oral (OPV)
Haemófilo influenza tipo b (Hib)
Hepatitis B (HB)
Varicela (Chickenpox)
Combinado Sarampión, Paperas y Rubéola (MMR)
Sarampión (Rubéola)
Rubéola (sarampión de 3-días)
Paperas
Comentarios:
¨PCV7 P̈PV23 ¨PCV7 P̈PV23 ¨PCV7 P̈PV23 ¨PCV7 P̈PV23 ¨PCV7 P̈PV23 ¨PCV7 P̈PV23 Neumocócico (no se requiere para ingresar a la
escuela Marque tipo específico (PCV7, PPV23) Fecha Otro (Especifique: Hepatitis A, meningococcal),
Proveedor de Cuidado de Salud (MD, APN, PA, profesional de salud escolar, oficial de salud) que verifica el historial de vacunas arriba tiene que firmar a continuación. Firma Título Fecha
Firma Título Fecha (Si agrega fechas en la sección del historial de vacunas, escriba sus iniciales al lado de la fecha y firme aquí.) Firma Título Fecha (Si agrega fechas en la sección del historial de vacunas, escriba sus iniciales al lado de la fecha y firme aquí.)
COMPROBANTE ALTERNATIVO DE INMUNIDAD 1. El diagnóstico clínico se acepta si es verificado por un médico * (Todos los casos de sarampión diagnosticados en o después del 1ero de julio de 2002, se deben comprobar por medio de evidencia de laboratorio.) *SARAMPIÓN (Rubéola) MES DÍA AÑO PAPERAS MES DÍA AÑO VARICELA MES DÍA AÑO Firma del Médico 2. El historial de la enfermedad de varicela (chickenpox) se acepta si se comprueba por un proveedor de cuidado de salud, profesional de salud escolar u oficial de salud.
La persona que firma a continuación verifica que la descripción del padre / tutor del historial de enfermedad de la varicela indica una infección pasada y acepta tal historial como documentación de la enfermedad. Fecha de la Enfermedad: Firma Titulo Fecha
3. Confirmación del laboratorio (marque uno ) ̈ Sarampión ̈ Paperas ¨ Rubéola ¨ Hepatitis B ̈ Varicela
Resultados de Laboratorio Fecha MES DÍA AÑO (Adjunte copia del reporte de laboratorio, si está disponible.)
DATOS SOBRE LA EVALUACIÓN DE VISIÓN Y AUDICIÓN
Pre -escolar- anualmente comenzando a la edad de 3, Edad escolar – en el grado requerido durante el año escolar. Fecha Edad/Año D I D I D I D I D I D I D I D I D I D I
Visión
Audición
Código: P = Pasó F = Falló U = No se pudo examinar R = Referido G/C=Lentes/ Lentes de Contacto
Imprimió con la Autoridad del Estado de Illinois
(Complete Ambos Lados) IL444-4737S (R-01-05)
Nombre del Estudiante Fecha de Nacimiento
Sexo Escuela Grado / Núm. De Ident.
Apellido Nombre Inicial Mes / Día / Año HISTORIAL DE SALUD PARA SER COMPLETADO Y FIRMADO POR EL PADRE / TUTOR Y VERIFICADO POR EL PROVEEDOR DE CUIDADO DE SALUD
ALERGIAS (Alimentos, drogas, insectos, otro) MEDICINAS (Anote todas las recetadas o tomadas con regularidad.)
¿Diagnosis de Asma? ¿Niño(a) despierta tosiendo en la noche?
Sí No Sí No
Indique Severidad ¿Pérdida de las Funciones de uno de los pares de Órganos? (Ojos /Oídos / Riñones / Testículos)
Sí No
¿Defectos de Nacimiento? Sí No
¿Retrasos del Desarrollo? Sí No
¿Hospitalizaciones? ¿Cuándo? ¿Para Qué? Sí No
¿Problemas De La Sangre? Hemofilia, Glóbulos Falciformes, Otro Explique
Sí No ¿Cirugía? (Anótelas Todas) ¿Cuándo? ¿Para Qué? Sí No
¿Diabetes? Sí No ¿Heridas Graves o Enfermedad? Sí No
¿Herida de la Cabeza / golpe / desmayo? Sí No ¿Prueba positiva de la piel para el TB (Pasado o Presente)?
