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Servicio Autnomo de Contralora Sanitaria
Direccin de Drogas, Medicamentos y Cosmticos
Departamento de Inspeccin
REQUISITOS PARA LA SOLICITUD DE COPIAS CERTIFICADAS
FORMCHECKBOX Rellenar el Formulario de Solicitud de Copias Certificadas, (Formato DDMC-I- Registro), incluyendo todos los datos solicitados y sin dejar casillas en blanco, cuando aplique. FORMCHECKBOX Copia de la Notificacin Cambio de Regencia, sellada por la Oficina Regional
FORMCHECKBOX Fotocopia del Permiso de Registro del cual esta solicitando Copia Certificada, si procede
FORMCHECKBOX Comprobante de Pago de Impuesto, (Forma 16) emitida por el SENIAT (1 U.T), segn tipo de Solicitud.
FORMCHECKBOX EL SOLICITANTE DEBE PRESENTAR ESTOS REQUISITOS ANTE EL DEPARTAMENTO DE INSPECCION DE LA DIRECCION DE DROGAS, MEDICAMENTOS Y COSMTICOS, NIVEL CENTRAL
(Formato DDMC-I- Requisitos )
Farmacutico (a) Regente Funcionario (a) del Departamento de Inspeccin
Servicio Autnomo de Contralora Sanitaria
Direccin de Drogas, Medicamentos y Cosmticos
Departamento de Inspeccin
SOLICITUD DE COPIAS CERTIFICADAS Y CONSTANCIAS
LEER EL INSTRUCTIVO ANTES DE LLENAR EL FORMULARIOFECHA DE SOLICITUD04. N DE SOLICITUD
01. DIA
02. MES
03. AO
05. TIPO DE SOLICITUD
COPIA CERTIFICADA
CONSTANCIA06. TIPO DE ESTABLECIMIENTO
FARMACIA CASAS DE REPRESENTACIN
IMPORTADORA/DISTRIBUIDORA REA ESPECFICA(S.P.F.)
SERVICIO POR DOSIS UNITARIAS SERVICIO INTERNO DE MEDICAMENTO
DROGUERA EXPENDIO DE MEDICINAS 07. TIPO DE OFICIO
REGISTRO SANITARIO
TRASLADO
CERTIFICADO DE B.P.M.
COMBIO DE RAZN SOCIAL CAMBIO DE REGENCIA
CAPACIDAD
A.- DATOS DE IDENTIFICACIN DEL ESTABLECIMIENTO
08. NMERO DE REGISTRO SANITARIO 0 09. NOMBRE O RAZN SOCIAL
-
10. OBJETO SOCIAL
11. N DE RIF12. N DE NITREGISTRO SANITARIO EN EL MINISTERIO DE SALUD
13. N DE OFICIO14. DIA
15. MES16. AO
B.- DATOS DEL FARMACUTICO(A)/AUXILIAR DE FARMACIA SOLICITANTE AUTORIZADO(A) ANTE EL MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD
17. APELLIDOS18. NOMBRES
19. N DE CDULA DE IDENTIDAD
V E -
20. N DE MATRCULA DEL MPPS 21. PROFESIN
22. N DE TELFONO
23. N DE TELFONO MVIL
24. DIRECCIN DE CORREO ELECTRNICO
C.- OBSERVACIONES DEL FARMACUTICO(A)/AUXILIAR DE FARMACIA SOLICITANTE
DECLARACIN JURADA
Yo, _______________________________________________ portador de la Cdula de identidad N _____________, actuando en mi carcter de Solicitante, ante el Ministerio de Salud, declaro bajo juramento corresponsablemente con la Empresa que:
1. El contenido total de la informacin es absolutamente cierto y veraz.
2. La Empresa a la que represento prestar todas las facilidades que solicite El Servicio Autnomo de Contralora Sanitaria para poder realizar los controles posteriores.
__________________________________________________________________________
FIRMA DEL FARMACUTICO(A)/AUXILIAR DE FARMACIA SOLICITANTED.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR)
25. FUNCIONARIO(A) RESPONSABLE:
26. OBSERVACIONES DEL FUNCIONARIO(A)
Formato: DDMC-I-REG Servicio Autnomo de Contralora Sanitaria
Direccin de Drogas, Medicamentos y Cosmticos
Departamento de Inspeccin
INSTRUCTIVO DE SOLICITUD DE MODIFICACIN AL REGISTRO
SANITARIO DE ESTABLECIMIENTOS FARMACUTICOS Y COSMTICOS
INDIQUE EN EL FORMULARIO (FORMATO DDMC..) LA INFORMACIN SIGUIENTE:
FECHA DE SOLICITUD01DA.- CORRESPONDE AL DA EN QUE SE REALIZA LA SOLICITUD.
02 MES.- CORRESPONDE AL MES EN QUE SE REALIZA LA SOLICITUD.
03AO.- CORRESPONDE AL AO EN QUE SE REALIZA LA SOLICITUD.
04NMERO DE SOLICITUD.- ES EL NMERO QUE EL SISTEMA ASIGNA DE FORMA CONSECUTIVA EN EL MOMENTO DEL PROCESAMIENTO DE LA MISMA.