Sí * No
¿Convulsiones? ¿Cómo Se Manifiestan? Sí No ¿Enfermedad de TB (Pasado o Presente)? Sí * No
*Si contestó sí, referencia al departamento de salud local
¿Problemas Cardiacos / Falta de Respiración? Sí No ¿Uso de Tabaco (Tipo, Frecuencia)? Sí No
¿Soplo Cardiaco / Presión Arterial Alta? Sí No ¿Uso de Alcohol / Drogas? Sí No
¿Mareos O Dolor De Pecho Al Hacer Ejercicio? Sí No
¿Historial Familiar de Muerte Repentina antes de los 50 años? (¿Causa?) Sí No
Dental 9 Ganchos 9 Puente 9 Placas Otro ¿Problemas con los Ojos / Visión? Lentes 9 Lentes de Contacto 9 Último Examen ________ ¿Otras Preocupaciones? (bizco, párpados caídos, entrrecerrar los ojos, dificultad cuando lee)
¿Otras Preocupaciones? ¿Problemas de Audición?
Sí No
¿Problemas de los huesos / Articulaciones / Heridas / Escoliosis?
La información en este formulario se puede compartir con el personal apropiado para propósitos de salud y educación. Firma del Padre / Tutor Fecha
LA SECCIÓN TOTAL QUE SIGUE DEBE SER COMPLETADA POR MD/DO/APN/PA (* INDICA EXAMINACIÓN ORDENADA POR INSTITUCIONES DE CUIDADO DE NIÑOS CON LICENCIA DEL ESTADO) Yes No
REQUSITOS DE EXAMEN FÍSICO ALTURA PESO BMI B/P
EVALUACIÓN DE DIABETES BMI>85% edad / sexo Sí¨ No¨ Y uno de los dos siguientes: Historial Familiar Sí ̈ No ̈ Minoria étnica Sí¨ No ̈ Muestras de Resistencia a la Insulina (hipertensión, dislipidemia, síndrome de ovario policístico, acantosis nigricans) Sí¨ No ̈ Está en Riesgo Sí ̈ No ¨
CUESTIONARIO DEL PLOMO* se requiere para niños de 6 meses a 6 años registrados en una escuela con licencia o escuela pública, centro de cuidado de niños, preescolar, guardería infantil y / o kindergarten. ¿Se Indicó Examen de Sangre? Sí ¨ No ¨ Fecha del Examen de Sangre Resultado de Examen de Sangre (Si el niño(a) reside en Chicago, se requiere examen de la sangre.)
Examen de la piel para el TB Se recomienda sólo para niños en grupos de alto riesgo, incluye a niños que tienen sistema inmune supreso debido a infección del VIH (HIV) u otras condiciones, inmigrantes recién llegados de países de alta prevalencia, o aquellos adult os expuestos en categorías de alto riesgo. Vea las guías del CDC. Fecha que se leyó / / Resultado mm PRUEBAS DE LAB. *INDICA EXÁMENES ORDENADOS POR LAS INSTITUCIONES DE CUIDADO DE NIÑOS DEL ESTADO
Fecha Resultados Fecha Resultados
Hemoglobina * o Hematocrito* Glóbulos Falciformes (Sickle Cell) * (como se requiera)
Análisis de Orina Otro SISTEMA DE REVISIÓN Normal Comentarios / Seguimiento / Necesidades Normal Comentarios / Seguimiento / Necesidades
Piel Endocrino
Oídos Gastrointestinal
Génito-Urinario LMP Ojos Normal Sí¨ No¨ Evaluación objectiva Sí¨ No¨ Resultado______________ Ambliopía Sí¨ No¨ Referencia al Oftalmólogo/Optometrista Sí¨ No¨ Necrológico
Naríz Músculo esqueleto
Garganta Examinación de espina dorsal
Boca / Dental Estado de Nutrición
Cardiovascular/HTN
Respiración Salud Mental
NECESIDADES/MODIFICACIONES requeridas en el ámbito escolar
DIETA Necesidades / Restricciones
INSTRUCCIONES ESPECIALES / DISPOSITIVOS ejem. lentes de protección, ojo de vidrio, protector de pecho para la arritmia, marcapasos, aparato de prótesis, puentes dentales, dentaduras, sostén / copa para deportes
SALUD MENTAL / OTRO: ¿Piensa usted que hay algo más que la escuela debe saber sobre el estudiante? Si a usted le gustaría hablar de la salud de este estudiante con la escuela o personal de salud escolar, marque el título: ̈Enfermera ̈ Maestro ̈ Consejero ̈ Principal
ACCIÓN DE EMERGENCIA se necesita mientras está en la escuela debido a la condición de salud del niño(a) (ejem., convulsiones, asma, picadura de insectos, alergias de alimentos, alergia al cacahuate (maní), problemas de sangrado, diabetes, problemas del corazón)? Sí ¨ No ¨ Si contestó sí, por favor descríbalo.
Basado en el examen de este día, yo apruebo que este niño(a) participe en: (Si la respuesta es No o es Modificada, po r favor adjunte explicación) EDUCACIÓN FÍSICA Sí ? No ? Modificada ? DEPORTES ENTRE ESCUELAS (por un año) Sí ̈ No ̈ Limitado ̈
Médico / Enfermera de Práctica Avanzada / Asistente de Médico que hace el examen Nombre (letra de molde) Firma Fecha
Dirección Teléfono
(Complete ambos lados)
FORMULARIO COMPROBANTE DEL EXAMEN DENTAL ESCOLAR
Para ser completado por el padre/madre (por favor impresión):
Estado de IllinoisDepartamento de Salud Pública
To be completed by dentist: (Para ser completado por el dentista:)
Oral Health Status (check all that apply)
� Yes � No Dental Sealants Present
� Yes � No Caries Experience / Restoration History — A filling (temporary/permanent) OR a tooth that is missing because it wasextracted as a result of caries OR missing permanent 1st molars.
� Yes � No Untreated Caries — At least 1/2 mm of tooth structure loss at the enamel surface. Brown to dark-brown coloration of thewalls of the lesion. These criteria apply to pit and fissure cavitated lesions as well as those on smooth tooth surfaces. If retainedroot, assume that the whole tooth was destroyed by caries. Broken or chipped teeth, plus teeth with temporary fillings, are consid-ered sound unless a cavitated lesion is also present.
� Yes � No Soft Tissue Pathology
� Yes � No Malocclusion
Treatment Needs (check all that apply)
� Urgent Treatment — abscess, nerve exposure, advanced disease state, signs or symptoms that include pain, infection, or swelling
� Restorative Care — amalgams, composites, crowns, etc.
� Preventive Care — sealants, fluoride treatment, prophylaxis
� Other — periodontal, orthodontic
Please note____________________________________________________________________________________
Signature of Dentist _________________________________________ Date of Exam ____________________
Address ___________________________________________________ Telephone _______________________Street City ZIP Code
Departamento de Salud Pública de Illinois, División de la Salud Oral217-785-4899 • TTY (sólo para personas con impedimento auditivo) 800-547-0466 • www.idph.state.il.us
Impreso con Autoridad del Estado de Illinois
Nombre del Estudiante: Apellido Nombre Inicial Fecha de Nacimiento:/ /
Dirección: Calle Ciudad Código Postal Número de Teléfono:
Nombre de la Escuela: Grado: Sexo: � Masculino� Femenino
Nombre del padre/madre o encargado: Dirección del padre/madre o encargado:
(Mes/Día/Año)
IOCI 0600-10
State of IllinoisEye Examination Report
Illinois law requires that proof of an eye examination by an optometrist or physician (such as an ophthalmologist) who provides eyeexaminations be submitted to the school no later than October 15 of the year the child is first enrolled or as required by the school forother children. The examination must be completed within one year prior to the first day of the school year the child enters the Illinoisschool system for the first time. The parent of any child who is unable to obtain an examination must submit a waiver form to the school.