05TIPO DE SOLICITUD.- EL SOLICITANTE DEBER TILDAR (SEALAR) LA CASILLA CORRESPONDIENTE AL TIPO DE SOLICITUD.
06TIPO DE ESTABLECIMIENTO.- EL SOLICITANTE DEBER TILDAR (SEALAR) LA CASILLA CORRESPONDIENTE AL TIPO DE ESTABLECIMIENTO.
07TIPO DE OFICIO.- EL SOLICITANTE DEBER TILDAR (SEALAR) LA CASILLA CORRESPONDIENTE AL TIPO DE OFICIO.
A.- DATOS DE IDENTIFICACIN DEL ESTABLECIMIENTO08NMERO DE REGISTRO SANITARIO.- CORRESPONDE AL NMERO DE REGISTRO SANITARIO BAJO EL CUAL QUED INSCRITA LA CARPETA DE SOLICITUD ANTE EL MINISTERIO DE SALUD.
09NOMBRE O RAZN SOCIAL.- SEGN REGISTRO MERCANTIL.
10OBJETO SOCIAL.- DE ACUERDO AL REGISTRO MERCANTIL, EL CUAL DEBE AJUSTARSE A LA NORMATIVA LEGAL VIGENTE.
11N DE RIF.- ES EL NMERO DE ACUERDO AL REGISTRO DE INFORMACIN FISCAL.
12N DE NIT.- ES EL NMERO DE ACUERDO A LA IDENTIFICACIN TRIBUTARIA.
REGISTRO SANITARIO EN EL MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD.13NMERO DE OFICIO.- EL SOLICITANTE DEBE INDICAR EL NMERO DE OFICIO DE AUTORIZACIN DEL REGISTRO SANITARIO DEL ESTABLECIMIENTO.
14DA.-CORRESPONDE AL DA DEL OFICIO DE AUTORIZACIN DEL REGISTRO SANITARIO DEL ESTABLECIMIENTO.
15MES.-CORRESPONDE AL MES DEL OFICIO DE AUTORIZACIN DEL REGISTRO SANITARIO DEL ESTABLECIMIENTO
16AO.-CORRESPONDE AL AO DEL OFICIO DE AUTORIZACIN DEL REGISTRO SANITARIO DEL ESTABLECIMIENTO.
B.-DATOS DEL FARMACUTICO(A)/AUXILIAR DE FARMACIA SOLICITANTE AUTORIZADO(A) ANTE EL MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD
17APELLIDOS COMPLETOS DEL FARMACUTICO(A)/AUXILIAR DE FARMACIA.
18NOMBRES COMPLETOS DEL FARMACUTICO(A)/AUXILIAR DE FARMACIA.
19N DE CDULA DE IDENTIDAD.- RESEAR SI ES VENEZOLANO(A) (V) O, EXTRANJERO(A) (E) Y A CONTINUACIN EL NMERO DE CDULA DE IDENTIDAD.
20No. DE MATRCULA DEL M.S.- CORRESPONDE AL NMERO BAJO EL CUAL QUED REGISTRADO EL TTULO DEL PROFESIONAL ANTE EL MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD. CUNDO SE TRATE DE UN AUXILIAR DE FARMACA CORRESPONDE AL NMERO BAJO EL CUAL QUED REGISTRADA LA CONSTANCIA COMO AUXILIAR DE FARMACIA ANTE EL M.S.
21PROFESIN.- EL SOLICITANTE DEBE INDICAR SU PROFESIN.
22N DE TELFONO DONDE LOCALIZARLO(A) (FAVOR INCLUIR EL CDIGO DE REA).
23N DE TELFONO MVIL DONDE LOCALIZARLO(A).
24DIRECCIN DE CORREO ELECTRNICO, DONDE SE LE PUEDA ENVIAR ALGUNA INFORMACIN DE SU INTERS.
C.-OBSERVACIONES DEL FARMACUTICO(A)/AUXILIAR DE FARMACIA SOLICITANTE
DEBE SER LLENADO EN CASO QUE EL FARMACUTICO(A)/AUXILIAR DE FARMACIA SOLICITANTE TENGA QUE HACER ALGUNAS OBSERVACIONES SIGNIFICATIVAS CON RELACIN AL TIPO DE SOLICITUD.
DECLARACIN JURADA, EL FARMACUTICO(A)/AUXILIAR DE FARMACIA SOLICITANTE DEBE RELLENAR LA DECLARACIN JURADA CON LOS DATOS SOLICITADOS.EL FARMACUTICO(A)/AUXILIAR DE FARMACIA SOLICITANTE DEBE FIRMAR LA SOLICITUD DE COPIA CERTIFICADA O CONSTANCIA.
D. PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE.- DEBE SER LLENADO SOLAMENTE POR EL FUNCIONARIO(A) AUTORIZADO(A) DEL DEPARTAMENTO DE INSPECCIN EN LA DIRECCIN DE DROGAS, MEDICAMENTOS Y COSMTICOS, NIVEL CENTRAL PARA EVALUAR LA SOLICITUD.
38FUNCIONARIO(A) RESPONSABLE:
39OBSERVACIONES DEL FUNCIONARIO(A).