Student Name ________________________________________________________________________________________________(Last) (First) (Middle Initial)
Birth Date ____________________ Gender ______ Grade _____(Month/Day/Year)
Parent or Guardian ____________________________________________________________________________________________(Last) (First)
Phone ______________________________(Area Code)
Address _____________________________________________________________________________________________________(Number) (Street) (City) (ZIP Code)
County ____________________________________________
To Be Completed By Examining Doctor
Case HistoryDate of exam ________________
Ocular history: � Normal or Positive for ___________________________________________________________________
Medical history: � Normal or Positive for ___________________________________________________________________
Drug allergies: � NKDA or Allergic to ____________________________________________________________________
Other information _____________________________________________________________________________________________
ExaminationDistance NearRight Left Both Both
Uncorrected visual acuity 20/ 20/ 20/ 20/Best corrected visual acuity 20/ 20/ 20/ 20/
Was refraction performed with dilation? �Yes � No
Normal Abnormal Not Able to Assess CommentsExternal exam (lids, lashes, cornea, etc.) � � � __________Internal exam (vitreous, lens, fundus, etc.) � � � __________Pupillary reflex (pupils) � � � __________Binocular function (stereopsis) � � � __________Accommodation and vergence � � � __________Color vision � � � __________Glaucoma evaluation � � � __________Oculomotor assessment � � � __________Other _________________________ � � � __________NOTE: "Not Able to Assess" refers to the inability of the child to complete the test, not the inability of the doctor to provide the test.
Diagnosis� Normal � Myopia � Hyperopia �Astigmatism � Strabismus �Amblyopia
Other _______________________________________________________________________________________________________
Continued on backPage 1
State of IllinoisEye Examination Report
Recommendations1. Corrective lenses: � No �Yes, glasses or contacts should be worn for:
� Constant wear � Near vision � Far vision� May be removed for physical education
2. Preferential seating recommended: � No �Yes
Comments ________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
3. Recommend re-examination: � 3 months � 6 months � 12 months
� Other ____________________________________
4. _________________________________________________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________________________________________________
Print name____________________________________________ License Number_____________________________________Optometrist or physician (such as an ophthalmologist)
who provided the eye examination � MD � OD � DO
Address ____________________________________________
____________________________________________
Phone ____________________________________________
Signature ____________________________________________ Date ___________________
(Source: Amended at 32 Ill. Reg. _________, effective ___________)
Consent of Parent or GuardianI agree to release the above information on my childor ward to appropriate school or health authorities.
(Parent or Guardian’s Signature)
(Date)
Page 2Printed by Authority of the State of Illinois
6/09IOCI1271-09
AUTORIZACIÓN PARA LA ADMINISTRACIÓN DE
MEDICAMENTOS POR EL PERSONAL DE LA ESCUELA Debe ser completado por un padre/encargado del niño. Un nuevo formulario debe ser completado cada año escolar. Se debe mantener en
la enfermería o, en caso de que no haya una, en la oficina del director o directora de la escuela.
NOMBRE DEL ESTUDIANTE _____________________________________ FECHA DE NAC. _____________________________
PADRE/ENCARGADO ____________________________________ NÚM. DE TELÉFONO ________________________________
DIRECCIÓN _____________________________________________ GRADO/ESCUELA __________________________________
NOMBRE Y TELÉFONO DE CONTACTO DE EMERGENCIA: ____________________________________________________
I. PARA SER COMPLETADO POR EL MÉDICO Debe ser completado por el médico del estudiante, un asistente médico, o una enfermera practicante avanzada:
Medicamento ________________________________ Modo de administración _________________________ Dosis________________
Tiempo/Frecuencia/Circunstancias en que se debe administrar ________________ ______________________________________
Diagnóstico del estudiante _________________________________________________________________________________________
Posible efecto(s) secundario(s) _____________________________________________________________________________________
Acción que se debe tomar si el estudiante tiene efectos secundarios y/o una reacción adversa al medicamento:
______________________________________________________________________________________________________________
Efectos deseados de la medicina ___________________________________________________________________________________
Fecha de la receta ______________________________________ Fecha de expiración _________________________________
Otros medicamentos: _____________________________________________________________________________________
¿Es absolutamente necesario administrar este medicamento en la escuela? Sí _____ No______
*El médico debe autorizar cualquier cambio de dosis por escrito.
__________________________________ _________________________________ ____________ ____________________
NOMBRE DEL MÉDICO (LETRA DE MOLDE) FIRMA FECHA TELÉFONO
II. PARA SER COMPLETADO POR UN PADRE O ENCARGADO DEL ESTUDIANTE Al firmar, yo, ______________________, padre/encargado de _________________, confirmo que he revisado y entiendo la Política del Distrito Escolar
de IP 204 relacionada con la administración de medicamentos en la escuela. Entiendo que yo soy primordialmente responsable por administrar
medicamentos a mi niño. Sin embargo, en caso de una emergencia médica, o por el bienestar y la salud de mi niño, por este medio autorizo al DEIP 204 y a sus empleados y agentes, administrar o intentar administrar en mi lugar y de mi parte medicamentos recetados legalmente en la manera descrita
anteriormente según la ley del Estado. Entiendo que quizás sea necesario que otra persona que no es la enfermera de la escuela deba administrar
el medicamento de mi niño y específicamente autorizo dicha práctica. Notificaré a la escuela por escrito si se descontinúa el medicamento y obtendré
una orden por escrito si la dosis o el tratamiento del medicamento cambia. Entiendo que esta autorización de medicación solo es efectiva para el actual
año escolar y que necesitar ser renovada cada año escolar.
También entiendo y acepto desistir cualquier reclamo que pueda tener contra el DEIP 204, sus empleados y agentes relacionado con la
administración o intento de administración de dicho medicamento. Además, acepto exonerar e indemnizar al DEIP 204, sus empleados y
agentes, juntos o separados, de y en contra de cualquier y todas las reclamaciones, daños, causas de acción o daños ocurridos, incluyendo gastos
y honorarios razonables de abogados incurridos en defensa de dichas acciones, excepto en reclamos basados en conducta intencional y maliciosa
relacionada con o resultado de la administración o intento de administración de dicho medicamento, independientemente de mi autorización,
como padre/encargado, o de la autorización del médico, asistente médico o enfermero registrado avanzado.
Finalmente, entiendo y acepto que es mi responsabilidad, según la política del DEIP 204, entregar, personalmente o por medio de otro adulto
autorizado, el medicamento legalmente recetado a la escuela y recoger cualquier medicamento sobrante al final del año escolar.
Firma de padre/encargado _____________________________________________ Fecha _________________________________
AUTORIZACIÓN PARA LA ADMINISTRACIÓN PERSONAL DE
MEDICAMENTOS EN LA ESCUELA
Para ser completado por el(los) padre(s)/encargado(s) del niño. Un nuevo formulario debe ser completado cada año escolar. Se debe
mantener en la enfermería o, en caso de que no haya una, en la oficina del director o directora de la escuela.
NOMBRE DEL ESTUDIANTE _____________________________________ FECHA DE NAC. _____________________________
PADRE/ENCARGADO ____________________________________ NÚM. DE TELÉFONO ________________________________
DIRECCIÓN _____________________________________________ GRADO/ESCUELA __________________________________
I. PARA SER COMPLETADO POR EL MÉDICO Debe ser completado por el médico del estudiante, un asistente médico, o una enfermera practicante avanzada:
(Nota: para inhaladores de asma solamente, use la sección de “Inhaladores de asma” que aparece abajo):
Medicamento ________________________________ Modo de administración _________________________ Dosis________________
Tiempo/Frecuencia/Circunstancias en que se debe administrar ________________ ______________________________________
Diagnóstico del estudiante _________________________________________________________________________________________
Posible efecto(s) secundario(s) _____________________________________________________________________________________
Efectos deseados de la medicina ___________________________________________________________________________________
Fecha de la receta ______________________________________ Fecha de expiración _________________________________
_______________________________________________ ________________________________________ _______________
NOMBRE DEL MÉDICO (LETRA DE MOLDE) FIRMA FECHA
_____________________________________________ ____________________________________ ___________________________
DIRECCIÓN TEL. DE OFICINA TEL. DE
EMERGENCIA
Autoadministración de epinefrina: _____Sí _____No. El estudiante identificado anteriormente sufre de una alergia que pone en
riesgo su vida y puede necesitar la administración inmediata de epinefrina seguido de atención médica de emergencia. Yo certifico que el
estudiante ha sido instruido en la administración del medicamento identificado arriba y es capaz de administrar la medicina por su cuenta.
Yo certifico que el estudiante entiende cuándo debe emplear el medicamento y la necesidad de notificar a un miembro del personal y a la
oficina de salud inmediatamente después de administrarse la epinefrina con el autoinyector.
Autoadministración de medicamento para la diabetes: _____Sí _____No. El estudiante identificado anteriormente ha sido
diagnosticado con diabetes. Yo he determinado que es médicamente necesario que este niño monitoree y trate su condición diabética
durante el día escolar o en actividades relacionadas con la escuela. Yo certifico que el estudiante ha sido instruido en la administración del
medicamento identificado arriba y en el uso de su equipo y suministro diabético. Yo certifico que el estudiante entiende la cuándo debe
emplear el medicamento y la necesidad de informal al personal escolar si detecta efectos secundarios raros. Certifico que el estudiante es
capaz de hacer lo siguiente por su cuenta:
Verificar el nivel de glucosa en la sangre
Administrar insulina
Tratar hipoglucemia e hiperglucemia y atender al cuido y manejo de su diabetes
Tener consigo en todo momento los materiales y el equipo necesarios para monitorear y tratar la diabetes (por ejemplo,
glucómetros, lancetas, tira reactiva, insulina, jeringuillas, inyector de insulina y agujas, bomba de insulina, equipo de infusión,
gaza con alcohol, equipo de administración, tabletas de glucosa).
II. MEDICAMENTO PARA EL ASMA
Para que el estudiante pueda poseer y administrarse medicamento para el asma, se requiere una declaración escrita por el médico del
estudiante, un asistente del médico, o enfermero practicante avanzado. El/Los padre(s)/encargado(s) deben anexar la receta aquí, la cual
debe incluir el nombre del medicamento, la dosis recetada y la hora/circunstancias en que se debe administrar el medicamento.
[Adjunte receta aquí]
III. POSEER MEDICAMENTO PARA EL ASMA O INYECTOR DE EPINEFRINA
Solo para padres/encargados que autorizan al estudiante a llevar medicamento para el asma o un inyector de epinefrina:
Al firmar, yo, ______________________, padre/encargado de _____________________, autorizo al DEIP 204 y sus empleados y agentes
permitir a mi niño a poseer y autoadministrarse su medicamento para el asma y/o usar el inyector de epinefrina: (1) en la escuela, (2) en una
actividad de la escuela, (3) mientras esté bajo la supervisión de personal de la escuela, o (4) antes o después de actividades escolares
normales. Por este medio acepto que los empleados, oficiales y agentes del DEIP 204 no incurrirán responsabilidad, excepto en caso de
conducta intencional o maliciosa, como resultado de cualquier daño producido por la autoadministración de medicamentos o el uso de un
inyector de epinefrina por parte de mi niño independientemente de mi autorización, como padre/encargado, o de la autorización del médico,
asistente médico o enfermero registrado avanzado. Por este medio exonero e indemnizo al DEIP 204, sus oficiales, empleados y agentes,
juntos o separados, de y en contra de cualquier y todas las reclamaciones, daños, causas de acción o daños ocurridos, incluyendo gastos y
honorarios razonables de abogados incurridos en defensa de dichas acciones, excepto en reclamos basados en conducta intencional y
maliciosa relacionada con o como resultado de la autoadministración de medicamentos o el uso del inyector de epinefrina de mi niño,
independientemente de mi autorización, como padre/encargado, o de la autorización del médico, asistente médico, o enfermero registrado
avanzado. (105 ILCS 5/22-30).
________________ ______ ____________________________________ ___________________
Padre/encargado (letra de molde) Firma Fecha
IV. PARA SER COMPLETADO POR UN PADRE O ENCARGADO DEL ESTUDIANTE
Para todos los padres/encargados:
Al firmar, yo, ______________________, padre/encargado de _____________________, confirmo que he revisado y entiendo la Política
del Distrito Escolar IP 204 relacionada con la autoadministración de medicamentos en la escuela. Entiendo que soy primordialmente
responsable por administrar medicamentos a mi niño. Sin embargo, en caso de una emergencia médica o por el bienestar y la salud de mi
niño, por este medio autorizo a mi niño a administrarse en mi lugar medicamentos recetados legalmente en la manera descrita
anteriormente según la ley del Estado, bajo la supervisión de los empleados y agentes del DEIP 204. Notificaré a la escuela por escrito si
se descontinúa el medicamento y obtendré una orden por escrito si la dosis o el tratamiento del medicamento cambia. Entiendo que esta
autorización de medicación solo es efectiva para el actual año escolar y que necesitar ser renovada cada año escolar.
Entiendo que quizás sea necesario que otra persona que no es la enfermera de la escuela tenga que administrar el medicamento a
mi niño y específicamente autorizo dicha práctica. También entiendo y acepto que cuando el medicamento es autoadministrado
desistiré cualquier reclamo contra el DEIP 204, sus empleados y agentes, relacionado con la autoadministración de dicho
medicamento. Además, acepto exonerar e indemnizar al DEIP 204, sus empleados y agentes, juntos o separados, de cualquier
y todas las reclamaciones, daños, causas de acción o daños ocurridos, incluyendo gastos y honorarios razonables de abogados
incurridos en defensa de dichas acciones, excepto en reclamos basados en conducta intencional y maliciosa relacionada con o
como resultado de la administración o autoadministración de dicho medicamento, independientemente de mi autorización, como
padre/encargado, o de la autorización del médico, asistente médico o enfermero practicante registrado.
Firma de padre/encargado ____________________________________________________ Fecha ____________________________
INFORMACIÓN RELACIONADA CON LA ADMINISTRACIÓN Y
AUTOADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS EN LA ESCUELA
A. POLÍTICA DEL DISTRITO DE INDIAN PRAIRIE 204
Administración de medicamentos a estudiantes
Los estudiantes no deben tomar medicamentos durante el día escolar o durante actividades relacionadas con la escuela a menos que sea
necesario por la salud y el bienestar del estudiante. Cuando el proveedor licenciado de cuido médico y un padre/encargado crean que es
necesario que el estudiante tome medicamentos durante el día escolar o en actividades relacionas con la escuela, el padre/encargado debe
solicitar que la escuela dispense el medicamento al niño y siga los procedimientos del Distrito de cómo dispensar medicamentos.
Ningún empleado del Distrito Escolar debe administrar ningún medicamento recetado o no recetado a ningún estudiante a menos que un
formulario de “Autorización de Administración de Medicamentos en la Escuela” haya sido entregado por un padre/encargado del
estudiante. Ningún estudiante podrá consumir o poseer ningún medicamento recetado o no recetado en los terrenos de la escuela o en una
función relacionada con la escuela salvo en los casos indicados en esta política y en los procedimientos para implementarla.
Nada en esta política prohíbe a cualquier empleado escolar de proporcionar asistencia de emergencia a estudiantes, incluyendo la
administración de medicamento.
B. RESPONSABILIDAD DE LOS PADRES DE SOLICITAR LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS
1. Un padre o encargado debe presentar el formulario completado de “Autorización de Administración de Medicamentos en la Escuela”
cada año para la administración de medicinas recetadas o no recetadas (por ejemplo, Tylenol, Advil, jarabe para la tos, tabletas para la tos,
remedios de gripe, etc.). Esto requiere una declaración escrita por parte de un proveedor de cuido médico licenciado y la autorización de
un padre/encargado.
2. Un padre/encargado del estudiante debe obtener instrucciones por escrito de la administración de medicamentos al comienzo del año
escolar y siempre que haya un cambio en el medicamento o en la salud del niño, o cuando una enfermera del DEIP 204 lo solicite. La
escuela debe recibir por escrito una orden actualizada del médico antes de administrar una nueva dosis.
3. Los medicamentos se deben encontrar en su envase original con la etiqueta de la farmacia que indica el nombre del estudiante, el
nombre del medicamento, la dosis y la hora/las veces en que se debe administrar.
4. Un padre, encargado o adulto designado debe traer los medicamentos a la escuela. El estudiante nunca debe traerlos. La excepción a
esta norma se aplica cuando el estudiante ha sido autorizado a autoadministrarse el medicamento.
5. La dosis inicial de cualquier medicamento se debe administrar en el hogar.
6. Medicamentos y artículos especiales necesarios para administrar medicamentos o tratamientos (como jeringuillas, bolsas y material de
evaluación) deber ser proporcionados por un padre o encargado y serán almacenados en un área apropiada designada por la enfermera del
DEIP 204 o por el director del edificio.
7. A menos que se le haya dado permiso al niño para automedicarse, un padre/encargado debe entregar una solicitud por escrito a la
enfermería de la escuela o la oficina principal por lo menos cinco (5) días antes del evento para que el estudiante pueda recibir su
medicamento durante una excursión o actividad extracurricular. La administración de medicamentos durante excursiones o actividades
extracurriculares está sujeta a la discreción del DEIP 204, tal y como se explica en el PEI del estudiante o en la Sección 504 del plan.
INFORMACIÓN RELACIONADA CON LA
POSESIÓN Y LA AUTOADMINISTRACIÓN DE
MEDICAMENTOS EN LA ESCUELA
Posesión y autoadministración de medicamentos
Un estudiante puede llevar o autoadministrar un autoinyector de epinefrina, medicamentos recetados para el asma, y/o medicamentos para
la diabetes para uso inmediato a la discreción del estudiante siempre y cuando un padre/encargado haya entregado el formulario de
“Autorización de Administración de Medicamentos en la Escuela” debidamente completado y firmado.
El Distrito Escolar no se hace responsable, excepto en casos de negligencia intencional o maliciosa, de que el estudiante resulte lesionado
o lastimado por la autoadministración de un autoinyector de epinefrina, un medicamento recetado para el asma, y/o un medicamento
recetado para la diabetes o por el almacenamiento de dicho medicamento por el personal de la escuela. Los padres/encargados del
estudiante deben indemnizar y liberar de responsabilidad al Distrito Escolar, sus agentes y empleados, contra cualquier demanda excepto
en casos de conducta intencional o maliciosa, como resultado de la autoadministración de un autoinyector de epinefrina, un medicamento
recetado para el asma, y/o un medicamento recetado para la diabetes o por el almacenamiento de dicho medicamento por el personal de la
escuela
C. NORMAS PARA LA POSESIÓN Y AUTOADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS
1. La documentación apropiada (formulario de Autorización de Administración de Medicamentos en la Escuela) debe ser completada
antes de que se le permita al estudiante poseer y autoadministrarse medicamentos. A los estudiantes no se les permite mantener
medicamentos en su posesión o en sus armarios a menos que haya sido autorizado para tener dicho medicamento.
2. El estudiante que posee y/o se autoadministra medicamentos debe demostrar ser responsable consistentemente en:
A. Entender cuando es médicamente apropiado administrar el medicamento.
B. Saber cuándo administrar el medicamento y conocer la frecuencia de la administración.
C. Estar familiarizado con los efectos esperados y posibles efectos secundarios del medicamento.
D. Entender que no debe compartir el medicamento con nadie.
E. Saber pedir ayuda a la maestra, enfermera o personal de la escuela si los síntomas continúan o si está experimentando efectos
secundarios después de administrarse el medicamento.
F. El estudiante solo debe tener consigo la dosis de un solo día del medicamento.
3. El nombre del estudiante debe aparecer identificado en el medicamento.
4. La escuela no llevará un registro de la autoadministración del medicamento a menos que se determine que es necesario por el PEI del
estudiante o por el equipo de la Sección 504.
5. Los estudiantes podrán autoadministrar un medicamento durante el curso del día escolar, en una actividad auspiciada por la escuela y
antes o después de actividades escolares.
6. La autoadministración de inhaladores de asma no requieren la orden de un médico si un padre/encargado provee la etiqueta de la
receta del estudiante del envase farmacéutico, el cual debe incluir el nombre del medicamento, la dosis recetada, la hora o la
circunstancia en la que se debe administrar el medicamento y si completa el formulario de Autorización de Administración de
Medicamentos en la Escuela.
7. Si un estudiante se autoadministra epinefrina, el estudiante debe notificar inmediatamente a un maestro/enfermero/miembro del
personal de la escuela. El servicio de emergencia (911) será contactado cuando se administre epinefrina.
8. El privilegio de poseer y autoadministrar medicamentos será revocado por razones de seguridad si el estudiante no demuestra ser
adecuadamente responsable.
9. El DEIP 204 se compromete a apoyar a estudiantes capaces y a ayudarlos a ser independientes en su habilidad de autoadministrarse
medicamentos o tratar condiciones médicas, siempre y cuando las autorizaciones médicas y parentales apropiadas sean proporcionadas.